диссертации / 112

теральному контуру. Локализация новообразования определяет технические трудности при выполнении ОСО [99].

Наиболее простой случай бывает при локализации опухоли в нижнем и верхнем сегменте, так как при этом расположении технически проще выпол-

нить органосохраняющую операцию и ушить рану почки. Также благоприят-

ной бывает локализация бывает по наружному контуру средней части почки,

когда возможно выполнение клиновидной резекции. При расположении опу-

холи по задней поверхности почки ОСО технически выполнять сложнее [84, 99, 120, 122].

Возможность выполнения ОСО при локализации опухоли в средней части почки, в еѐ заднем сегменте в исходе, как правило диагностируется лишь интраоперационно после выполнения УЗИ с целью уточнения границ опухоли и выраженности еѐ интраренальной части. Если опухоль расположе-

на в основном экстраренально и имеет незначительную интраренальную часть, то можно выполнить органосохраняющую операцию [99].

Как вывод можно сделать, что расположение новообразования в основ-

ном определяет возможность выполнения ОСО и ее вид. Расположение опу-

холи в верхнем или же нижнем сегменте почки, а также по латеральному кон-

туру более предпочтительна для резекции [57, 99].

1.1.4 Хирургические доступы к забрюшинному пространству при опу-

холях почек.

Поясничная область издавна привлекала к себе внимание врачей, осо-

бенно хирургов, по целому ряду списку заболеваний, локализующихся имен-

но в данной области. Благодаря многочисленным исследованиям Pettit (1866),

П.Ф. Лесгафта (1870), А.В. Шиловой (1947-1948), Т.В. Золотарѐвой (1951),

Е.П. Цветова (1954) и других достаточно хорошо изучены топографические особенности поясничной области [55, 63, 64, 146, 164]. Работами этих авторов границы поясничной области принято отмечать таким образом: верхняя гра-

ница - XII ребро; нижняя - подвздошный гребень, медиальная - задняя сре-

21

динная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков. При определе-

нии наружной границы поясничной области мнения ряда анатомов, хирургов расходятся [87, 91, 92, 97, 100, 121, 143].

Подкожно-жировая клетчатка в верхней половине поясничной области развита согласно общему питанию, а в нижней она выражена сильнее и кон-

центрируется в основном над подвздошным гребнем и у наружного края раз-

гибателя позвоночника; этот жировой слой, располагающийся также и над треугольником Пти (Petiti), носит название massa adiposa llumbo-glutealis [47, 59, 152, 164]. При этом чаще у женщин брахиморфного типа телосложения пояснично-ягодичная жировая клетчатка достигает толщины 6 см и занимает большую часть поясничной области, и в таких случаях рационально исполь-

зовать косо-поперечные или передние доступы, проходящие в сторону от ука-

занной жировой массы [99, 115].

Из мышц первого слоя латерального отдела поясничной области широ-

кая мышца спины представляет собой мышечно-апоневротическую пластин-

ку, идущую снизу, снутри и сзади по направлению кверху, кнаружи и кпе-

реди. Ширина еѐ в области последнего ребра бывает различной и зависит от ширины туловища и длины XII ребра. Широкая мышца спины слаборастяжи-

ма при проведении задневертикальных доступов по И.Н. Погорелко (1957).

Zeman (1954) это объясняет тем, что в нижнем отделе задняя мышца пред-

ставлена одним апоневрозом, который практически не растягивается [50, 54, 61]. Наружная косая мышца живота – это самая мощная среди мышц лате-

рального отдела поясничной области, задние пучки мышц идут более от-

весно, а передние косо вниз и вперѐд. В нижней части латерального отдела поясничной области между задним краем наружной косой мышцы живота и передним краем широкой мышцы спины остаѐтся треугольная щель, ограни-

ченная снизу подвздошным гребнем, - это треугольник Пти (Petiti, 1738). Он,

по данным П.Ф. Лесгафта (1870), встречается почти у 77% взрослых; в более позднее время А.В. Шилова (1948) обнаружила его лишь у 3,3% лиц обоего пола. А.З. Вахидов (1955) на основании изучения топографии поясничных

22

пространств утверждал, что возможно определение проекции треугольника Пти на кожу до препаровки, он предлагал провести от концов 12 рѐбер строго отвесно линию до крыльев подвздошных костей, и это соответствовало, по словам автора, наружным границам этого треугольника [19, 26, 115].

Из мышц второго слоя латеральной поясничной области внутренняя ко-

сая мышца играет очень важную роль и во всех случаях имеет прямое отно-

шение к поясничному треугольнику или ромбу Лесгафта-Грюнфельдта; раз-

меры и форма этого образования зависят, как от направления задних пучков этой мышцы, так и от изменчивости их начала и прикрепления; по данным работ В.Н. Шевченко (1928), у 93% людей поясничный треугольник или ромб Лесгафта-Грюнфельдта при задних межмышечных оперативных доступах служит местом проникновения в забрюшинное пространство. При больших размерах треугольника внутренняя косая мышца легко отодвигается крючка-

ми латерально и книзу, а при незначительности треугольника такое отведение не удаѐтся [135, 158].

Мышцей третьего слоя представлена поперечная мышца живота, пере-

ход апоневроза в мышечные волокна происходит на 9-10 см от срединной ли-

нии, поэтому при задних межмышечных доступах в основном производится отслаивание апоневроза, чтобы попасть в забрюшинное пространство, и сами межмышечные волокна при этом могут быть затронуты на очень небольшом расстоянии [180, 168].

Из мышц медиального отдела поясничной области наиболее мощная из этой группы мышц - разгибательная, и край еѐ является ориентиром при опе-

рациях на органах забрюшинного пространства и в проведении новокаиновой блокады по А.В. Вишневскому; ширина этой мышцы играет роль в доступах к почке: так, когда разгибатель позвоночника прикрывает почку на большем протяжении, естественно, оперативный доступ к воротам почки не-

значительно затруднѐн; кпереди от разгибателя позвоночника располагаются глубокий листок грудно-поясничной фасции и пояснично-рѐберные связки; в

свою очередь, пояснично-рѐберные связки - латеральная и медиальная - име-

23

ют определѐнное практическое значение при оперативных доступах к почке

[19, 26, 99, 115].

Квадратная мышца поясницы не является особенным препятствием при межмышечных оперативных доступах к верхним мочевым путям и хорошо отводится вместе с разгибателем позвоночника в медиальном направлении.

Большая поясничная мышца из мышц медиального слоя имеет значение в об-

разовании почечного ложа, еѐ форма и степень развитости до некоторой сте-

пени определяет некоторое наклонное положение оси почки и служит ориен-

тиром для поиска верхнего отдела позвоночника, она также является грани-

цей между забрюшинным пространством и тазом. Кпереди от мышц меди-

ального и латерального отделов поясничной области имеется внутрибрю-

шинная фасция, а кпереди от неѐ - слои и органы собственно забрюшинного пространства. Сосуды и нервы поясничной области изучены достаточно хо-

рошо, но применительно к доступам к органам забрюшинного пространства имеет значение XII межреберный или подреберный нерв с сосудистым пуч-

ком; он, так же как подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нерв с соответствующими сосудистыми пучками, имеет значение в атравматичности доступов [5, 8, 17].

При межмышечных доступах основной ствол нерва не повреждается, но благодаря близкому расположению к краю тупо разъединѐнного апоневроза поперечной мышцы живота может быть захвачен в лигатуру в момент за-

шивания раны. Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogestricus) и под-

вздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) выходят из поясничного сплетения редко общим стволом. Место выхода основного ствола подвздошно-

подчревного нерва на поверхность апоневроза поперечной мышцы располо-

жен обычно на 2-3 см латеральнее наружного края разгибателя позвоночника и на 5-6 см ниже последнего ребра, а подвздошно-паховый нерв имеет ход ближе к подвздошному гребню. Топографическое расположение данных нер-

вов показывает, что они могут быть повреждены при вертикальных доступах

(идущие параллельно наружному краю разгибателя позвоночника), а при ко-

24

сых подвздошно-подчревный нерв при доступе по СЛ. Фѐдорову (косо-

поперечные) указанные нервы не в зоне доступа, но в переднем углу раны доступа по СП. Фѐдорову повреждаются XI межреберный и даже (не редко)

ветви X нерва [105, 118].

Разработка оперативных доступов к органам забрюшинного простран-

ства началась с разработки доступов к почке, их родоначальником был Simon.

Прежде чем выполнить нефрэктомию в 1869 г., он разработал вертикальный поясничный доступ по краю разгибателя позвоночника; предложенный Simon

доступ отвечал наименьшей ранимости мышц области, но представлял путь узкий и неудобный, и особенно, как отмечал автор, при короткой пояснице и при увеличенной в размерах почке; потому, стараясь ликвидировать эти не-

достатки доступа Simon, предложены поперечные разрезы сверху (Lucas, Morris) или снизу (Konig, 1886; Guyon, 1899) или сверху и снизу, получившие название «створчатого доступа» по Bardenheurer [124].

В разработке косых доступов к почке значимую роль сыграл пояснич-

но-подвздошный доступ Н.И. Пирогова, разработанный им для обнажения общей подвздошной артерии, а также косые доступы Czeray (1879), Bergmann (1885), Konig (1886), Israel (1896), Kocher (1902), B.H. Шевченко (1907), Albaran (1909), Lejars (1911). Другими авторами (Braun, 1881; Pean, 1883; Kuster,

1894; Федоровым СП., 1906) предложены поперечные и косо-поперечные доступы [5, 8].

В настоящее время для подхода к почке часто используют косой пояс-

ничный доступ по Бергману-Израэлю, Кохеру (Шамаирн В.К., 1933; Вороб-

цов В.И., 1955) и косо-поперечный по Федорову (Левант Д.Е., 1948; Жукова М.Н. с соавт., 1965 и др.) [19, 26]. Однако эти доступы не могут быть полно-

цены. Они слишком травматичны, а в более сложной патологии забрюшинно-

го пространства и при высоком положении почки недостаточны информатив-

ны [5, 19, 26, 30-32]. Однако в дальнейшем в развитии хирургии забрюшин-

ного пространства классические доступы не всегда позволяют полностью

(например, при высоком положении почки, опухоли еѐ) выделить опериро-

25

ванный орган, и ряд хирургов предложили собственные методы оперативного доступа к верхнему этажу забрюшинного пространства. Сюда можно отнести такие доступы, как тороко-абдоминальные Harper (1948), М.А. Топчибашева

(1959), Casey (1959), Michalowsky и Oszacki (1960), Marshall, Jonson (1960), Lingg и Dubs (1970), а также разрезы через XI межреберье, предложенные В.В. Гольдбергом (1959), Presman (1959), Gee (1960), Mahajan (1963). Однако при этих доступах, особенно при тороко-абдоминальных, больному наносит-

ся значительная травма, при доступах через XI межреберье возможны ослож-

нения в виде вскрытия полости плевры, о чѐм свидетельствуют высказывания самих данных авторов [5, 6, 8]. При высоком стоянии почки Н.А. Лопап-

синым приводятся данные о хорошем сочетании классических доступов с частичной резекцией XII и XI ребер по Nagamatsa [5, 8, 30].

В начальный период развития хирургии забрюшинного пространства у хирургов было единое стремление - получить наилучший простор визуально-

го осмотра при подходе к органам этого пространства. Однако в скором вре-

мени авторы убедились, что травма, наносимая в момент выделения органа отражается на организме человека, еѐ последствия иногда превышают то за-

болевание, по поводу которого была произведена данная операция. Были описаны различные виды осложнения в виде послеоперационной грыжи, ат-

рофии мышц и деформации брюшной стенки, невралгии, гипертензии и дру-

гие, связанные с перерезкой мышц поясничной области, сосудов и нервов

[5,8]. Русские учѐные HJB. Волкович (1898), П.И. Дьяконов (1898), Г.А. Во-

ляшко (1911), Н.Ф. Богоявленский (1911) провели исследования о физиологи-

ческих доступах к органам, которые защищены мышцами, что получило все-

общее признание [5,8,30]. Родоначальником использования малотрав-

матичных, так называемых переменных, доступов для обнажения почки и верхних мочевых путей принадлежит Н.М. Волкову (1898) [30, 32]. Спасоку-

коцкий в 1926 г. разработал и затем использовал переменный межмышечный доступ к среднему и нижнему отделу мочеточника. Идея о возможной целе-

сообразности использования линии кожных разрезов, классических доступов

26

была высказана В.Н. Шевченко и его учеником В.А. Павленко (1931). В даль-

нейшем различные виды межмышечного подхода к почке и верхнему отделу мочеточника были предложены и так же использованы А.П. Фрумкиным

(1950), И.И. Сабельниковым и В.В. Ившиным (1954), A.M. Гаспаряном

(1956), М.Д. Джавад-Заде (1956), ИП. Погорелко (1957-1961), а за рубежом

Foley (1935), Zeman (1954), Ulm (1969). В СССР разработке межмышечных доступов посвящены многие работы П.И. Гельферу (1935), А.П. Целукидзе

(1955), Н.П. Напалкова (1958), А.Я Пытеля (1963) [5, 8, 17, 19, 26, 30, 32].

Все межмышечные доступы, по данным источников литературы, можно разделить на две группы: задние и передние доступы. К задним доступам можно отнести вертикальные разрезы по Furcolo (1946), И.И Сабельникову.,

В.В. Ившину (1954), ИЛ. Погорелко (1957), Gill-Verhet (1965), идущие парал-

лельно и по краю разгибателя позвоночника. Косые вертикальные разрезы по

Rosentein (1925), Mermingas (1925), Foley (1935), Zeman (1954), М.Д. Джавад-

Заде (1957), П.И. Гельфераи, Х.П. Блатного (1957) [99, 135, 178]. При всех пе-

речисленных доступах разрез кожи располагается в поясничной области и ог-

раничен вверху XII ребром, внизу - подвздошным гребнем; одни из них идут более вертикально, другие - более косо, но, несмотря на это, линии кожных разрезов, предложенных различными авторами, довольно часто совпадают.

Более подробно техника доступов описана и самими авторами.

К передним межмышечным доступам следует отнести: доступ по АЛ.

Фрумкину, известный под таким названием, как разреза в «клетку» (1950),

продольно-фланговый П.Н. Напалкова и С.А. Апаковой (1958) и передний межмышечный по ИЛ. Погорелко (1959), А.Г. Мирзамухамедову (1974). И.Л.

Шаповалова (1951) предложила один из доступов к поясничному отделу сим-

патического ствола и надпочечнику (передне-вертикальный). При выполне-

нии доступа очень важны конечно пространственные отношения в ране, воз-

никающие при оперативном пособии. Данные взаимоотношения зависят не только от способа разреза (доступа), но и от возраста, пола, конституции больного и подвижности органов забрюшинного пространства, наличия опе-

27

раций выполненных ранее, формы, например лоханки почки [51, 124, 131].

Под пространственными отношениями в ране подразумевают условия досту-

па к органу, которые в каждом конкретном случае определяются объектив-

ными показателями раны и прежде всего еѐ глубиной и наружными размера-

ми, углом операционного действия и углом наклонения оси операционного действия. Данные понятия и приоритет в разработке объективных критериев доступов в операционной ране принадлежат А.Ю. Созон-Ярошевичу [30, 32, 47].

1.1.5 Тактика лечения при поражении неонкологическим заболеванием

почки с опухолью.

Наибольшее количество неверных решений происходит от неролного сбора анамнеза, неверного истолкования клинических проявлений заболева-

ния и не до конца обследованых пациентов. Ранняя диагностика опухолей почки при еѐ одновременным сочетании с мочекаменной болезнью представ-

ляет собой весьма трудную задачу, так как симптоматика опухоли может быть скрыта под клиническими проявлениями мочекаменной болезни и пер-

вые симптомы онкологического процесса, как правило остаются скрытыми, и

наоборот, на фоне выявления опухоли почки имеющаяся у больного мочека-

менной болезни переходит на второй этап. Это приводит к неверному реше-

нию тактики лечения пациента [4,7,11].

Опухоль почки, к примеру, является абсолютным противопоказанием к проведению дистанционной ударноволновой литотрипсии, так как возможное попадание зоны ударных волн на пораженный орган может привести к даль-

нейшему распространению опухолевого процесса, образованию гематомы и макрогематурии [11, 56].

При одновременном расположении опухоли и камня почки при наличии условий наиболее оправданным является выполнение резекции почки с опу-

холью и удаление камня. Выполнение органосохраняющих операций по по-

воду опухоли с одномоментным проведением удалением конкремента являет-

28

ся верным тактическим решением. С другой же стороны, если ограничиться только резекцией почки по поводу опухоли, с планированием на последу-

ющую дистанционную литотрипсию оставшегося конкремента, то в раннем или же отдаленном послеоперационном периоде могут возникнуть осложне-

ния мочекаменной болезни с оперированной стороны, связанные с миграцией конкремента. В результате чего необходимо одновременное удаление ново-

образования и камня почки [11, 56].

При одновременном сочетании опухоли и камня почки в разных еѐ сег-

ментах предпочтительным является конечно же резекция почки и одновре-

менная пиелолитотомия [11, 56].

При сочетании опухоли и коралловидного камня почки с той же сторо-

ны, необходимо стараться сохранить почку, так как в единственной почке возможность развития конкрементов почки, обострение хронического пиело-

нефрита, а затем и хронической болезни почек остается достаточно высокой.

В данной ситуации наиболее предпочтительной является резекция почки с целью сохранить функцию единственной почки [56].

В случае же сочетания опухоли почки и камня мочеточника с той же стороны до операции по поводу опухоли следует стремиться восстановить уродинамику, т.к. осложнения мочекаменной болезни могут возникнуть уже в раннем послеоперационном периоде [56].

При наличии камня в мочеточнике на стороне поражения органосохра-

няющих операций по поводу опухоли возможны разные варианты тактики лечения. Общепринятая консервативная терапия или же выполнение дистан-

ционной ударноволновой литотрипсии, но не перед выполнением резекции почки по поводу опухоли [11].

При наличии новообразовании и камня верхней трети мочеточника -

наиболее лучшей является одновременная уретеролитотомия и дренирование верхних мочевых путей стент-катетером [56].

При наличии камня нижней трети мочеточника возможно выполнение одномоментной уретеролитотомии из дополнительного доступа. Но у тяже-

29

лых пациентов с сочетанием опухоли и камня нижней трети мочеточника при развитии острого пиелонефрита адекватней произвести в ходе операции по поводу опухоли почки не уретеролитотомию, а нефроили пиелостомию, а

проблемами камней почки заниматься уже после стабилизации состояния больного [56].

1.1.6 Тактика лечения пациентов с опухолью почки с одной стороны и

при поражении неонкологическим заболеванием с противоположной.

Число пациентов, которым по поводу опухоли почки выполняется неф-

рэктомия, большое количество. И при этом вся функциональная нагрузка ло-

жится на противоположный орган. Может развиться гиперфильтрационная гломерулопатия с исходом в нефросклероз и ХБП является основной причи-

ной смерти пациентов с единственной почкой. Помимо этого, большое значе-

ние среди причин смерти однопочечных больных имеют заболевания единст-

венной почки. Возможность поражения единственной почки хроническим пиелонефритом, МКБ, опухолевым процессом обуславливает то, что однопо-

чечных пациентов «лишь условно можно считать здоровыми» (Пытель А.Я.,

Гришин М.А., 1973). Таким образом, несмотря на то, что радикальная неф-

рэктомия является одним из методов лечения больных опухолью почки, пока-

зания к ней необходимо тщательно выбирать.

Раньше выявление опухоли почки являлось абсолютным показанием к нефрэктомии. В последние годы же появилось много сообщений в литературе о том, что результаты ОСО не хуже органоуносящей, а даже лучше (Лахмотко А.А., 1999; Licht M R Novick А.С., 1993; Lerner S.E. и соавт 1996-Lopatkin N.A., 1999). В связи этим актуален вопрос выбора лечебной тактики и в на-

стоящее время – нефрэктомия или резекция (Лопаткин Н.А. и соавт., 1992).

Определение лечебной тактики при опухоли почки основывается на полном комплексном изучении пораженной опухолью почки, а также на тща-

тельном исследовании противоположного органа. Для правильного формиро-

вания лечебной тактики необходимо оценить не только настоящее функцио-

30