диссертации / 112

Выполнена так же ангиография почек [рис.39]. Справа кровоснабжение опухоли отсутствует, в месте окклюзии от мая 2010 года.

Биохимия крови: креатинин 80 ммоль/л, мочевина 6,5 мкмоль/л. Больная выписана на динамическое наблюдение онкоуролога по месту

жительства. Срок наблюдения составил 3 года. Функции почек удовлетворительные по данным ренограмм (рисунок 40) и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).

2. Пациент 60 лет (№ медицинской карты 14280) поступил 13.05.10 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль левой почки Т1аN0M0. Макрогематурия.

При поступлении отмечал жалобы на примесь крови в моче с червеобразными сгустками в течение последней недели.

Биохимия крови: креатинин 116 ммоль/л, мочевина 5,0 мкмоль/л.

По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно снижена фильтрационная активность почек [рис. 40].

61

Рисунок 40. Ренограмма.

По данным СКТ почек [рис. 41] выявлено образование среднего сегмен-

та левой почки 3,5*4,0 см.

Рисунок 41. СКТ. Опухоль левой почки.

31.05.10 г. выполнена аортография брюшного отдела с селективной ан-

гиографией правой почечной артерии с рентгеноэндоваскулярной окклюзией кровоточащей почечной артерии слева [рис. 42].

Биохимия крови после ангиографии: креатинин 99 ммоль/л, мочевина

6,5 мкмоль/л

Через 1 месяц выполнена резекция правой почки по поводу опухоли.

Срок наблюдения составил 3 года. Показатели мочевины и креатинина были

в норме.

62

Рисунок 42. Аортография брюшного отдела с селективной ангиографией пра-

вой почечной артерией с рентгеноэндоваскулярной окклюзией кровоточащей

почечной артерией слева.

3.1.3 Тактика лечения пациентов с опухолью почки и хронической

болезнью почек с противоположной стороны.

Среди 167 больных с опухолью почки в сочетании с ХБП с противопо-

ложной стороны выявлено (рисунок 2): МКБ. Камни почек выявлены у 5(3%),

мочеточника – у 3 (2%); кисты почек выявлены у 30 (18%).; сморщенная почка выявлена у 5 пациентов (3%); другие, не дифференцированные, у 124

(74%) пациентов.

Показаниям к ОСО по поводу опухоли считалось нормально функциони-

рующая противоположная почка неонкологического генеза, оценивающая по данным радиоизотопной ренограммы и не требующая экстренного вмеша-

тельства. При интермитирующей стадии почечной недостаточности или ее отсутствии, мы оцениваем эти показатели как относительные, при интерми-

тирующей – абсолютные.

Нами выполнен анализ биохимических показателей крови (креатинина и мо-

чевины) у 167 больных с опухолью почки и с ХБП противоположной стороны в динамике до операции (7.8±0.9 ммоль/л и 89±0.6 мкмоль/л соответственно),

через неделю после операции (7.5±1.0 ммоль/л и 95±0.8 мкмоль/л соответст-

венно) и через 3 года (7.0±0.5 ммоль/л и 97±0.4 мкмоль/л соответственно)

(p=0,04).

Также нами проанализирована СКФ по формуле Кокрофта-Голта в ди-

намике до операции составила 85±1.2 мл/мин/1.73 м2, через неделю после

63

операции 78±0.5 мл/мин/1.73 м2 и через 3 года 76±1.2 мл/мин/1.73 м2

(p=0,005) [диагр. 1].

Диаграмма №1. Динамические изменения СКФ в динамике у пациентов с опухолью почки и наличием ХБП с противоположной стороны.

Анализируя данные результатов биохимических показателей анализа крови (креатинина и мочевины), СКФ до операции, через неделю после операции и через 3 года, можно сделать вывод, что резекция почки по поводу опухоли с ХБП с противоположной стороны, не оказывает существенное влияние на функциональное состояние почек.

Так же нами был проведен анализ данных выживаемости. Мы применили методы описательной статистики с применением среднего и стандартного отклонения. С целью расчета выживаемости применяли построение кривых Каплана-Майера, а для сравнения выживаемости применяли логранговый критерий [диагр. 2-5].

Таким образом, у пациентов с опухолью почки при выявлении ХБП с противоположной стороны необходимо определить последовательность действий [11, 13, 37, 33, 35, 39, 42, 56].

При сочетании опухоли почки и МКБ с противоположной стороны медиана выживаемости составила 56,4 мес. При наличии камней мочеточника

64

42 месяца, при кистах почек 58 мес., при сморщенной противоположной поч-

ке 18 мес. (р=0,027) [диагр. 2]

Диаграмма 2. Выживаемость больных опухолью почки при заболевании про-

тивоположной почки.

При сочетании опухоли почки и МКБ с противоположной стороны ме-

диана выживаемости составила 56,4 мес. При наличии камней мочеточника

42 месяца, при кистах почек 58 мес., при сморщенной противоположной поч-

ке 18 мес. (р=0,027) [диагр. 3].

65

Диаграмма 3. Медиана выживаемости больных опухолью почки при заболе-

вании противоположной почки неонкологическом заболевании.

66

При опухоли почки и заболевании противоположной стороны выжи-

ваемость после резекции почки составила 50,4 мес., после нефрэктомии 46,8

мес., после рентгенэдоваскулярной окклюзии 19,8 мес. (р=0,004) [диагр. 4].

Диаграмма 4. Выживаемость после резекции почки по поводу опухоли почки и заболевании противоположной стороны.

67

Клинические наблюдения

1. Пациент, 53 лет (№ медицинской карты 10208) поступил 23.04.2007 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль верхнего сегмента левой почки Т1аN0M0. Киста правой почки. При поступлении отмечает жалобы на периодические тянущие боли в левой поясничной области.

Биохимия крови до операции: креатинин 102 ммоль/л, мочевина 5,8 мкмоль/л.

По данным СКТ почек [рис. 44]: в паренхиме верхнего сегмента левой почки изоэхогенное образование 37*33 мм. В нижней трети правой почки киста 35 мм.

По данным динамической радиоизотопной ренографии изменений нет

[рис. 43].

Рисунок 43. Ренограмма.

Рисунок 44. СКТ почек, опухоль верхнего сегмента левой почки.

68

30.04.2007 выполнена резекция верхнего сегмента левой почки по поводу опухоли.

Протокол операции: под комбинированным наркозом, люмботомическим разрезом слева длиной около 15 см по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено послойно забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В верхнем сегменте почки имеется опухолевидное образование диаметром 40 мм серого цвета в собственной капсуле. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.

Макропрепарат: опухолевидное образование диаметром 40 мм серого цвета в собственной капсуле кашицеобразной консистенции, отправлено на гистологическое исследование.

Время ишемии почки составило 30 минут.

Протокол гистологии № 18217-224: светлоклеточный вариант почечно-

клеточного рака.

Биохимия крови после операции: креатинин 98 ммоль/л, мочевина 4,2 мкмоль/л

Клинический диагноз: Рак левой почки Т1аN0M0. Солитарные кисты правой почки.

Послеоперационных осложнений не было.

Сроки наблюдения составило 3 года. Функции почек удовлетворительные по данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).

69

2. Пациентка, 66 лет (№ медицинской карты 29460) поступила 24.10.11 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль верхнего сегмента правой почки Т1bN0M0. Сморщенная левая почка.

При поступлении жалоб нет.

Биохимия крови до операции: креатинин 101 ммоль/л, мочевина 5,2 мкмоль/л По данным СКТ [рис. 45]: в средней трети правой почки виализируется образование 49*47 мм. Левая почка 86*45 мм. Правая - 114*62 мм.

Рисунок 45. СКТ, Опухоль верхнего сегмента левой почки. Сморщенная правая почка.

По данным динамической радиоизотопной ренографии функция левой почки составляет 91 %, правой-8% [рис. 46].

Рисунок 46. Ренограмма.

70