диссертации / 112

ОГЛАВЛЕНИЕ

3

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДУВЛ дистанционная ударноволновая литотрипсия

ЗПТ заместительная почечная терапия

Кр креатинин

М мочевина

МКБ мочекаменная болезнь

МРТ магниторезонансная томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

НЭ нефрэктомия

НПВ нижняя полая вена

ОСО органосохраняющие операции

ОП опухоль почки

ПКР почечно-клеточный рак

СКТ спиральная компьютерная томография

РЭО рентгеноэндоваскулярная окклюзия

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ТХПН терминальная стадия хронической почечной недостаточности

УЗИ ультразвуковое исследование

ХБП хроническая болезнь почек

ХПН хроническая почечная недостаточность

4

ЧЛС чашечно-лоханочная система

ТНПВ тромб нижней полой вены

ТХПН Терминальная стадия хронической почечной недостаточности

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

С конца XX века отмечается высокий рост выявления пациентов с опухолями почек. Отчасти это связано с внедрением в клиническую практику новых методов диагностики, в частности спиральной компьютерной томографии, что способствовало раннему выявлению опухолей почек [82, 83, 84].

Ранняя дооперационная диагностика сочетания опухоли одной почки с хронической болезнью с контрлатеральной стороны имеет большое практи-

ческое значение, поскольку от правильного и своевременного распознавания заболевания зависит выбор тактики лечения.

Проведенный анализ литературы, а также наши наблюдения свидетель-

ствуют о наличии целого ряда нерешенных вопросов, а именно:

- при нарушении функции противоположной почки не до конца выяс-

нено, до какого предела снижения еѐ функциональной способности больному после нефрэктомии не потребуется заместительная почечная терапия;

- при опухолях единственной почки, какая часть оставшейся почки сможет пациенту обеспечить сохранение хорошего качества жизни без вы-

полнения заместительной почечной терапии; - нет данных, указывающих, какое же количество почечной ткани мож-

но удалить без ущерба для организма.

Всѐ вышеперечисленное продиктовало необходимость более тщатель-

ного исследования этой проблемы.

Существуют разные методы лечения пациентов с опухолями почек. Од-

ним из основных является оперативное вмешательство, а именно резекция почки. Альтернативным же методом лечения при неоперабельной опухоли единственной почки или отказе пациента от оперативного лечения может служить суперселективная эмболизация сосудов опухоли или применение ме-

тодов локального воздействия на опухоль: радиочастотная термодеструкция,

6

криодеструкция, а в ряде случаев – нефрэктомия с последующей замести-

тельной почечной терапией [3].

По данным Европейского общества урологов [EAU, 2010] резекция почки признана ―золотым стандартом‖ лечения рака почки I стадии, преиму-

ществом которой является сохранение максимального объема функциони-

рующей почечной паренхимы.

Большинство специалистов считают, что выполнение резекции почки по поводу опухоли является существенным фактором, обеспечивающим психологический комфорт пациента и повышающим качество жизни [38].

Цель настоящего исследования: выработка тактики эффективного хи-

рургического лечения у пациентов с двусторонними опухолями почек, опухо-

лями единственной почки и при хронических болезнях почек с противопо-

ложной стороны.

Задачи исследования:

1. Уточнить выживаемость больных с опухолью почки при заболевании про-

тивоположной почки.

2. Определить влияние вида заболевания противоположной почки на выжи-

ваемость пациентов с опухолью почки.

3.Выяснить выживаемость больных c опухолью почек с обеих сторон и при единственной почке.

4.Определить эффективность резекции, нефрэктомии по предложенной на-

ми методике, а также рентгенэндоваскулярной окклюзии при заболевании

противоположной почки.

5.Уточнить эффективность нефрэктомии, резекции почки по разработанной нами методике у больных с двусторонней опухолью почки.

6.Определить эффективность резекции почки по поводу опухоли с примене-

нием предложенной нами методики у больных с заболеванием противопо-

ложной почки, с двусторонним поражением и опухолью единственной почки.

7

Научная новизна

В рамках настоящего исследования внедрѐн высокий люмботомический доступ с резекцией 11 ребра, что обеспечивает полное выделение почки при различных локализациях опухоли и способствует выполнению локальной ги-

потермии органа, что уменьшает ишемические повреждения. Также разрабо-

тана и внедрена техника выполнения окончательного гемостаза после резек-

ции почки по поводу опухоли, используя гемостатический возвратный шов.

На нашем клиническом материале было показано, что предложенный подход является весьма простым, высоко эффективным и воспроизводимым. Опреде-

лены расширенные показания для резекции единственной почки, которые по-

зволяют значительно улучшить функциональные результаты органосохра-

няющих операций путѐм сохранения функции резецированной почки, что ис-

ключает необходимость проведения пациенту заместительной почечной те-

рапии.

Практическая значимость работы

Разработанная нами методика достижения окончательного гемостаза путѐм накладывания возвратного гемостатического шва после резекции поч-

ки облегчает выполнение органосохраняющих операций по поводу опухоли почки, позволяет улучшить их функциональные результаты и минимизирует вероятность вторичного кровотечения в послеоперационном периоде. Нами установлено влияние холодовой ишемии почки на ее функциональное хсо-

стояние в раннем и отдаленном периоде, дающее возможность определить длительность перекрытия почечного кровотока и время холодовой ишемии при выполнении органосохраняющей операции по поводу опухоли, что имеет принципиальное значение для практической урологии.

Внедрение результатов работы

Основные результаты исследования внедрены в практическую деятель-

ность отделения пересадки почки, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Государственного автономного учреждения здраво-

8

охранения «Республиканская клиническая больница» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан и онкологического отделения №6 (урологического) Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Объѐм и структура диссертации

Диссертация написана на 127 страницах машинописного текста; содержит

1 таблицу, 7 диаграмм, 65 рисунков; включает введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 208 источника, из них 169 - отечественных и 39 - иностранных.

9

ГЛАВА 1

1.1 Современные предствления о хирургических методах лечения пациентов с опухолями почек (обзор литературы)

Первые упоминания об органосохраняющих оперативных лечениях опухолей почек в литературе встречаются с начала 19 века. J.Koning (1826) и

A. Robin (1855) описали опухоли почек, которые они обнаружили при вскры-

тии. G. Simon (1869) сделал впервые нефрэктомию по поводу опухоли, но в почке еѐ не выявил. В России же впервые осуществил нефрэктомию по пово-

ду опухоли в 1886 г. Орловский. Первыми об успешном удалении опухолево-

го тромба из нижней полой вены во время нефрэктомий сообщили в 1943 г.

J.R. McDonald и J.T. Priestly. В России первую успешную тромбэктомию из НПВ выполнил в 1949 г. А.В. Смирнов [93, 95, 122, 126, 127, 130, 134, 136, 137, 139, 147, 165].

Впервые резекцию почки по поводу опухоли (фибролипомы) в 1884 г.

выполнил Wells, а в 1887 г. Н.Е. Czегnу произвѐл первую резекцию почки по поводу опухоли (ангиосаркомой) [175, 182, 185]. ОСО при опухолях почки в дальнейшем не получили широкого распространения из-за несовершенства техники операции, большого количества послеоперационных осложнений на фоне удовлетворительных результатов радикальных нефрэктомий [187, 196, 197, 198]. Vermooten в 1950 году впервые доказал функциональную необхо-

димость резекции почки при опухолях [202-204]. Но Robson в 1963 году, ос-

новываясь на клиническом материале, объявили радикальную нефрэктомию золотой стандартной операцией при выявлении у пациента опухоли почки

[205-208]. Долгое время считалось, что «золотым стандартом» и самым адек-

ватным лечением рака почки является нефрэктомия, которая включает удале-

ние почки с опухолью, окружающую жировую клетчатку, надпочечника и фасции в пределах фасции Герота с регионарной лимфодиссекцией [36, 156, 171]. В 60-х годах ХХ века данное заключение не послужило источником ни-

каких дискуссий, так как из диагностики в то время не было точных методик,

10