диссертации / 109
.pdfэффективности проводимого лечения использовались
следующие методы анализа: ABC, VEN, частотный.
Данные по основным лекарственным препаратам,
включенным в исследование
Так как значительная ча сть настоящей работы посвящена ретроспективной экономической оценке стационарной урологической помощи ВИЧ -инфицированным больным, то в сферу наших интересов входят все лекарственные препараты,
применяемые в урологической практике.
В настоящем разделе предс тавлены официальные сведения о важнейших и наиболее часто назначаемых препаратах,
применяемых для стационарного ведения больных, страдающих инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы (табл. 2). В данный список не включены средства антиретровирусного ряда, так как коррекция схем антиретровирусной терапии не входит в компетенцию врача -
уролога, являясь прерогативой инфекционистов. Лишь в экстренных ситуациях, связанных с лекарственной токсичностью или высоким риском ее возникновения, антиретровирусная терапия может быть отменена без участия инфекциониста. Кроме того, проведение антиретровирусной терапии не влечет за собой дополнительные финансовые затраты со стороны урологического стационара, так как согласно действующей нормативной документации, средства для подавления репликации ВИЧ пациенты получают на бесплатной основе через специализированные клиники по месту жительства.
41
Таблица 2
Сведения о лекарственных препаратах, применяемых для диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции.
Ф а р м . г ру п па |
|
М НН |
То р гов о е н а зв а н ие |
Фи р м а и с т р а на |
|
|
|
|
|
|
п ро изв од и т ель |
Ц е ф а ло с п о р и н |
I I I |
Ц е ф о т а к с и м |
Ц е ф о т а к с и м |
О А О «Б и о хи м и к », Р Ф |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|
|
|
Ц е ф а ло с п о р и н |
I I I |
Ц е ф т р и а к с о н |
Ц е ф т р и а к с о н |
О О О «К о м п а н и я |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|
|
Д Е К О », Р Ф |
Ц е ф а ло с п о р и н |
I I I |
Ц е ф о п е р а з о н |
Ц е ф о б и д |
P fi z e r , И т а л и я |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|
|
|
Ц е ф а ло с п о р и н |
I I I |
Ц е ф т а з и д и м |
Ф о р т ум |
G l a xo S m i t h K l i n e , |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|
|
И т а ли я |
Ц е ф а ло с п о р и н |
I I I |
Ц е ф т а з и д и м |
Ф о р т а з и м |
Li f e S o u r c e , И н д и я |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|
|
|
Ц е ф а ло с п о р и н |
I V |
Ц е ф е п и м |
М а к с и п и м |
B r i s t o l - M ye r s S q u i b b , |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|
|
И т а ли я |
К а р б а п е н е м |
|
|
И м и п е н е м / ц и ла с т а т и н |
Т и е н а м |
M e r c k S h a r p & D o h me , |
|
|
|
С Ш А |
||
|
|
|
|
|
|
К а р б а п е н е м |
|
|
М е р о п е н е м |
М е р о н е м |
A S TR A Z E N E C A , |
|
|
|
В е ли ко б р и т а н и я |
||
|
|
|
|
|
|
А м и н о г ли ко з и д |
I I |
Г е н т а м и ц и н |
Г е н т а м и ц и н |
О А О «Д а л ь хи мф а р м », |
|
п о ко ле н и я |
|
|
Р Ф |
||
|
|
|
|
||
А м и н о г ли ко з и д |
I I I |
А м и ка ц и н |
А м и ка ц и н |
О А О «С и н т е з », Р Ф |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|
|
|
Ф т о р х и н о ло н |
I I |
Ц и п р о ф ло к с а ц и н |
Ц и п р о л е т |
D o c t o r R e d d ys |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|
|
L a b o r a t o r i e s , И н д и я |
Ф т о р х и н о ло н |
I I |
О ф ло кс а ц и н |
О ф ло |
U n i q u e P h a r m a c e u t i c a l s |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|
|
L a b o r a t o r i e s , И н д и я |
Ф т о р х и н о ло н |
I I |
П е ф ло к с а ц и н |
А б а к т а л |
L e k , С ло в е н и я |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|
|
|
Ф т о р х и н о ло н |
I I |
Н о р ф ло к с а ц и н |
Н о л и ц и н |
K R K A , С ло ве н и я |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Ф т о р х и н о ло н |
I I I |
Л е во ф ло кс а ц и н |
Т а ва н и к |
S a n o fi A v e n t i s , Г е р ма н и я |
|
п о ко ле н и я |
|
|
|
|
|
И н г и б и т о р з а щ и щ е н н ый |
А мо к с и ц и лл и н / |
А мо к с и к ла в |
L e k , С ло в е н и я |
||
а м и н о п е н и ц и л ли н |
|
к ла в ул а н а т |
|||
|
|
|
|||
Г л и ко п е п т и д |
|
|
В а н ко ми ц и н |
В а н ко ми ц и н - Т е ва |
T e va , В е н г р и я |
|
|
|
|
|
|
Н и т р о и м и д а з о л |
|
М е т р о н и д а з о л |
М е т р о н и д а з о л |
О А О «С и н т е з », Р Ф |
|
|
|
|
|
|
|
А н т и б а к т е р и а ль н о е |
|
Ф о с ф о ми ц и н |
У р о ф о с ф а б о л |
О О О « А Б О Л ме д », Р Ф |
|
с р е д с т во |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Аз о л |
|
|
Ф л ю ко н а з о л |
Д и ф лю ка н |
P fi z e r , Ф р а н ц и я |
|
|
|
|
||
И о н н о е й о д с о д е р ж а щ е е |
А м и д о т р и з о е ва я |
|
|
||
р е н т г е н к о н т р а с т н о е |
|
У р о г р а ф и н |
S c h e r i n g A G , Г е р ма н и я |
||
|
ки с ло т а |
||||
ве щ е с т во |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
И о н н о е й о д с о д е р ж а щ е е |
А м и д о т р и з о е ва я |
|
U n i q u e P h a r m a c e u t i c a l s |
||
р е н т г е н ко н т р а с т н о е |
|
Тр а з о г р а ф |
|||
|
ки с ло т а |
L a b o r a t o r i e s , И н д и я |
|||
ве щ е с т во |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Н е и о н н о е |
|
|
|
|
|
й о д с о д е р ж а щ е е |
|
Й о п р о м и д |
У л ь т р а в и с т - 3 0 0 |
S c h e r i n g A G , Г е р м а н и я |
|
р е н т г е н ко н т р а с т н о е |
|
||||
|
|
|
|
||
ве щ е с т во |
|
|
|
|
|
Б ло ка т о р |
|
Н 2 |
|
|
G e d e o n - R i c h t e r , |
г и с т а ми н о в ы х |
|
Ф а мо т и д и н |
К в а ма т е л |
||
|
В е н г р и я |
||||
р е ц е п т о р о в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б ло ка т о р |
п р о т о н н о й |
О м е п р а з о л |
О м е п р а з о л |
О О О «О з о н », Р Ф |
|
п о м п ы |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
А н т и ко а г уля н т |
|
Э н о к с а п а р и н н а т р и я |
К л е кс а н |
S a n o fi A v e n t i s , Ф р а н ц и я |
|
п р я мо г о д е й с т ви я |
|
||||
|
|
|
|
||
42
Ф а р м . г ру п па |
|
|
М НН |
|
То р гов о е н а зв а н ие |
Фи р м а и с т р а на |
||
|
|
|
|
|
|
|
п ро изв од и т ель |
|
Г е мо с т а т и ч е с ко е |
|
Э т а мз и ла т |
|
Э т а мз и ла т |
|
О О О «О З Г Н Ц Л С », |
||
с р е д с т во |
|
|
|
|
У кр а и н а |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
М и о т р о п н о е |
|
|
|
|
|
|
|
|
с п а з мо л и т и ч е с ко е |
|
Д р о т а ве р и н |
|
Н о - ш п а |
|
S a n o fi A v e n t i s , В е н г р и я |
||
с р е д с т во |
|
|
|
|
|
|
|
|
Н е с т е р о и д н о е |
|
|
|
|
|
|
|
|
п р о т и во во с п а л и - |
|
М е т а м и з о л н а т р и я |
А н а л ь г и н |
|
О А О «О р г а н и к а », Р Ф |
|||
т е ль н о е с р е д с т во |
|
|
|
|
|
|
|
|
Н а р к о т и ч е с к и й |
|
|
|
|
|
|
М о с ко вс к и й |
|
а н а л ь г е т и к |
|
|
Тр и м е п и р и д и н |
|
П р о м е д о л |
|
|
|
|
|
|
|
э н д о кр и н н ы й з а во д , Р Ф |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С р е д с т во |
|
д ля |
Т и о п е н т а л н а т р и я |
Т и о п е н т а л н а т р и й |
|
О А О «С и н т е з », Р Ф |
||
н е и н г а ля ц . н а р ко з а |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
С р е д с т во |
|
д ля |
П р о п о ф о л |
|
П р о п о ф о л Ф р е з е н и ус |
F r e s e n i u s , А в с т р и я |
||
н е и н г а л я ц . н а р ко з а |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
Все |
примененные |
лекарственные |
препараты |
прошли |
||||
государственную регистрацию |
и разрешены к |
применению на |
||||||
территории Российской Федерации.
Статистическая обработка результатов исследований
Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с пом ощью программы Statistica for
Windows 6.0 (Stat Soft Inc.). Качественные признаки описывалась с
помощью абсолютных и относительныхпоказателей.
Количественные – с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного
интервала (ДИ) (Ме[-95%ДИ; +95%ДИ]). Для оценки
статистической достоверности различий между группами применялся - метод хи-квадрат, а также двусторонний точный критерий Фишера.
Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05.
При проведении корреляционного анализа использовалась
τ (тау) - корреляция Кендалла. При этом принято, что если модуль корреляции:
│τ│ ≤ 0,25 –корреляция слабая; 0,25< │τ│ < 0,75 –корреляция умеренная; │τ│ ≥ 0,75 –корреляция сильная.
43
Описание материальной части отдельных
исследований
1. Анализ обращаемости ВИЧ-инфицированных пациентов за
стационарной урологической помощью
Согласно приказу №404 Департамента Здравоохранения города Москвы от 28.06.96. «О дополнительных мерах по совершенствованию профилактики ВИЧ-инфекции в г. Москве» урологическая помощи ВИЧ-инфицированным пациентам по г. Москве оказывалась на базе ГКУБ№47. Учитывались все пациенты с документально подтвержденной ВИЧ-инфекцией, обратившиеся за стационарной урологической помощью в ГКУБ№47 по поводу острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.
2. Оценка современного состояния антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -
инфекции.
Показаниями к выполнению бактериологического анализа мочи с антибиотикограммой служили планируемое оперативное вмешательство на органах мочеполовой системы, а также затруднения при подборе антибактериальной терапии у экстренных больных. В последнем случае согласно результатам антибиотикограммы при необходимости проводилась коррекция эмпирически назначенной терапии. В исследование включены результаты 178 бактериологических анализов мочи с последующим определением чувствительности выделенного микроорганизма к антибактериальным препаратам . Контрольную группу составили 902 пациента, не инфицированных ВИЧ, которым выполнялось исследование в ГКУБ№47 в рамках оценки распространенности и антибиотикорезистентности основных возбудителей пиелонефрита [Яровой С.К. и соавт., 2010 , 2011].
44
3. Анализ особенностей клинического течения и эффективности эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита, острого эпидидимита и эпидидимоорхита, острого простатита на фоне ВИЧ -инфекции.
Критерием включения одно из вышеуказанных заболеваний на фоне документально подтвержденной ВИЧ -инфекции.
Критерии исключения: сопутствующее инфекционно-
воспалительное заболевание другой локализации, требующие антибактериальной терапии , ВИЧ – ассоциированная нефропатия ,
ХПН – повышение уровня креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации.
Диагноз острого инфекционно-воспалительного заболевания устанавливался на основании характерных жалоб больного (боль в поясничной области, мошонке, промежности, лихорадка,
нарушение акта мочеиспускания и т.д.), результатов физикального обследования (болезненность почки при пальпа ции, увеличение в размерах и гиперемия мошонки, отек и болезненность простаты при пальцевом ректальном исследовании), данных инструментальных методов исследования (отек, деструкция пораженного органа при ультразвуковом сканировании или компьютерной томографии; нарушение выделение контрастного вещества при экскреторной уролографии ), выявления лейкоцитоза и лейкоцитурии.
Подходы к лечению неспецифических инфекционно -
воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у ВИЧ-инфицированных оказались чрезвыч айно разнообразными.
Деление пациентов согласно назначенным антибактериальным препаратам привело бы к образованию слишком большого количества групп, каждая их которых включала бы несколько
45
пациентов. Такой подход резко затруднит или вообще сделает невозможной статистическую обработку результатов анализа. Поэтому было принято решение объединить больных,
получавших терапию сходными по спектру антимикробной активности препаратами. В результате получились следующие группы:
цефалоспорины III поколения, не имеющи е антисинегнойной активности, - цефотаксим и цефтриаксон. Пероральные препараты этой группы цефиксим и цефтибутен в стационарах
урологического профиля применяются применяются ограниченно;
цефалоспорины III поколения, не имеющие антисинегнойной
активности, в сочетании с аминогликозидами ; |
|
|
|
антисинегнойные |
цефалоспорины |
– |
цефтазидим, |
цефоперазон/сульбактам, цефепим; |
|
|
|
карбапенемы – имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем.
Эртапенем – карбапенем, не обладающи й антисинегнойной активностью, не учитывался. В виду о собенностей спектра антибактериальной активности в урологической практике
эртапенем назначается лишь единичным пациентам;
фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин,
левофлоксацин; |
|
|
ингибиторзащищенные |
аминопенициллины |
– |
амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Эффективность терапии оценивалась по нормализации вышеуказанных показателей.
4. Клинико-экономический анализ
Методы экономического анализа
Для ретроспективной оценки расходования ресурсов мы
46
применили следующие методы клинико -экономического анализа: АВС-анализ; VEN-анализ; частотный анализ.
При проведении АВС-анализа затрат на лекарственные средства определяется доля затрат на каждое закупленное лекарство, все потребленные лекарственные средства ранжируются в порядке убывания затрат на них и делятся на три группы: «А» —
наиболее затратные лекарства, на которые в сумме ушло 80 %
затрат, «В» — менее затратные, на которые в сумме ушло 15 %
затрат, и «С» — наименее затратные, на которые ушло оставшие ся
5% [Воробьев П.А. и соавт., 2004].
VEN-анализ позволяет оценить целесообразность расходования ресурсов путем разделения всех потребленных лекарственных средств на три категории: V (от англ. vital) — жизненно важные, E (essential) — необходимые, N (non-essential) — второстепенные, не важные, — и оценить, затраты на лекарства какой категории преобладают.
В группу V вошли базовые препараты, без которых лечение больных с конкретной нозологией в урологической практике в принципе невозможно.
E - препараты, не являющиеся базовыми, но заметно улучшающие качество оказания медицинской помощи.
N - препараты заведомо второстепенные, имеющие недоказанную или низкую эффективность, а также ошибочно назначенные.
Частотный анализ позволяет оценить, насколько часто применяются те или иные лекарства (какое число и какая доля больных их получает) и выявить использующиеся наиболее часто и, напротив, редко.
Результаты АВС-, VEN- и частотного анализов были сведены в обобщающие таблицы и интерпретированы в совокупности.
47
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1.1. Анализ обращаемости ВИЧ-инфицированных
пациентов за стационарной урологической помощью
За период 1996-2011 гг. в ГБУЗ «Городская клиническая урологическая больница №47» Департамента здравоохранения г. Москвы было пролечено 626 ВИЧ-инфицированных пациента, страдающих инфекционно -воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы. С 2008 года наблюдается резкий рост численности этих больных .
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
|||
|
|
Пиелонефрит |
|
|
Простатит |
Эпидидимит, эпидидимоорхит |
|
Острыйцистит |
||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
Рис. 1. Динамика числа обращений ВИЧ-инфицированных |
||||||||||||||
пациентов за стационарной урологической помощью. |
|
|
|
|||||||||||
Данный |
рисунок |
|
|
свидетельствует о |
прогрессивном |
росте |
||||||||
|
|
|||||||||||||
числа ВИЧ-инфицированных пациентов.
3.1.2. Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов
урологическим нозологиям
Для |
определения |
места |
инфекционно -воспалительных |
|
|
|
|
|
|
заболеваний органов мочеполовой системы было оценено |
||||
распределение ВИЧ-инфицированных больных, поступивших в |
||||
|
|
|
|
48 |
|
|
|
|
|
2008-2011 г. в Городскую клиническую урологическую больницу №47, по нозологиям (табл. 3).
Основная причина обращения ВИЧ-инфицированных пациентов в урологический стационар - острые воспалительные заболевания органов мочеполовой системы – пиелонефрит, эпидидимит и эпидидимоорхит, простатит. На эти заболевания суммарно приходится 61,2% поступлений.
Существенное м есто занимали экстренные обращения по поводу мочекаменной болезни без клинических проявлений острого воспалительного процесса, частота которых составила
21,7%.
Пациенты со злокачественными новообразованиями органов мочеполовой системы встречались крайне ре дко – 1,7%. Несмотря на доказанное увеличение риска злокачественных новообразований у ВИЧ -инфицированных пациентов, по всей видимости, большинство больных не доживали до этой патологии, погибая от генерализованных инфекционных процессов.
Подавляющее больши нство ВИЧ-инфицированных пациентов были госпитализированы по экстренным показаниям, имевшими место в 212 наблюдениях, что составило 88,3% от общего числа пролеченных за период 2008 -2011 гг ВИЧ-инфицированных больных. Необходимо отметить, что заболевания, п ослужившие поводом для плановой госпитализации (аденома простаты, стриктура уретры, гидронефроз) при определенных обстоятельствах (острая задержка мочеиспускания, гематурия и т.д.) могут оказаться поводом для экстренного обращения в урологический стационар .
Таким образом, основными проблемами лечения ВИЧ -
инфицированных пациентов урологического профиля являлись:
49
выбор адекватной эмпирической антимикробной терапии и оказание экстренной хирургической помощи.
Таблица 3
Распределение ВИЧ-инфицированных больных по
нозологиям
Диагноз |
|
|
|
Число |
% от общего числа |
|
|
|
|
больных |
ВИЧ- |
|
|
|
|
|
инфицированных |
Мочекаменная |
болезнь |
без |
137 |
21,8 |
|
обострения |
хронических |
|
|
||
воспалительных |
заболеваний |
|
|
||
(экстренные поступления) |
|
|
|
||
Мочекаменная болезнь (плановые |
23 |
3,7 |
|||
поступления) |
|
|
|
|
|
Острый пиелонефрит |
|
182 |
29,1 |
||
Острый простатит |
|
|
56 |
8,9 |
|
Острый |
эпидидимит |
и |
145 |
23,2 |
|
эпидидимоорхит |
|
|
|
|
|
Аденома простаты |
|
|
13 |
2,1 |
|
Рак мочевого пузыря |
|
11 |
1,8 |
||
Травмы |
органов |
мочеполовой |
23 |
3,6 |
|
системы |
|
|
|
|
|
Стриктура уретры |
|
|
13 |
2,1 |
|
Гидронефроз |
|
|
10 |
1,6 |
|
Гидроцеле |
|
|
|
13 |
2,1 |
Всего |
|
|
|
626 |
100 |
Распределение урологических нозологий среди ВИЧ -
инфицированных пациентов имеет принципиальные отличия по сравнению с общей популяцией больных. Согласно данным НИИ урологии, в общей популяции частота «первичного», то есть не связанного с инвазивными вмешател ьствами, острого простатита в
2,7 раза превышала частоту «первичного» острого эпидидимита и орхоэпидидимита вместе взятых. В группе ВИЧ -инфицированных пациентов частота острого орхоэпидидимита (18,7%) в 1,9 раза превосходила частоту острого простатита (9,6 %) (p<0,05).
50