диссертации / 109

препятствовать селекции полирезистентных госпитальных

штаммов.

3.3.2. Острый эпидидимит и эпидидимоорхит на фоне

ВИЧ-инфекции

Как уже ранее отмечалось, острые неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки, в частности эпидидимит и эпидидимоорхит, являются актуальной проблемой ВИЧ-инфицированных мужчин, по своей частоте уступая лишь пиелонефриту. Было проанализировано 132 случая острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов мошонки у ВИЧинфицированных пациентов, пролеченных в ГКУБ №47 за период 1996 -2011 гг.

эпидидимитом и эпидидимоорхитом, по стадиям ВИЧ -инфекции

Из 132 ВИЧ-инфицированных пациентов, обратившихся за стационарной урологической помощью в ГКУБ №47 по поводу острых неспецифических инфекционно -воспалительных заболеваний органов мошонки , 31,1% больных имели 2А стадию,

40,9% - 3А стадию, 17,4% – 3Б стадию, 10,6% - 3В (рис. 3).

71

3А

41%

72

3.2.1. Клинические проявления острого эпидидимита

иэпидидимоорхита на фоне ВИЧ -инфекции

Увсех больных (100%) отмечалось повышение температуры тела и неспецифические признаки интоксикации: головная боль,

утомляемость, слабость и т.д.

Боли, усиливающиеся при движении, характерные для воспалительных поражений органов мошонки, предъявляли 96,2%

больных. У всех пациентов (100%) определялось увеличение и уплотнение придатка, отечность кожи мошонки, повышение локальной температуры. У 31,3% больных отмечались пр изнаки эпидидимоорхита отек яичка и сглаживание границы между ним и придатком.

У всех больных (100%) при ультразвуковом сканировании были выявлены признаки воспалительного поражения придатка яичка – утолщение головки и хвоста придатка, неоднородная эхоструктура, изменение интенсивности кровотока. У 31,3%

больных – самого яичка – увеличение размеров, ухудшение доплерографических показателей. Гнойно-деструктивный эпидидимит был диагностирован у 35 больных, гнойно -

деструктивный эпидидимоорхит – у 51 больного. Этим пациентам выполнены органоуносящие операции – эпидидимэктомия и орхэктомия.

Процесс носил двухсторонний характер – у 12 пациентов, в

том числе двухсторонний гнойно -деструктивный эпидидимит (4

пациента) и эпидимоорхит (2 пациента). Лейкоцитоз >9х109 л был выявлен у 83,6% больных. Таким образом, значимых отличий в клинической картине острого эпидидимита и эпидидимоорхита на фоне ВИЧ-инфекции от аналогичных заболеваний на фоне условно нормального иммунитета , выявлено не было.

73

Отмечена достоверно большая ча стота встречаемости гнойно-деструктивных форм острых инфекционно -

воспалительных заболеваний органов мошонки, которая составила 63,1%, по сравнению с неинфицированными ВИЧ аналогичными пациентами (40,9% - по данным ГКУБ№47)

(p>0,05).

Таким образом, выявлено , что в отличие от пиелонефрита, острые неспецифические инфекционно -воспалительные заболевания органов мошонки демонстрируют склонность развиваться при поздних стадиях ВИЧ -инфекции, при этом наблюдается повышенная вероятность гнойно -деструктивных процессов в яичке и его придатке.

Эффективность эмпирической антибактериальной терапии

острого эпидидимита и эпидидимоорхита на фоне ВИЧ -

инфекции

Для воспалительного процесса в яичке и его придатке свойственна высокая активность и быстрый перех од из серозной стадии в гнойную [Национальное руководство по урологии, 2009].

В связи с этим , антибактериальная терапия этих состояний должна начинаться незамедлительно после обращения пациента за урологической помощью.

У больных с 2Б-3Б стадией ВИЧ-инфекции, страдающих острыми неспецифическими инфекционно -воспалительными заболеваниями органов мошонки, была выявлена следующая эффективность антибактериальных препаратов (в порядке убывания): карбапенемы - 76,3%, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом - 69,2%, антисинегнойные цефалоспорины-62,9%,

ингибиторзащищенные аминопенициллины -61,1%,

неантисинегнойные цефалоспорины - 59,1%, неантисинегнойные

74

цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами - 52,9%,

монотерапия аминоглиозидами - 50,0%.

У больных с 3В стадией ВИЧ -инфекции при эмпирическом лечении эпидидимита и эпидидимоорхита эффективность карбапенемов составила 75,0%, ингибиторзащищенных аминопенициллинов - 75,0%, антисинегнойных цефалоспоринов -

66,7%, фторхинолонов в сочетании с метронидазолом - 60,0%,

неантисинегнойных цефалоспоринов - 50,0%, неантисинегнойных цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами - 33,3%,

монотерапии аминогликозидами - 33,3% (табл. 10).

Таблица 10 Эффективность эмпирической терапии ВИЧ -инфицированных

больных, страдающих острым эпидидимитом и эпидид имоорхитом

Стоит отметить, что результаты эмпирической терапии острого эпидидимита и эпидидимоорхита на фоне ВИЧ -инфекции в целом хуже, чем результаты эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита у этой категории больных.

75

В качестве стартовой терапии эпидидимита и эпидимоорхита на 2Б – 3Б стадии ВИЧ-инфекции целесообразно использовать комбинированную схему, включающую фторхинолон и метронидазол. У больных с выраженным иммунодефицитом (3В стадия ВИЧ-инфекции) при эмпирическом лечении эпидидимита и эпидидимоорхита схожую эффекти вность показали ингибиторзащищенные аминопенициллины.

Антисинегнойные цефалоспорины и карбапенемы могут быть назначены в качестве препаратов резерва.

3.3.3. Острый простатит на фоне ВИЧ -инфекции

Простатит является наиболее распространенным заболе ванием половых органов у мужчин [ Мазо Е.Б., Попов С.В., 2008 ]. Однако, по данным наших исследований, в популяции ВИЧ -

инфицированных частота острого простатита в 1,9 раза уступает частоте острых инфекционно -воспалительных заболеваний органов мошонки.

Было проанализировано 50 случаев острого простатита у ВИЧ -

инфицированных пациентов, пролеченных в ГКУБ №47 за период

2008-2011 гг.

Распределение больных, страдающих острым простатитом,

по стадиям ВИЧ-инфекции

Из 50 ВИЧ-инфицированных пациентов, пролеченных по поводу острого простатита, 36,0% имели 2А стадию, 24,0% - 3А стадию, 30,0% – 3Б стадию, 10,0% - 3В стадию (Рисунок 4).

76

Рисунок 4. Распределение больных, страдающих острым простатитом, по стадиям ВИЧ -инфекции.

В целом, распределение по стадиям ВИЧ -инфекции пациентов,

страдавших острым простатитом , практически повторяет аналогичное распределение ВИЧ -инфицированных пациентов с острыми инфекционно -воспалительными заболеваниями органов мошонки. Около трети больных, данном случае 36,0%, имели латентную стадию ВИЧ -инфекции (2А), остальные две трети (64%)

– стадию вторичных проявлений, подразумевающую наличие клинически выраженного иммунодефицита.

Отмечена достоверно большая частота острого простатита у пациентов, имеющих стадию вторичных проявлений, по сравнению с пациентами, имеющих латентную стадию ВИЧ -

инфекции (p>0,05).

Клинические проявления острого простатита на фоне ВИЧ -

инфекции

У всех больных (100%) отмечалось повышение температуры

тела. При этом у 88,0% пациентов была фебрильная лихорадка.

77

Все пациенты (100%) отмечали неспецифические признаки интоксикации: головную боль, утомляемость, слабость и т.д.

На боли в области промежности, иррадиирущую в головку полового члена и/или область заднего прохода жалов ались 78,0%

больных. Различные нарушения акта мочеиспускания (дизурию)

отмечали 84% больных. У части больных местные симптомы имели малую выраженность. Их наличие удалось выяснить лишь при активном опросе. Отмечалась слабая прямая зависимость отсутствия местных симптомов с наркозависимостью пациента

(τ=0,21, p<0,05) и стадией ВИЧ (τ=0,19, p<0,05). Лейкоцитоз был выявлен у 39 (78,0%) человек, лейкоцитурия – у всех пациентов

(100%). Диагноз острого простатита подтверждался результатами ультразвукового сканирования. При этом ультразвуковые признаки отека простаты в различной степени были выявлены у всех пациентов (100%). У 18% больных при ультразвуковом сканировании были визуализированы очаги деструкции в паренхиме простаты.

Представляет особый интерес анализ с лучаев абсцесса предстательной железы на фоне ВИЧ-инфекции. Всего было прооперировано 9 пациентов с этим диагнозом, что составляет

18,0% от общего от общего числа ВИЧ -инфицированных,

страдавших простатитом. Из них 2 больных (22,2%) имели стадию

3А, 6 больных (66,7%) – стадию 3Б, 1 человек – стадию 3В

(11,1%).

Можно сделать заключение, что у всех больных, включенных в исследование и госпитализированных с абсцессом простаты,

наблюдался различной выраженности приобретенный иммунодефицит, вплоть до СПИДа. Затронув проблему абсцесса простаты у ВИЧ-инфицированных пациентов, стоит обратить внимание на существенные особенности клинической картины

78

этого заболевания в данной ситуации. Абсцесс простаты в этой ситуации может быть не самостоятельным заболеванием, а

проявлением септикопиемии, что имеет принципиальное значение для эмпирического выбора антибактериального препарата. Как

известно, простатит наиболее часто обусловлен

грамотрицательными и внутриклеточными возбудителями, в то время как септикопиемия, особенно у н аркоманов, практикующих

внутривенные введения наркотиков, напротив, обычно грамположительная (Шашкова Г.В. и соавт., 2002).

У всех пациентов (100%) доминировал синдром интоксикации

(мышечная слабость, стойкая субфебрильная лихорадка, апатия,

миалгии, артралгии), при достаточно скудных местных симптомах.

Лишь при прицельном расспросе пациенты отмечали ухудшение качества мочеиспускания и тянущие боли в промежности,

позволяющие заподозрить острый простатит.

Таким образом, отмечено, что острый простатит имеет склонность развиваться на фоне поздних стадий ВИЧ -инфекции,

при этом имеется повышенная вероятность перехода серозной формы воспаления в гнойно -деструктивную. Особенностью клинического течения абсцесса простаты на фоне ВИЧ -инфекции является доминирование си мптомов общей интоксикации над местными симптомами.

Эффективность эмпирической антибактериальной терапии

острого простатита на фоне ВИЧ -инфекции

Воспалительный процесс в предстательной железе, особенно на фоне иммунодефицита, часто протекает с высокой активностью и выраженной интоксикацией, что вынуждает начинать антибактериальную терапию незамедлительно в эмпирическом

79

режиме, не дожидаясь результатов микробиологического

исследования.

УВИЧ-инфицированных больных с 2Б -3Б стадией,

страдающих острым простатитом, выявлена следующая эффективность антибактериальных препаратов (в порядке убывания): карбапенемы - 76,9%, антисинегнойные цефалоспорины - 76,9%, фторхинолоны - 70,0%,

неантисинегнойные цефалоспорины совместно с аминогликозидами - 70,0%, неантисинегнойные цефалоспорины -

66,7%, ингибиторзащищенные аминопенициллины - 66,7%,

монотерапия аминогликозидами - 60,0% (табл. 10).

Таблица 10 Эффективность эмпирической терапии ВИЧ -инфицированных

больных страдающих острым простатитом

Мы наблюдали лишь единичных больных, страдавших простатитом на фоне 3В стадии ВИЧ-инфекции, что затрудняет оценку результатов.

80