диссертации / 109

цефобид - 7,86%, который использовался у 28,8% па циентов.

В группу А вошли только препараты категории V. Отсутствие среди наиболее затратных средств (V) препаратов категорий E и N

является признаком рационального распределения средств.

Группу В составили инфузионные растворы, анальгетики,

базовые антибактериальные препараты (амоксиклав, амикацин,

цефотаксим).

Средний расход составил 2014 руб./чел., что составляет 2,7%

от суммы оплаты стандарта 75060 руб. Приведенные цифры свидетельствуют о рациональном расходовании медикаментов.

Средний расход на медикам ентозное лечение одного больного с острым эпидидимитом или эпидидимоорхитом на фоне ВИЧ-инфекции – 1603,09 руб/чел, что составляет 7,6% от суммы оплаты стандарта 75060 руб. - острый эпидидимоорхит

(табл. 18, 19). На основании проведенных расчетов сделан вывод о рациональном расходовании средств при лечении данной нозологии.

4.3. Фармакоэкономический анализ лечения острого

простатита на фоне ВИЧ-инфекции

На лекарственную терапию 50 больных острым простатитом на фоне сопутствующей ВИЧ -инфекцией было затрачено 114129 руб.

Наибольшие средства были израсходованы на антибактериальные средства (табл. 20). Затраты на тиенам составили 55,35% от общей суммы, при этом указанный препарата был назначен 30,0%

больным. Терапия рофецином проводилась 26,0% больным, при этом затраты составили 19,29% от общей суммы. В группу А вошли только препараты категории V. Отсутствие среди наиболее затратных препаратов категории E является признаком рационального распределения средств.

91

Группу В составили инфузионные растворы, анальгетики, антибактериальные препараты (цефтазидим, амикацин, метронидазол).

Средний расход составил 2693 руб./чел., что составляет 3,6% от суммы оплаты стандарта 75060 (острый простатит). Приведенные цифры также свидетельствуют о рациональном расходовании медикаментов (табл. 21, 22).

Обсуждение

Анализируя полученные данные можно отметить, что во всех группах пациентов финансовые средства в ГКУБ №47 в анализируемый период времени расходовались в целом адекватно по критериям ABC/VEN анализа. Общие расходы на лекарственную терапию острых инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -

инфекции невысоки: не превышают 3,6% от современной оплаты соответствующего МЭСа. Однако в условиях перехода на одноканальное финансирование ЛПУ (через стр аховые компании), оптимизация расходов на лекарственное обеспечение лечебно -

диагностического процесса приобретает принципиальное значение. Основные финансовые затраты обеспечения лекарственной терапии приходились на антибактериальные препараты. Список которых возглавляли дорогостоящие антибиотики антисинегнойного ряда – имипенем/циластатин (тиенам), цефтазидим (фортум) и т.д., рассчитанные на полирезистентные госпитальные штаммы возбудителей. Причем назначались они отнюдь не единичным пациентам - частота использования доходила до 30%. Назначение антибактериальных препаратов резерва в таких объемах не может быть расценено как адекватное, особенно учитывая данные о наиболее вероятной патогенной

92

флоре при неспецифической инфекции органов мочеполовой системы [Kahlmeter G., 2003].

Лекарственные средства, которые могут использоваться для стартовой эмпирической терапии в данной ситуации, в частности,

фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и т.д., в

списке также присутствуют, однако частота их назначения явно недостаточна. Второстепенные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, этамзилат, спазмолитики)

назначаются немногочисленным пациентам и их вклад в структуру затрат невелик (менее 3%). Обращает на себя внимание незначительный вклад в стр уктуру финансовых затрат лекарственных средств для анестезиологического пособия. Это лишь подтверждает ранее высказанное предположение, что основная проблема оказания урологической помощи ВИЧ -

инфицированным пациентам с острыми воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы заключается в адекватном и обоснованном назначении эмпирической антибактериальной терапии.

Резюме

На основании фармако -экономического анализа можно сделать заключение, что основной путь оптимизации финансовых затрат заключается в ограничении эмпирического применения дорогостоящих резервных антибиотиков, недопущении их назначения в режиме стартовой терапии лишь по факту наличия острого воспалительного процесса на фоне иммунодефицита,

пусть даже тяжелого.

Представляется вполне оч евидным уменьшение затрат на лекарственную терапию за счет отказа или существенного сокращения использования «второстепенных» лекарственных

93

средств с низкой или недоказанной эффективностью. Однако, учитывая незначительный вклад этих препаратов в структуру финансовых затрат, экономия средств получится весьма умеренная, малозаметная общем фоне.

На основании результатов фармако -экономического анализа можно заключить, что тщательный контроль за использованием

спазмолитики) при лечении острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у ВИЧ -инфицированных пациентов не является экономически оправданным.

Заключение

В основу настоящей работы легли результаты обследования и

лечения 626 ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих

острыми инфекционно -воспалительными заболеваниями

мочеполовых органов, из них: 243 – ретроспективно, 383 – проспективно. Возраст больных колебался от 18 до 59 лет, средний возраст составил 32,7±9,9 лет.

Обследование па циентов осуществлялось на базе Г ородской клинической урологической больниц ы №47 Департамента здравоохранения города Москвы , которая в 1996-2012 гг. являлась городским центром по оказанию стационарной урологической помощи ВИЧ-инфицированным больным и в Федеральном

государственном учреждении «Научно -исследовательский

институт урологии» Министерства здравоохранения Российской федерации.

Исследование состоит из трех частей, затрагивающих соответственно особенности распр еделения урологических заболеваний в популяции ВИЧ -инфицированых, вопросы

94

эффективности эмпирической антибактериальной терапии

острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и экономические аспекты оказания специализированной

прогрессирующий рост числа ВИЧ -инфицированных пациентов, нуждающихся в стационарной урологической помощи. Причем эта

тенденция отмечается и в настоящее время, что подчеркивает

актуальность данного исследования. Было отмечено, что основной причиной обращения ВИЧ -инфицированных пациентов за стационарной урологической помощью являются неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, на долю которых суммарно приходится 61,2%

поступлений. Из них наиболее актуальны острый пиелонефрит

(32,9% от общего числа пролеченных в ГКУБ №47 ВИЧ-

инфицированных пациентов) и острый

эпидидимит/эпидидимоорхит (18,7%). Преобладание по частоте встречаемости острых воспали тельных заболеваний органов мошонки над острым простатитом наряду с молодым возрастом (в среднем 32,7±9,9 лет) пациентов является особенностью ВИЧ -

инфицированныхпациентов урологического профиля .

При этом существенная часть ( 42,2%) пациентов, обратившихся с острым пиелонефритом, имела латентную стадию ВИЧ-инфекции (II стадия), что подразумевает сравнительно сохранный иммунитет. В то время как острый простатит и острые инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки склонны развиваться при наличии клин ически выраженного иммунодефицита – на стадии вторичных проявлений ( III стадия). Доля больных эпидидимитом и простатитом , имевших латентную

95

стадию (II стадию) ВИЧ-инфекции, была сравнительно невелика и соответственно составляла 31,1% и 35,7%.

Анализ течени я острых инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы позволил выявить ряд особенностей, характерных для ВИЧ -инфицированных пациентов. В частности острый пиелонефрит склонен протекать с размытой клинической картиной и изначально небол ьшой активностью, особенно на поздних стадиях ВИЧ -инфекции и у пациентов с наркотической зависимостью. Острый эпидидимит, эпидидимоорхит, простатит, наоборот, протекают ярко и имеют склонность к абсцедированию. В отличие от пиелонефрита острые неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки и острый простатит демонстрируют склонность развиваться при поздних стадиях ВИЧ -инфекции, при этом наблюдается повышенная вероятность гнойно -деструктивных процессов в яичке и его придатке. Абсцесс простаты был выявлен у 18,4% ВИЧ-инфицированных пациентов, поступивших в ГКУБ №47 с острым простатитом. Все эти больные имели клинически выраженный иммунодефицит – стадию вторичных проявлений ( 3

стадию). Особенностью клинического течения абсцесса простаты на фоне ВИЧ-инфекции является доминирование симптомов общей интоксикации над местными симптомами.

Ретроспективный анализ эмпирической антибактериальной терапии оказался сильно затрудненным вследствие многообразия подходов к лекарственной терапии и обилия г рупп пациентов, так как наряду с урологическим диагнозом необходимо принимать во внимание и стадию ВИЧ -инфекции.

В целом эффективность эмпирической антибактериальной терапии острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне СПИДа ( 3B стадии ВИЧ-инфекции) существенно

96

ниже, чем при более сохранном иммунитете на предыдущих стадиях ВИЧ-инфекции. Указанное снижение эффективности происходит за счет препаратов всех фармакологических групп практически равномерно.

В режиме эмпирической терапии пр и всех острых воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы приемлемую эффективность демонстрируют лишь препараты и их

комбинации, имеющие максимально широкий спектр

антимикробной активности. Причем достоверных различий по эффективности между пре паратами резерва (карбапенемами и

аминопенициллинами и др.) выявлено не было. В зависимости от клинической ситуации в качестве стартовой терапии можно рекомендовать фторхинолоны в режиме монотерапии или в сочетании с нитроимидазолами, комбинацию неантисинегнойных

цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов,

ингибиторзащищенные аминопенициллины в режиме монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. Отмеченные режимы стартовой антибактериальной терапии у ВИЧ -инфицированных больных без СПИДа соответственно продемонстрировали следующую эффективность: при остром пиелонефрите – 72,2%, 82,4%, 60,0%; при остром эпидиди мите – 69,2%, 52,9%, 61,1%; при остром простатите – 70,0%, 70,0%, 66,7%.

Клинико-экономическое исследование было выполнено по результатам лечения 317 больных. Общие расходы на лекарственную терапию острых инфекционно -воспалительных заболеваний органов моче половой системы на фоне ВИЧ -

инфекции не превышают 3,6% от современной оплаты

97

соответствующего МЭСа. Было отмечено в целом адекватное распределение препаратов по критериям ABC/VEN анализа.

Основные затраты приходятся на антибактериальные препараты. Причем наиболее существенные расходы потребовали дорогостоящие антибиотики антисинегнойного ряда.

Упорядочение назначения антибактериальных препаратов резерва является одним из наиболее эффективных механизмов,

позволяющих оптимизировать затраты на оказание уролог ической помощи этой тяжелой категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. В структуре причин обращения ВИЧ -инфицированных

пациентов за стационарной урологической помощью доминируют

острые неспецифические инфекционно -воспалительные

заболевания органов мочеполовой системы (с уммарно 61,2%

поступлений).

2. Анализ исследования антибиотикочувствительности

основных возбудителей инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции продемонстрировал высокую активность:

а) в отношении E. coli неантисинегнойных цефалоспоринов III

поколения (резистентность к цефотаксиму и цефтриаксону не превышает 19,1%) и амикацина (резистентность 6,1%);

в) в отношении полирезистентных штаммов Staphylococcus spp. и

Enterococcus spp. ванкомицина (резистентность не превышает

7,4%);

98

3. В условиях сопутствующей ВИЧ -инфекции острый

пиелонефрит, несмотря на высокую активность воспалительного процесса и повышенный риск перехода серозной формы в гнойно -

деструктивную, имеет склонность к малосимптомному течению,

что может затруднять диагностику и оценку эффективности терапии; острый простатит и острые неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки демонстрируют склонность развиваться при поздних стадиях ВИЧ -

инфекции, при этом наблюдается повышенная вероятность гнойно -

деструктивных процессов в пораженном органе; особенностью клинического течения абсцесса простаты на фоне ВИЧ -инфекции является доминирование симптомов общей интоксикации над местными симптомами.

4. Эффективность эмпирической терапии острых

воспалительных заболеваний мочеполовой системы на фоне ВИЧ-

инфекции убывает в следующем порядке: имипенем\циластатин

(76,3%), цефтазидим (61,5%), комбинация аминогликозида и

эффективности эмпирической терапии острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы по сравнению с о стадиями 3В-4 (70,5%VS54,4%, р=0,05).

5. В результате клинико -экономического анализа установлены

средние затраты на фармакотерапию при стационарной

воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы: 1752 руб/чел (острый пиелонефрит), 2014 руб./чел (острый эпидидимит и эпидидиоорхит), 2693 руб./чел. (острый простатит).

В структуре затрат на лекарственную терапию острых

99

неспецифических инфекционно -воспалительными заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -

инфекции доминируют антибактериальные препараты (до 88,2% от общей суммы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Ввиду частой стертости клинической картины, малосимптомного течения и преобладания проявлений интоксикации над местными симптомами в сочетании со склонностью к быстрому переходу из фазы серозного воспаления в гнойно-деструктивную фазу, при диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции целесообразно раннее и широкое применение визуализирующих методик – ультразвукового сканирования, экскреторной урографии, компьютерной томографии.

2.Для стартовой терапии пациентов с острым пиелонефритом на фоне

2Б-3Б стадии ВИЧ-инфекции целесообразно назначение схемы, включающей неантисинегнойный цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)

и аминогликозид (гентамицин, амикацин); на фоне 3В стадии – схема,

включающая фторхинолон (ципрофлоксацин) и нитроимидазол

(метронидазол).

3.Для стартовой терапии пациентов с острыми воспалительными заболеваниями мужских половых органов на ВИЧ-инфекции целесообразно назначение схемы, включающей фторхинолон (ципрофлоксацин) и

нитроимидазол (метронидазол).

4.В связи со значительными расходами в структуре затрат на фармакотерапию инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции на антибактериальные препараты резерва (карбапенемы, антисинегнойные цефалоспорины, в

меньшей степени, ванкомицин) рекомендуется максимально ограничить

использованием данных средств в качестве стартовой эмпирической терапии.

100