методички инфекции / TRANS-2020-posobie_1

Эталон ответов к задаче №1.

1. Учитывая острое начало заболевания с развитием интоксикационного, менингеального синдромов, результатов люмбальной пункции можно думать о серозном менингите неясной этиологии, среднетяжёлого течения.

2. Пребывание в местности, эндемичной по заболеваниям, передающимся иксодовыми клещами обуславливает необходимость проведения дифференциального диагноза между КЭ, иксодовым клещевым боррелиозом, клещевым риккетсиозом. Также необходимо исключать лептоспироз, серозные менингиты энтеровирусной этиологии.

3.Для установления этиологии заболевания необходимо проведение иммунологических и серологических исследований в отношении вышеуказанных заболеваний, при возможности ПЦР, материалом для которых могут служить ликвор и сыворотка крови. На данный период заболевания наиболее информативна ПЦР.

4.Учитывая вероятность заражения КЭ, его тяжёлые последствия и срок заболевания больного, показано введение иммуноглобулина против клещевого энцефалита не дожидаясь лабораторного подтверждения, а также одновременное проведение эмпирической антибактериальной терапии (цефтриаксон).

Обязательным условием уменьшения риска развития осложнений является обеспечение строго постельного режима на весь период болезни до полного купирования признаков синдрома интоксикации.

Требуется динамическое наблюдение невропатолога.

Также необходимо назначить патогенетическую терапию (дезинтоксикация, дегидратация, десенсибилизация, оксигенотерапия).

Эталон ответов к задаче №2.

1.Следует выяснить в службе санэпиднадзора эпидситуацию по КЭ в Тверской области, прививочный анамнез пациента по КЭ.

2.Неблагоприятная ситуация в Тверской области по КЭ, одновременное заболевание 2-х участников турпохода с развитием у одного из них острой тяжёлой неврологической симптоматики дает основание заподозрить у обратившегося пациента развитие клещевого энцефалита, лихорадочной формы, среднетяжёлого течения.

3.Дифференциальный диагноз целесообразно проводить в отношении других природно-очаговых заболеваний, в первую очередь ГЛПС и лептоспироза. Грипп и другие ОРЗ менее вероятны, учитывая время года (май месяц). Особое внимание следует уделить иксодовому клещевому боррелиозу, распространённому во всех областях РФ (возможность микстинфекции).

4. Показана госпитализация в инфекционный стационар для динамического наблюдения (с участием невропатолога) и целенаправленного лабораторного обследования, прежде всего, для обнаружения антигенов возбудителей КЭ и клещевого боррелиоза или ПЦР для диагностики этих заболеваний. Требуется проведение патогенетической терапии (дезинтоксикация). Этиотропная терапия боррелиоза и введение иммуноглобулина против КЭ в данном случае могут быть отсрочены до получения положительных результатов иммунологического исследования. В случае прогрессирования заболевания и появления неврологической симптоматики показано введение иммуноглобулина против КЭ до получения лабораторного подтверждения диагноза.

Эталон ответов к задаче №3.

1.Необходимо выяснить: обнаружение пациентом на себе присосавшихся клещей в сроки до 1 месяца, предшествующие развитию данного заболевания, контакт с домашними животными в Вологодской области (удаление с них клещей пациентом), употребление не кипячёного козьего или коровьего молока. Дополнительно следует выяснить, вводился ли иммуноглобулин против КЭ, делались ли ранее прививки против клещевого энцефалита.

2.Предварительный диагноз: “Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжёлое течение. Левосторонний центральный гемипарез”. Подозрение на КЭ помимо клинической картины заболевания также поддерживается пребыванием пациента на эндемичной по КЭ территории в сроки инкубационного периода.

Предварительный направительный диагноз “Менингококковый менингит” не правомочен по результатам анализа ликвора (серозный менингит).

3.Дифференциальный диагноз требуется проводить в отношении первично-генерализованной формы иксодового клещевого боррелиоза.

4.Показано дальнейшее динамическое наблюдение (с консультациями невропатолога) и лечение с проведением этиотропной, патогенетической терапии. Требуется осуществить введение противоклещевого иммуноглобулина против КЭ сразу после забора крови и ликвора для проведения иммунологического исследования на наличие антигенов вируса КЭ (ИФА, ПЦР). При лабораторном подтверждении диагноза введение иммуноглобулина будет продолжено до купирования интоксикации и положительной динамики в неврологическом статусе.

Задание №5.

Для более углубленного усвоения темы решите задачи повышенной трудности (нетиповые), пользуясь дополнительной литературой. Решение задач в письменной форме предъявите преподавателю. Подготовьте вопросы, которые Вам нужно выяснить у преподавателя.

Задача №1.

Пациент, 30 лет, обратился 10 августа в поликлинику с жалобами на познабливание, головную боль, покраснение кожи в области левого плеча.

Со слов пациента общее недомогание с головной болью отмечал в течение недели, температуру не измерял. Покраснение кожи на левом плече заметил случайно, накануне.

Объективно: температура тела 37,5°С, кожные покровы обычной окраски. На коже левого плеча располагается покраснение округлоовальной формы с ровными границами до 15 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Болевые ощущения в области покраснения отсутствуют, флюктуации нет. По другим органам и системам без изменений.

Из эпиданамнеза установлено, что за 2 недели до начала заболевания вернулся из Иркутской области, где отдыхал на лесной турбазе, расположенной около озера.

Во время своего отдыха снял с себя клеща, присосавшегося в области левого плеча, где впоследствии и развилось покраснение. Покраснение кожи связывает с “заносом инфекции в кожу грязными руками” в процессе самостоятельного извлечения клеща.

1.Сформулируйте предположительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Наметьте врачебную тактику ведения пациента.

Задача №2.

18 мая бригадой скорой помощи в приемное отделение инфекционной больницы доставлен пациент К., 43 лет, с жалобами на общую слабость, двоение в глазах, снижение остроты зрения. Болен вторые сутки.

Из анамнеза выяснено, что пациент накануне прилетел из Екатеринбурга. С 12 по 17 мая проживал в деревне, где перед отъездом отмечал свадьбу племянника. Во время торжества употреблял алкоголь (в том числе самогон), домашние консервированные продукты, после чего отмечал однократную рвоту, дважды послабляющий стул, недомогание.

При осмотре больного в приемном отделении на боковой поверхности туловища обнаружен присосавшийся иксодовый клещ.

Объективно: Температура тела 36,5°С. Выраженная общая слабость

мышц (особенно шеи – поддерживает голову руками), двусторонний птоз, мидриаз. Отсутствие реакции зрачков на свет. Дизартрия, гнусавость. При попытке приема жидкости – попёрхивание. Глоточный рефлекс отсутствует. Менингеальных знаков нет. Язык сухой, густо обложен налетом. Живот вздут, перистальтика вялая. Стул задержан. Пульс 76 уд/мин., АД 140/80.

1.Сформулируйте предположительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Наметьте врачебную тактику ведения пациента.

Задача №3.

Влетнем детском оздоровительном лагере в пригородной зоне ЮжноСахалинска одновременно заболело 30 детей в возрасте от 10-15 лет: фебрильная лихорадка, недомогание, боли в горле, миалгии, анорексия, головная боль, у части – боли в животе, рвота, диарея. У большинства заболевание протекало доброкачественно, продолжительностью в 3-7 дней. Тем не менее, у трёх из них на третьи-четвёртые сутки заболевания диагностирован серозный менингит.

Водном из этих случаев в периоде реконвалесценции – рецидив лихорадки, сопровождавшийся появлением интенсивных болей в мышцах спины, шеи, ног, заставляющих больного принимать вынужденное положение, нарастающая слабость в мышцах конечностей (преимущественно нижних). На 4-й день лихорадки невропатолог констатировал наличие фасцикуляций, снижение мышечного тонуса и рефлексов в нижних конечностях, вялый парез правой нижней конечности. Изменений в чувствительной сфере не выявлено.

Ванамнезе у ребёнка нарушение календаря прививок в связи с отказом родителей от вакцинаций.

1. Круг дифференциально-диагностического поиска.

2.Какие дополнительные эпидемиологические данные следует выяснить?

3.Лечебно-диагностическая тактика врача и эпидемиолога.

Приложение к учебно)методическому пособию “Клещевой энцефалит”.

Перечень территорий субъектов РФ, эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту в 2016 году (Приказ Федерального медико) биологического агентства от 4 апреля 2016 г. №47 "О совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого вирусного энцефалита среди населения, обслуживаемого ФМБА России").

Города: Санкт-Петербург, Севастополь.

Области: Амурская, Архангельская, Вологодская, Еврейская автономная область, Ивановская, Иркутская, Калининградская, Кемеровская, Кировская, Костромская, Курганская, Ленинградская, Московская (Дмитровский, Талдомский районы), Новгородская, Новосибирская, Нижегородская, Омская, Оренбургская, Псковская, Самарская, Саратовская, Сахалинская, Свердловская, Тверская, Томская, Тюменская, Челябинская, Ярославская.

Республики: Алтай, Башкортостан, Бурятия, Карелия, Коми, Крым, Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Тыва, Удмуртская Республика, Хакасия.

Края: Алтайский, Забайкальский, Красноярский, Пермский, Приморский, Хабаровский.

Округа: Ханты-Мансийский автономный округ.

176 К Л Е Щ Е В О Й Э Н Ц Е Ф А Л И Т

Таблица №1. Примерная схема диспансерного наблюдения реконвалесцентов клещевого энцефалита в зависимости от клинической формы и характера течения заболевания.

Таблица №2. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов, с методикой их исследования.