диссертации / 102

61

При сравнительном анализе механизмов рецидивов установлено, что как при модифицированной, так и при традиционной методике ЛФН, ведущим механизмом является растяжение фундопликационной манжеты. По сравнению с рецидивами в результате смещения манжеты в средостение, упомянутый механизм встречается 2-2.5 раза чаще. Методика операции на преобладание того или иного варианта дисфункции фундопликационной манжеты влияния не оказывает.

Сравнительные данные представлены в таблице 16.

62

4.2. Определение статистической достоверности различий в группах

сравнения первичных больных

Проведена сравнительная характеристика двух групп первичных пациентов по основным клинико-диагностическим параметрам. При сопоставлении полученных нами результатов в группах I и II статистически значимых различий выявлено не было. Таким образом, группы являются сбалансированными по всем исследуемым характеристикам. Исключение составила частота встречаемости несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера, которая в группе II

достоверно превышала таковую для группы I (р=0,055). Это обстоятельство было учтено на следующих этапах статистического анализа (см. таблицу 17).

63

64

Так, из таблицы 17 следует, что обе группы первичных больных,

разделенных по методике ЛФН, были в целом сбалансированы по возрасту

(р=0,46), полу (р=0,46), а также исходному состоянию заболевания. Значение р для рефлюкс-эзофагита, пептического стеноза пищевода, пищевода Барретта располагалось в пределах от 0,45 до 0,94. Частота встречаемости грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также не имела достоверных различий в группах, значение р составило 0,72 и 0,45, соответственно. Сочетания осложненных форм и анатомических аномалий также достоверно не отличались,

р= 0,43 и р=0,44.

Вместе с тем, отмечена тенденция к тому, что несостоятельность НПС в группе II оказалась статистически значимо выше, чем в группе I (51% против 40%,

р=0,055). Для данного параметра в дальнейшем выполнен однофакторный регрессионный анализ, чтобы более точно оценить его влияние на результаты лечения.

4.3. Сравнительный анализ частоты рецидивов ЖПР в зависимости от

методики операции

По результатам сравнительного анализа количества повторных операций у больных в группе I и группе II было установлено, что частота встречаемости рецидивов после операций, выполненных по модифицированной методике ЛФН,

оказалась статистически значимо ниже, чем в группе детей, оперированных по традиционной методике. Значение р составило 0,0085, т.е. р<0,05. Так, из 181

больных в группе I рецидивы выявлены в 14 случаях (8%), в то время как из 164

больных в группе II рецидивы выявлены в 29 случаях (18%).

С целью определить, влияет ли методика операции на сроки возникновения рецидива был проведен сравнительный анализ двух групп по времени от момента операции до момента развития рецидива рефлюкса. Различия между двумя группами не достигли статистической значимости (р=0,17), следовательно,

методика ЛФН не влияет на сроки возникновения рецидивов (см. рисунок 16).

66

нуждаются в повторном анализе через 3 года, когда медиана длительности

наблюдения в группе I составит около 55 месяцев.

4.4.Регрессионный анализ факторов риска рецидива ЖПР

Стеоретической точки зрения, выявленные в рамках нашего исследования различия по частоте рецидивов между группами I и II могут быть вызваны не только различной методикой ЛФН, но и различной исходной клинической характеристикой больных. Для исключения влияния других факторов на результаты лечения проведен регрессионный анализ (логистическая регрессия).

Задачей логистической регрессии явилась оценка влияния предполагаемых факторов риска на вероятность развития рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса.

Полученные результаты показали, что методика ЛФН является единственным независимым фактором, определяющим риск развития рецидива.

При этом применение модифицированной ЛФН статистически достоверно снижает число повторных операций у детей с ЖПР (р=0,003). Среди других факторов риска следует выделить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку отмечена тенденция к статистической значимости влияния данного фактора на риск рецидива (р=0,08).

Было установлено, что непосредственно у пациентов с ГПОД модифицированная методика также, как и в общей выборке больных, ведет к снижению частоты рецидивов в 2 раза.

В перечень потенциальных факторов риска развития рецидива у детей после ЛФН были включены следующие клинические параметры:

1)возраст (до 4 лет, старше 4 лет);

2)пол;

3)грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

4)грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с осложненными формами;

67

5)грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с пептическим стенозом пищевода;

6)наличие двух и более осложненных форм;

7)пептический стеноз пищевода;

8)неврологическая патология;

9)генетическая синдромальная патология;

10)вторичный рефлюкс у детей с атрезией пищевода;

11)несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;

12)модифицированная или традиционная методика лапароскопической фундопликации.

Первым этапом для каждого из указанных выше параметров был проведен однофакторный регрессионный анализ, см. таблицу 18. Для более точных расчетов процентные показатели были округлены до десятых долей.

Как следует из таблицы 18, на частоту возникновения рецидивов влияет методика операции (р=0,006), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

(р<0,0001), сочетание анатомических аномалий с осложненными формами рефлюкса (р=0,004), наличие пептического стеноза пищевода (р=0,042), его сочетание с грыжей пищеводного отверстия (р=0,04) и несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (р=0,003).

Данные факторы в совокупности были проанализированы в многофакторном логистическом регрессионном анализе, см. таблицу 19.

Полученные результаты показали, что помимо методики ЛФН, которая признана независимым фактором-предиктором рецидива (р=0,003), наличие ГПОД также оказывает влияние на вероятность повторной операции (р<0,1).

Частота встречаемости ГПОД в группах I и II не имела статистически значимых различий (р=0,72), поэтому данный фактор риска не мог исказить результаты сравнительного анализа результатов лечения по модифицированной и традиционной методике операции.

68

Таблица 18

Однофакторные регрессионные анализы для потенциальных факторов

риска развития рецидива ЖПР

69

Таблица 19

Многофакторный логистический регрессионный анализ потенциальных

факторов риска развития рецидива ЖПР

* B – коэффициент регрессии, указывающий на «силу» влияния фактора на частоту рецидивов

Проведенный многофакторный регрессионный анализ подтвердил, что модифицированная ЛФН статистически значимо снижает частоту рецидивов рефлюкса не только в общей выборке больных, но и в группе риска – то есть у детей с наличием ГПОД (см. рисунок 17).

70

Рисунок 17. Гистограмма частоты развития рецидивов ЖПР в зависимости от методики операции (группа I и группа II) и наличия или отсутствия ГПОД. По оси ординат указана частота рецидивов в процентах по отношению к общему числу больных в выборке.

Как следует из представленной выше гистограммы, имеющаяся у ребенка грыжа пищеводного отверстия диафрагмы повышает риск рецидива в случае оперирования по традиционной методике до 34,8%. При этом модифицированная ЛФН статистически значимо снижает этот риск у больных с ГПОД до 16,4%, то есть – более, чем в 2 раза.