диссертации / 102

11

который включает 68 отечественных и 70 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками. Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Разумовский А.Ю.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ и в отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (главный врач – кандидат медицинских наук Константинов К.В.).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

12

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Желудочно-пищеводный рефлюкс является частым заболеванием у детей и подростков, частота встречаемости которого составляет, по разным данным, до

40% (Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M., 2000; Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Rothenberg S.S., 2005; Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al., 2007). Высказывается мнение о том, что истинная частота желудочно-пищеводного рефлюкса у детей неизвестна (Бельмер С.В., Коваленко А.А., 2008).

Синонимами термина «желудочно-пищеводный рефлюкс» в отечественной и зарубежной практике являются: гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР),

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Все они имеют единый смысл и подразумевают патологический заброс содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в пищевод. В основе патологии лежит несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, анатомические аномалии пищеводно-желудочного перехода, такие как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (включая скользящие грыжи) (Семенюк Л.А., 2007; Дубровская М.И., 2010; Мухаметова Е.М., 2010).

В большинстве случаев первоначальное лечение таких больных является консервативным. Однако, несмотря на высокий уровень современной медикаментозной терапии, ее эффект носит временный характер. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 50% через 6 месяцев и у 100% – через 1

год (Tan S., Wulkan M.L., 2002; Алхасов А.Б., 2007; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., 2010). При хроническом течении возникают серьезные осложнения:

эрозивный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода, метаплазия слизистой пищевода (т.н. пищевод Барретта). В таких случаях показано только хирургическое лечение. Операцию выполняют также детям с тяжелым

13

поражением ЦНС при наличии постоянных рвот и аспирационного синдрома,

одномоментно накладывают гастростому для кормления (Батев С.-Х.М.,

Разумовский А.Ю., Куликова Н.В., 2000; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010; Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al., 2010; Rothenberg S.S., Cowles R., 2012).

В связи с широким внедрением эндоскопических методов в детской хирургии за последние десять лет «золотым стандартом» лечения сегодня является лапароскопическая фундопликация.

1.1. Модификации гастрофундопликации

Существуют различные варианты гастрофундопликации – по Nissen, Belsey– Mark IV, Nissen-Rosetti, Collis-Nissen, Hill, Toupet, Dor, Thal (Donkervoort S.C., Bais J.E., Rijnhart-de J.H. et al., 2003; Мацак В.А., 2009; Blomqvist A., Dalenback J., Hagedorn C. et al., 2000). Общий смысл их сходен – создание искусственного сфинктера в области пищеводно-желудочного перехода из стенок желудка в виде манжеты. Последняя должна препятствовать рефлюксу из желудка в пищевод (см.

рисунки 1-3).

Родоначальником метода является американский хирург Рудольф Ниссен

(1896-1981гг.), который впервые выполнил гастрофундопликацию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса в 1956 году (Rothenberg S.S., 2005). По предложенной Ниссеном технике производится мобилизация абдоминального отдела пищевода и малой кривизны желудка, и затем пищевод по всей окружности окутывается дном желудка (см. рисунок 1). Отличия прочих модификаций заключаются в том, частично (Toupet, Dor, Thal, Belsey–Mark IV)

или полностью (Nissen, Nissen-Rosetti, Collis-Nissen) манжета охватывает пищевод,

а также каким путем она была сформирована – вокруг задней или вокруг передней (Dor, Thal, Hill) полуокружности пищевода (Кэмерон Д. Л., Сэндон К.,

2009).

15

Так, в модификации по Toupet манжета проходит позади пищевода и охватывает его не полностью, а на 270 градусов (см. рисунок 2). По Thal и Dor

выполняется частичная передняя фундопликация. Модификацию по Dor часто сочетают с миотомией по Heller при ахалазии пищевода. Манжета подшивается к краям миотомии и таким образом укрепляет ее, диссекцию позади пищевода не производят (Кэмерон Д. Л., Сэндон К., 2009).

Модификация Nissen-Rosetti предусматривает ушивание стенок желудка в манжету без пересечения коротких артерий желудка и без диссекции задних сращений желудка (Farah J.F., Grande J.C., Goldenberg A. et al., 2007; Martinez D.G., Sanchez A.W., Garcia A.P., 2008; Kosek V., Wykypiel H., Weiss H. et al., 2009; Markar S.R., Karthikesalingam A.P., Wagner O.J. et al., 2011). Гастропексия с фундопликацией по Collis-Nissen показана при коротком абдоминальном отделе пищевода, также как и операция Belsey–Mark IV, которую выполняют открыто через торакотомный доступ (Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A., 2009; Peter S.D., Barnhart D.C., Ostlie D.J. et al., 2011).

В исследованиях касательно эффективности различных методик фундопликации исходы операции сравнивают в контексте возможной послеоперационной дисфагии и гиперфункции манжеты, а также числа рецидивов рефлюкса. У детей без сопутствующей патологии результаты фундопликаций по

Thal, Nissen и Toupet не отличались (Liu D., Waxman I., 2007). По другим данным,

достоверно больший процент рецидивов отмечен после операции по Toupet (10%

против 5%) и по Thal (15% против 5%) по сравнению с модификацией Nissen,

особенно в группе детей с неврологической патологией (Kubiak R., Andrews J., Grant H., 2011; Khan M., Smythe A., Globe J. et al., 2010).

Первоначально фундопликации выполняли открытым способом, однако с

90-ых годов ХХ века предпочтение стали отдавать эндоскопическим операциям.

И сегодня преимущества лапароскопической фундопликации по сравнению с открытой считаются общепризнанными (Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Алхасов А.Б., 2007).

16

В целом, эффективность лапароскопической фундопликации по Ниссену достигает 80-90% (Dalla Vecchia K., Grosfeld J.L., West K.W. et. al., 1997;Avansino J.R., Lorenz M.L., Hendrickson M. et al., 1999; Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M., 2000; Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008; Iwanaka T., Kanamori Y., Sugiyama M. et al., 2009; Driessen C., Verhoeven B.H., Tjon A. Ten W.E. et al., 2010; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). На сегодняшний день именно эта операция является самой распространенной в практике ведущих отечественных и зарубежных клиник.

1.2. Диагностика и показания к оперативному лечению

Среди детских хирургов принято мнение о том, что гастрофундопликация должна выполняться только после неэффективного курса консервативной терапии

(Lobe T. E., 2007; Liu D., Waxman I., 2007; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010 Bratu I., Kupper S., 2010). Аналогичные рекомендации предложены Американским (NASPGHAN) и Европейским (ESPGHAN) обществами детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di Lorenzo C. et al., 2009), а также XX Конгрессом детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2013г.) в протоколе лечения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Бельмер С.И., Приворотский В.Ф., 2013).

Показаниями к первичной операции являются прежде всего жалобы больного. У детей младшей возрастной группы – это срыгивания и рвоты после еды, хронические бронхиты и пневмонии, у детей до года часто встречается аспирационный синдром, эпизоды апноэ и приступы цианоза неясной этиологии.

Для старших детей характерны боль за грудиной, изжога, отрыжка (Кучеров Ю.И., 1999; Фомина О.С., 2006; Мухаметова Е.М., 2011, Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., 2010). При помощи инструментальных методов диагностики – рентгеноскопии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием, фиброгастроэзофагодуоденоскопии, рН-метрии – выявляют наличие заброса содержимого желудка в пищевод, воспаление слизистой пищевода, метаплазию, стеноз пищевода, недостаточность кардиального отдела,

17

наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007; Lobe T. E., 2007; Нурик В.И., 2007).

В группе детей с неврологическими нарушениями актуальной задачей диагностики является этиология аспирационного синдрома. Ряд исследователей проводят поиск специфического биомаркера, который при выявлении в составе легочного секрета помог бы достоверно определить, имеется ли у ребенка с поражением ЦНС аспирация из-за нарушения глотания и функций нервной системы, или же речь идет о выраженном рефлюксе и забросе содержимого ЖКТ

(Trinick R., Johnston N., Dalzell A.M. et al., 2012).

Среди детей с респираторными симптомами ЖПР в особую группу выделены пациенты, страдающие бронхиальной астмой (Степанов Э.А.,

Красовская Т.К., Кучеров Ю.И., Алхасов А.Б., 2002; Каган Ю.М., 2006;

Воротникова Н.А., 2006; Эглит А.Э., 2009). Распространенность рефлюкса у таких детей варьирует в пределах от 55% до 80% (Каган Ю.М., 2006; Thakkar K., Boatright R.O., Gilger M.A. et al., 2010). В этой связи рядом авторов был предложен термин «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма» (Буйтуганова И.М., Чучалин А.Г., 1998).

Влияние хирургической коррекции рефлюкса на течение БА описано Rothenberg S.S. и Cowles R. Так, по их данным, в группе детей с гормонозависимой бронхиальной астмой после лапароскопической фундопликации 80% из 235

пациентов перестали принимать гормональные препараты в течение 2 месяцев после операции, и 95% отметили объективное улучшение астматического статуса

(Rothenberg S.S., Cowles R., 2012).

1.3.Классификации желудочно-пищеводного рефлюкса у детей

Всоответствии с Международной классификацией болезней 10-ого пересмотра (МКБ-10) различают два варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом;

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

18

Используются также аналогичные термины: эндоскопически негативная рефлюксная болезнь или неэрозивная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит

(Рапопорт С.И., 2009).

В мировой и отечественной практике основными принятыми классификациями ГЭРБ являются Лос-Анджелесская классификация (см. таблицу

1) и классификация по Savary-Miller (см. таблицу 2). Обе они основаны на градации эндоскопических признаков и степени выраженности эзофагита

(Пиманов С.И., 2001; Рапопорт С.И., 2009; Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di Lorenzo C. et al., 2009; Бельмер С.И., Приворотский В.Ф., 2013).

19

Таблица 2

Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-

Miller

В отечественной педиатрии предложена рабочая классификация В.Ф.

Приворотского и Н.Е. Лупповой, где учтены, помимо эндоскопических признаков, еще и данные рентгенологического обследования, а также клинические проявления рефлюкса и различные группы осложнений, см. таблицу

3 (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006; Бельмер С.В., Приворотский В.Ф.,

2013).

Классификация с точки зрения хирургического лечения ЖПР основывается на причинах рефлюкса, тяжести течения и различных осложнениях, поскольку в каждой группе больных имеются различия по тактике дооперационного ведения и объему операции (Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., 2010).

Выделяют, во-первых, основные причины рефлюкса – несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера и анатомические аномалии желудочно-

пищеводного перехода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, включая скользящую грыжу). И, во-вторых, наличие осложненных форм ЖПР, к которым

20

относят эрозивный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода и пищевод Барретта. Вторичный рефлюкс выявляют у детей с рубцовым стенозом пищевода,

перенесших ожог пищевода прижигающим химическим веществом, а также у детей с атрезией пищевода, которым в периоде новорожденности было выполнено наложение эзофагоэзофагоанастомоза, и в дальнейшем развился стеноз анастомоза.

Таблица 3

Рабочая классификация ГЭРБ (В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова)