диссертации / 112

которые бы на предоперационном этапе позволяли точно определить распро-

страненность опухолевого процесса, характер новообразования и еѐ взаимо-

отношение с окружающими тканями [35, 136, 151]. Так же не были ещѐ дос-

таточны развиты оперативные методики резекции почки при раке почки. В

связи с чем, в течение следующих двух десятилетий органосохраняющие опе-

рации выполнялись только в исключительных случаях при функционально единственной почке или патологии контралатеральной почки [36, 136, 151].

Далее необходимость выполнения нефрэктомии небольших инкапсулирован-

ных опухолей почки была поставлена под сомнение.

В конце XX века, когда началось внедрение в клиническую практику новых методов диагностики (УЗИ, СКТ, МРТ), большинство специеалистов стали предпочитать выполнять органосохраняющие тактики лечения опухо-

лей почки ранних стадий (Т1), даже если функция противоположной почки была сохранена (то есть по элективным показаниям) [36, 151].

Изучение оперативной хирургии почек в историческом развитии убеж-

дает нас в том, что уже с давних времѐн стремление хирургов/урологов явля-

лось сохранение ценнейшей для организма почечной ткани [5, 8, 17, 30, 32, 47].

В литературе довольно много внимания уделено экспериментальным и клиническим исследованиям почек с удалением того или иного количества их паренхимы. Красной нитью в этих исследованиях проводится мысль о необ-

ходимости использования органосохраняющей операции с предельным со-

хранением здоровой паренхимы с 50-х годов ХХ века [59, 62, 68, 69, 80, 81, 82, 105, 118., 124, 131].

Повышение частоты выявления на ранних стадиях опухолей данной ло-

кализации позволяет выполнять резекцию почки всѐ большему числу пациен-

тов. В результате этого в настоящее время больший процент пациентов явля-

ются кандидатами для органосохраняющего лечения, которое выгодно отли-

чается от радикальной нефрэктомии по целому ряду положений [44, 51, 78].

11

Органосохраняющее лечение стало широко использоваться, когда ряд исследователей продемонстрировали, что онкологические результаты таких операций не хуже, чем после радикальной нефрэктомии. По данным некото-

рых авторов, специфическая выживаемость после резекции почки по поводу опухоли варьирует примерно в пределах 89-97% [36, 151].

Последние два десятилетия проявляется повышенный интерес к органо-

сохраняющему лечению опухоли почки, как и к разработке более определѐн-

ных показаний к данному виду операций, видов оперативных пособий, тех-

нических приемов.

Ю.Г. Аляев отметил, что в литературе последних лет все больше обсуж-

дается вопрос о явной целесообразности органосохраняющих операций при опухоли одной почки и здоровой противоположной [41, 81, 114]. Повышение интереса к вопросам качества жизни онкологических пациентов привело к более активному изучению возможностей использования современных тех-

нологий в хирургии опухоли почки.

1.1.1Заболеваемость опухолью почки

В2012 г. в России впервые выявлено более 480 тыс. онкобольных (поч-

ти 526 тыс. новых опухолей), умерло от злокачественных новообразований

288 тыс. больных, что составляет 14,9% в общей структуре смертности (вто-

рая причина после сердечнососудистых заболеваний). Абсолютное число за-

болевших в 2011 году на 15,8% больше, чем в 2001 г. (451 299). По данным В.В. Старинского и соавторов на конец 2012 года в России опухоли почки были первично диагностированы у 19675 пациентов, из них 10841 мужчин и

8834 у женщин [86, 163].

Прирост показателя заболеваемости РП с 2000 по 2012 годы составил

39,9% с ежегодным темпом роста 3,27% . Средний возраст больных составил

66,6 года [86]. Распределение ПКР по стадиям составило: при I стадии - 34,6%, II – 21,2%, III – 20,1%, IV – 21.5%. 19675 пациента с ПКР принято на учѐт за год [163].

12

По данным Американского онкологического общества за 2013 год вы-

явлено 65150 пациентов с опухолями почек, из них 40430 мужчин и 24720

женщин. Примерно у 13680 пациентов данной патологии возможен леталь-

ный исход (8180 мужчин и 4900 женщин). Средний возраст больных 64 года

[117, 169-174].

1.1.2 Выбор оперативного лечения

Во многих российских урологических стационарах отношение к орга-

носохраняющим операциям по поводу опухоли почки по-прежнему неоправ-

данно сдержанное.

Длительное время считалось, что лучшим методом лечения локализо-

ванного и местнораспространенной опухоли почки - это выполнение нефрэк-

томии, которая включала удаление почки общим блоком с опухолью, окру-

жающей жировой клетчаткой, надпочечником и фасциями в пределах фасции Герота с регионарной лимфодиссекцией [36, 151]. Органосохраняющие опе-

рации выполняли лишь при функциональной единственной почке или пато-

логии контралатеральной почки [58, 103, 109, 133, 157, 161].

В большинстве случаев предпочтение отдается удалению пораженного органа, как наиболее надежному и правильному методу лечения. Основными причинами, которые заставляют урологов/онкологов отказаться от сохране-

ния почки при лечении новообразований ранних форм, являются недостаточ-

ная предоперационная информативность о распространенности опухолевого процесса (взаимоотношение новообразования с ЧЛС и сосудами, инвазия капсулы опухоли и т.д.), высокая возможность появления технических про-

блем при выполнении резекции, особенно во время достижения окончатель-

ного гемостаза и возможные послеоперационные осложнения, такие как кро-

вотечение, образование мочевых свищей и другие [136, 167. 168].

Тактика лечения больных с опухолью почки, до настоящего времени,

остаѐтся проблемной и обсуждаемой. Нет единого мнения в вопросах опера-

тивного доступа при резекции опухоли почки, целесообразности выполнения лимфаденэктомии. Так же нет единого мнения в вопросах, связанных с лече-

13

нием первично распространѐнных форм заболевания [132, 138. 139, 144, 152, 160, 179, 186].

О своих исследованиях ОСО при опухолях почек информировали Н.А.

Лопаткин, А.С. Переверзев, В.А. Голубчиков, И.А. Горячев [36, 136, 151, 168]. Авторы выделяют, что хотя количество наблюдений относительно неве-

лик, данный вид терапии может быть рекомендован у пациентов молодого и среднего возраста и в полной мере показан у больных с единственной или единственной функционирующей почкой, притом выживаемость свыше 5 лет составила 86% [36, 136, 151, 168].

Ю.Г. Аляев и соавторы выделяют вынужденные (обязательные) и элек-

тивные (избирательные) показания [19, 113, 114. 115].

К обязательным показаниям авторы причисляют опухоль единственной функционирующей почки, РП на фоне ХПН и двусторонний РП. К электив-

ным показаниям относятся пациенты со стадиями T1bN0M0 опухолевого процесса и при Т3а [113].

В настоящее время многими авторами детально описаны способы вы-

полнения органосохраняющих вмешательств, исследованы их результаты и осложнения, оценены и сравнены достижения оперативного лечения в выну-

жденных и элективных группах, и проведено сравнение с НЭ [113, 114]. В 1992 г. F. Steinbach и соавторы, на основании двадцатиодноголетнего опыта,

проанализировали и сравнили результаты органосохраняющих операций по вынужденными и элективным показаниям у 140 пациентов с РП [113, 114]. 5-

летняя раково-специфичная выживаемость в вынужденной группе оказалась весьма высокой (84,5%), в элективной же группе она составила 96% [37, 52, 74, 76, 77, 85, 101, 111, 125]. В аналогичном исследовании A. Kural и соавто-

ры оценили и сравнили результаты органосохраняющих операций по элек-

тивным и вынужденным показаниям. Обе группы почти что не различались как ни по размеру опухоли, как ни по продолжительности оперативного вме-

шательства, как ни по времени ишемии. Осложнения чаще встречались в вы-

нужденной группе, чем в элективной. Показатель креатинина крови после

14

операции в обеих группах не отличался от исходного. Общая и раково-

специфичная выживаемость была выше в элективной группе (100 и 100%),

чем в вынужденной (85 и 95%) [128, 129, 134, 135, 151, 153, 180, 185].

В настоящее время методами органосохраняющего хирургического ле-

чения является резекция почки по поводу опуххоли. Так же выполняется энуклеорезекция, то есть удаление опухолевого узла с паренхимой. Выполня-

ется и энуклеация, которая выполняется у пациентов, имеющих выраженную капсулу и расположенной опухоли экстраренально. При данной методике не-

которым специалистам не требуется временного прекращения органного кро-

вотока С помощью метода энуклеации можно удалить новообразование из различных сегментов почки. Одной из причин, которые могут сдерживать выполнять операции по данной методике – это неуверенность в радикализме

[19, 20, 26, 29, 77, 99, 114, 115].

В работах Carini и соавторов были представлены результаты энуклеа-

ции опухоли почки, которые были выполненны по элективным показаниям 71

пациенту с опухолями 4-7 см. в наибольшем измерении [40, 48]. Ни в одном из случаев после операции не было диагностировано кровотечения или моче-

вых затеков. Пяти- и восьмилетняя ракоспецифичная выживаемость была

85,1 и 81,6% соответственно. При средних сроках наблюдения пациентов 74

месяцев, прогрессия заболевания выявлена в 14,9%. Авторы делают заключе-

ние, что энуклеация опухоли почки - это приемлемый подход к удалению опухолей размером 4-7 см. Данный метод обеспечивает высокую раково-

специфичную выживаемость, который сопоставим с таковой при нефрэкто-

мии, и не связан с повышенным риском местного рецидива по сравнению с резекцией почки по поводу опухоли менее 4 см [113, 114].

В литературе также имеются ряд публикаций, которые освещают срав-

нение эффективности энуклеации и резекции почки. В исследовании W. Morgan и соавторы при выполнения сравнении двух методов была продемон-

стрирована практически одинаковая пятилетняя безрецидивная выживае-

мость больных, подвергнутых энуклеации опухоли и резекции почки [113].

15

Так же есть такая методика энуклеорезекции, т.е. удаления опухолевого узла с участком прилегающей здоровой паренхимы почки. Данная техника весьма проста, доступна и может быть выполнена при любой локализации опухоли. Толщина слоя паренхимы, которую необходимо удалить по данным разных авторов, составляет от 3 до 10 мм и до сих пор является предметом дискуссии [113].

Так, судя по публикации Z. Akcetin и соавторов, оценивших выживае-

мость 86 больных, подвергнутых органосохраняющей операции, не было от-

мечено корреляции между выживаемостью и количеством удаляемой парен-

химы [114].

Для выбора доступа и метода резекции почки по поводу опухоли необ-

ходимо учитывать локализацию и размеры новообразования. Большинство же авторов отдают предпочтение лапароскопическому доступу при опухолях ме-

нее 3 см, растущих экстраренально [44, 51, 78, 124]. Так же некоторые спе-

циалисты считают возможным и выполнение лапароскопической резекции почки при опухолях до 5 см, даже при центральной локализации опухоли [44, 51, 78, 124]. Ретроспективный анализ 1029 открытых и 721 лапароскопиче-

ской резекции, выполненный в трех клиниках США, не выявил различий в выживаемости, однако показал достоверно большую частоту наличия поло-

жительного края резекции, кровотечений и необходимости повторных вме-

шательств, а также большую длительность тепловой ишемии в группе лапа-

роскопических операций [44, 51, 78, 124]. Невозможность выполнения ради-

кальной резекции in situ иногда диктует необходимость применения экстра-

корпоральной резекции почки. Принципиальными преимуществами метода являются идеальная визуализация всех отделов выделенной почки, достаточ-

ный запас времени, а также возможность выполнения радикального вмеша-

тельства. Существенными недостатками экстракорпоральной резекции счи-

таются большой объем, техническая сложность и значительная продолжи-

тельность операции, а также потенциальные осложнения со стороны сосуди-

стых и мочевого анастомозов [44, 51, 78, 124].

16

Ю.Г. Аляев выделяет 3 вида ОСО при опухолях почек [31, 81]:

1. Резекция почки – удаление опухоли с нормальной тканью почечной парен-

химы, шириной около 1- 1,5 см.

2. Энуклеорезекция - удаление опухоли с нормальной тканью паренхимой,

толщиной около 0,4-0,7 см.

3. Энуклеация опухолевого узла - удаление опухоли в пределах псевдокапсу-

лы.

Так же Ю.Г. Аляев выделяет 3 вида резекции почки при опухоли [57, 99, 148]:

1. При локализации опухоли в верхнем или нижнем сегменте почки, когда опухоль заполняет весь сегмент, то производится плоскостная резекция поч-

ки.

2.Если опухоль локализуется в одном из сегментов почки, то производится клиновидная резекция почки.

3.Если опухоль же локализуется в верхнем или нижнем сегменте и распро-

страняется в основном кпереди или кзади, когда часть сегмента остается не тронутой, то может быть выполнена фронтальная резекция почки.

При разных видах резекции почки необходимо соблюдать следующие общие принципы - это контроль за почечными сосудами, минимальное время ишемии, удаление опухоли почки в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой ЧЛС почки, гемостаз и укрывание дефекта почечной па-

ренхимы мышечно-фасциальным, жировым или же брюшинным лоскутом

[57, 81, 124].

При выполнении резекции почки общепринятым считается, что отступ от края опухоли составляет 1 см. Но данная информация в последнее время дискутируется рядом авторов, которые показали отсутствие преимуществ в отношении частоты местных рецидивов при соблюдении этого правила [57, 81, 124]. Так, N. Piper и соавторы опубликовали данные, согласно которым местный рецидив наблюдался только у 1 из 11 больных, имевших расстояние от опухоли до края резекции менее 1 мм [81].

17

Z. Akcetin и соавт., выполнившие резекцию почки по поводу рака 126

пациентам, не выявили точного влияния ширины отступа от опухоли на вы-

живаемость [124].

Наличие макроскопически чистого хирургического края, при выполне-

нии резекции почки, по мнению нескольких авторов, позволяет отказаться от срочного гистологического исследования, которое из-за большого числа лож-

ноположительных и ложноотрицательных результатов, должно выполняться по усмотрению оперирующего хирурга [124]. Также отсутствие корреляции между положительным краем резекции и риском рецидива, подчеркивается в работе французских хирургов [124].

Осложнения после резекции опухоли почки в основном связаны с тех-

ническими особенностями проведения хирургического вмешательства - мо-

билизацией почечных сосудов, длительностью их пережатия, объемом уда-

ляемой почечной паренхимы, реконструкцией ЧЛС. Так, в серии наблюдений

R.Thompson и соавторы, включивших 823 пациента, которым выполнены ре-

зекции почки, ранние осложнения выявлены в 6,9%, поздние же - в 24,6%

случаях [144].

Ещѐ одним немаловажным фактором, оказывающим непосредственное влияние на функцию оперируемого органа, является продолжительность пе-

риода ишемии. В литературе нет единого взгляда на данную точку зрения.

Так, R. Thompson и соавторы, анализируя свой опыт открытых нефронсбере-

гающих операций, отмечают, что при времени тепловой ишемии свыше 20

минут, пациенты имели больше ранних послеоперационных осложнений, чем при времени ишемии меньше 20 минут [134]. Продолжительность ишемии свыше уже 30 минут достоверно увеличивает риск развития почечной недос-

таточности в послеоперационном периоде [34, 73, 79, 89, 90, 113]. Встречают-

ся и другие данные, что при необходимости перекрытия почечного кровотока,

продолжительность тепловой ишемии не должна превышать 20 минут, холо-

довой - 35 минут [124]. По данным отечественных авторов, в частности Пет-

рова С.Б. и соавторов, время тепловой ишемии составляет 20 минут [114].

18

Были выполнены исследования и на животных, которые показали, что тепло-

вая ишемия 30 и 60 минут на функциональную способность почек не влияет,

апри ишемии 90 минут СКФ восстанавливается через 1-7 недель [114].

Внаучной работе K.S. Hafez и соавторы оценивали влияние размера опухоли на результаты резекции новообразований почки у 485 больных. Это исследование показало, что у пациентов с опухолями менее 4 см пятилетняя специфическая выживаемость составила 96%, что больше, чем при раке поч-

ки более 4см в диаметре (86%, p=0,001). Выявлено и различие в частоте вы-

явленных рецидивов между этими двумя группами [36, 151].

A.F. Fergany и соавторы оценивали результаты резекции почки у 107

больных локализованным РП, наблюдаемых 10 лет и более. Новообразования вызывали симптомы у 68% пациентов, и показания к сохранению почки были вынужденными у 90% пациентов. 5-летняя специфическая выживаемость в общей группе больных составила 88,2%, 10-летняя — 73%, аналогичные по-

казатели у больных ПКР до 4 см - 98 и 92% соответственно. [36, 151].

Наибольшее значение на отдаленные результаты имели степень диффе-

ренцировки по Fuhrman, степень распространенности опухоли, двустороннее поражение по сравнению с односторонним и размеры опухолит [36, 151]. Та же группа авторов установила, что локализация опухоли почки (перифериче-

ская или в глубине паренхимы) не оказывает существенного влияния на про-

гноз пациентов[36, 171]. Вне зависимости от локализации опухоли, органосо-

храняющее лечение и нефрэктомии одинаково эффективны при одиночных опухолях почки размерами 4см и менее [36, 151].

Выживаемость существенно отличалась при раке почки в стадии

T1аN0M0 (размеры опухоли 4 см и менее) по сравнению с T1bN0M0 (разме-

ры опухоли от 4 до 7 см). Однако, различий в частоте рецидивов и специфи-

ческой выживаемости при органосохраняющих и органоуносящих операций,

между этими подгруппами не было выявлено. Авторы сделали вывод о безо-

пасности резекции почки при опухолях до 7см без распространения рпухоле-

вого поражения в капсулу почки. Тем не менее, точное до- и интраопераци-

19

онное стадирование, исключающее распространение опухоли за пределы почки, является на сегодняшний день весьма трудоемкой задачей, что препят-

ствует широкому использованию этих данных в клинической практике [36, 151].

Ю.Г. Аляев и А.А. Крапивин обобщили опыт урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, сравнив результаты резекции опухоли почки у 50

больных и нефрэктомии у такого же количества пациентов. При сравнении 5-

летней выживаемости, оказалось, что при степени местного распространения рТ1, результаты органосохраняющего лечения превосходят таковые органо-

уносящего, вне зависимости от размеров опухоли [36, 151]. При рТ3а сравни-

тельные результаты лечения зависят от размера опухоли. Так, при маленьких

(< 4см) опухолях выживаемость выше при органосохраняющем лечении, а

при больших (≥ 4см) — при нефрэктомии. Из литературы не понятно, носят ли различия в выживаемости статистически достоверный характер. Ряд ис-

следований говорит о том, что тип операции при раке почки может влиять на качество жизни больных [36, 151]. Так, P.E. Clark и соавторы изучили ответы на почтовую рассылку опросников качества жизни (SF-36) и влияния стресса от диагноза рак у пациентов после нефрэктомии и резекции почки. Хотя меж-

ду группами не было различий в показателях общего качества жизни, было обнаружено, что чем больше было у пациента оставшейся паренхимы почки,

тем выше больные оценивали чувство собственного физического здоровья и меньше беспокоились о возврате болезни [36, 151].

1.1.3 Влияние локализации опухоли на тактику лечения

Место расположения опухоли почки оказывает значительное влияние на определение возможности выполнение органосохраняющей операции [6567, 99, 124, 187]. Локализация опухоли можно установить уже при УЗИ. По мнению Ю.Г. Аляева, можно выделить опухоли верхних, нижних и задних сегментов, а также средних еѐ частей. При этом опухоли могут расположены по передней или задней поверхности почки, ее медиальному или же ла-

20