диссертации / 102

21

1.4. Рецидивы после ЛФН и особенности диагностики

Основной проблемой в хирургии желудочно-пищеводного рефлюкса у детей являются рецидивы после первичной гастрофундопликации. Процент таких больных колеблется в широких пределах и доходит, по разным данным, до 40%.

При выборках более 100 человек средний показатель рецидивов составляет около

20% (Dalla Vecchia K., Grosfeld J.L., West K.W. et. al., 1997;Avansino J.R., Lorenz M.L., Hendrickson M. et al., 1999; Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M., 2000; Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008; Iwanaka T., Kanamori Y., Sugiyama M. et al., 2009; Driessen C., Verhoeven B.H., Tjon A. Ten W.E. et al., 2010; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). У взрослых больных получены схожие данные – процент рецидивов составляет от 2% до 30% (Furnée E.J.B., Draaisma W.A., Broeders I.A.M. et al., 2009; Davis C.S., Baldea A., Johns J.R. et al., 2010; Khan M., Smythe A., Globe J. et al., 2010).

При сравнении данных за 90-ые годы ХХ века с последними публикациями отмечается снижение числа повторных операций, которое ряд авторов связывает напрямую с опытом оперирующего хирурга. Pacilli et al. сообщают о снижении рецидивов с 16% до 9% в течение 10 лет (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al.,

2007). Как правило, рецидив ЖПР возникает в первые два года после оперативного лечения. Средний срок между операциями составляет 16 месяцев

(Алхасов А.Б., 2007; Lobe T. E., 2007; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б.,

Екимовская Е.В., 2014). Вопрос о преимуществах лапароскопической фундопликации перед открытой операцией считается решенным в пользу эндоскопии, как в случае первичных, так и при повторных вмешательствах. Время лапароскопической операции, в среднем, составляет 125 минут (Rothenberg S.S., 2006; Celik A., Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Екимовская Е.В., 2014).

22

В публикациях, посвященных повторным гастрофундопликациям у детей и подростков, выборка варьирует от 72 до 417 пациентов (Dalla Vecchia K., Grosfeld

J.L., West K.W. et. al., 1997; Avansino J.R., Lorenz M.L., Hendrickson M. et al., 1999; Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M., 2000; Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008; Iwanaka T., Kanamori Y., Sugiyama M. et al., 2009; Driessen C., Verhoeven B.H., Tjon A. Ten W.E. et al., 2010; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). Максимальное число больных составило 1050 детей (Rothenberg S.S., 2005).

При рецидивах рефлюкса, когда необходимо решить вопрос о повторной операции, у детей часто отмечается расхождение клинических данных и результатов инструментального обследования. По данным Curtis et al., у 33% при наличии симптомов рефлюкса в ходе рентгеноскопии не было выявлено признаков дисфункции манжеты, при этом 8% больных с достоверно несостоятельной манжетой не предъявляли никаких жалоб (Curtis J.L., Wong G.,

Gutierrez I. et al., 2010). В группах Pacilli et al. и Celik et al. клинические симптомы при сохранной манжете имелись у 5% и 49% детей, соответственно (Celik A.,

Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007). По мнению Langer, у детей с бессимптомным течением и наличием несостоятельной манжеты по результатам обследования следует применять выжидательную тактику. Это относится также и к небольшим клинически скрытым параэзофагеальным грыжам (Langer J. C., 2003).

У взрослых пациентов также отмечаются клинико-рентгенологические расхождения при рецидивах ЖПР, сообщается о сохранении симптомов у 43%

больных при нормально функционирующей манжете (Furnée E.J.B., Draaisma

W.A., Broeders I.A.M. et al., 2009; Davis C.S., Baldea A., Johns J.R. et al., 2010).

Нередко таким больным ставится ошибочный диагноз ахалазии пищевода. В этой связи для дифференциальной диагностики предложено включать 24-часовой рН-

мониторинг и манометрию пищевода в обязательный перечень обследований.

Последняя в случае гиперфункции манжеты покажет нерасслабляющийся нижний пищеводный сфинктер, а при ахалазии – аперистальтичный пищевод (Furnée

23

E.J.B., Draaisma W.A., Broeders I.A.M. et al., 2009). Однако у детей рН-метрия выполняется не всегда, поскольку даже диагностированный только данным методом бессимптомный рефлюкс не считается клинически значимым (Алхасов А.Б., 2000; Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2005; Нурик В.И., 2007; Lopez M.,

Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008; Мухаметова Е.М., 2011).

Показанием к повторной операции в большинстве случаев является возобновление рвоты и срыгиваний – по разным данным, у 23-82% пациентов

(Кучеров Ю.И., 1999; Саид З.Б., 2003; Дубровская М.И., 2010). А также рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – 20-75%. Респираторные осложнения отмечались в 14-47% случаев, а дисфагия – у 4-20% больных (Lopez M., Kalfa N.,

Forgues D. et. al., 2008; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010).

1.5. Механизмы рецидивов ЖПР после оперативного лечения

Наиболее вероятным механизмом рецидива является несостоятельность фундопликационной манжеты. По разным данным, она составляет от 30% до 51%

(Siewert J.R. et al., 1989; Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008). Миграция манжеты в средостение или соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (т.н. «феномен телескопа») занимает второе место и варьирует в пределах 8-44% (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007). Среди возможных факторов, предрасполагающих к миграции манжеты, упоминается наличие короткого абдоминального отдела пищевода при первой операции

(Galvani C., Fisichella P.M., Gorodner M.V. et al., 2003). Отмечено также, что среди детей с неврологической патологией смещение манжеты встречается чаще, чем ее расхождение. По результатам Lopez et al., это стало причиной рецидива у 80%

таких больных, что позволяет авторам считать отягощенный неврологический анамнез фактором риска для дислокации манжеты (Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008). Принято думать, что в группе детей с неврологическими нарушениями рецидивы возникают чаще, чем у неврологически сохранных пациентов. Среди страдающих желудочно-пищеводным рефлюксом доля детей с

24

НП составляет до 40% (Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al., 2010; Trinick R., Johnston N., Dalzell A.M. et al., 2012), а рецидивы возникают, по некоторым данным, в 4 раза чаще (Esposito C., Becmeur F., Centonze A. et al., 2002).

Вместе с тем, статистически достоверного подтверждения этой точки зрения не получено. Более того, в своем исследовании Ngerncham et al. доказали отсутствие связи неврологических расстройств с риском рецидива желудочно-

пищеводного рефлюкса (Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al., 2007).

Однако, отягощенный неврологический анамнез является доказанным фактором риска рецидива у детей после второй фундопликации, также как и предшествовавшая открытая операция (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008). Эффективность повторной фундопликации варьирует в широких пределах – рецидивы составляют, по разным данным, от 4 до 40%, однако выборки больных с повторными рецидивами крайне малочисленны (Siewert J.R. et al., 1989; Esposito C., Becmeur F. et al., 2002; Celik A., Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Rothenberg S.S., 2006; Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008).

1.6. Факторы риска возникновения рецидива и способы снижения

числа повторных операций

Совокупный анализ всех наиболее вероятных факторов риска проведен в ряде исследований, посвященных хирургическому лечению желудочно-пищеводного рефлюкса у детей (Donkervoort S.C., Bais J.E., Rijnhart-de J.H. et al., 2003; Langer J.C., 2003; Islam S., Teitelbaum D.H., Buntain W.L. et. al., 2004; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008; Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A., 2009; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). Обсуждается влияние на исход хирургического лечения не только неврологических проблем, но и другой сопутствующей патологии, такой как атрезия пищевода, гастрошизис, диафрагмальная грыжа,

аспирационный синдром, предшествующие операции и гастростомия в анамнезе.

Более ранние данные квалифицируют все выше перечисленные состояния именно как факторы риска рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса (Donkervoort S.C.,

25

Bais J.E., Rijnhart-de J.H. et al., 2003; Islam S., Teitelbaum D.H., Buntain W.L. et. al.,

2004; Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A., 2009). Однако в ряде последних зарубежных исследований (2007-2010гг.) доказано, что статистически достоверными факторами-предикторами являются: возраст младше 6 лет, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стойкие позывы на рвоту и баллонная дилятация в раннем послеоперационном периоде (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). Curtis et al. доказывают, что единственным обстоятельством, влияющим на исход операции, является техника наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы (Curtis J.L., Wong G., Gutierrez

I. et al., 2010).

Следует отметить, что поиск решения проблемы рецидивов в хирургии желудочно-пищеводного рефлюкса идет именно в области совершенствования хирургической техники. И ряд приемов и модификаций уже принят на вооружение большинством хирургов. Так, при первичной операции рекомендуется выполнять минимальную диссекцию пищевода и обязательно подшивать манжету к ножке диафрагмы для профилактики миграции манжеты в средостение и рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Gott J.P., Polk H.C., 1991; Dalla Vecchia K., Grosfeld J.L., West K.W. et. al., 1997; Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al.,

2010). Процент рецидивов при такой технике снижается, по разным данным, с 12-

18% до 3-5% (Pearl R.H., Robie D.K., Ein S.H. et al., 1990; Dalla Vecchia K., Grosfeld J.L., West K.W. et. al., 1997). При повторных операциях Rothenberg полагает, что необходима, напротив, широкая мобилизация желудка и пищевода для того,

чтобы ушить ножки диафрагмы без натяжения, поскольку, по его данным, у

большинства детей с рецидивом рефлюкса присутствует ГПОД в той или иной степени (Rothenberg S.S., 2006). При больших грыжах процент рецидивов доходит до 42%, а сложность состоит, главным образом, в иссечении грыжевого мешка, в

ходе чего высок риск повреждения блуждающего нерва, желудка и пищевода

(Caniano D.A., Ginn-Pease M.E., King D.R., 1990; Hunter J.G., Smith C.D., Branum G.D. et al., 1999; Trinick R., Johnston N., Dalzell A.M. et al., 2012). У взрослых при

26

повторных операциях по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяются заплаты из синтетического материала, и сообщается о достоверном снижении рецидивов (Peter S.D., Barnhart D.C., Ostlie D.J. et al., 2011). У детей эта методика не используется, однако высказываются предположения о возможном положительном эффекте и в детском возрасте. Также для предотвращения рецидивов необходима профилактика синдрома срыгивания и рвоты в послеоперационном периоде (Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003).

Отдельно в литературе обсуждается модификация по Nissen-Rossetti, она предполагает формирование манжеты без пересечения коротких желудочных артерий. По мнению ее сторонников, таким образом снижается риск кровотечения из селезенки и повреждения соседних органов (Quilici P.J., McVay C., Tovar A.,

2009; Peter S.D., Barnhart D.C., Ostlie D.J. et al., 2011). В классической методике

Nissen сосуды пересекают для того, чтобы сделать мягкую манжету в 360

градусов без чрезмерного пережатия нижнего пищеводного сфинктера. Цель – предотвратить ее гиперфункцию и дисфагию в послеоперационном периоде. По данным проведенного анализа публикаций, пересечение упомянутых выше артерий влияет только на два момента: удлиняет время операции и значимо снижает давление в нижнем пищеводном сфинктере в покое (Jamieson G.G., Watson D.I., Britten-Jones R. et al., 1994; Granderath F.A., Schweiger U.M., Kamolz T. et al., 2005; Khan M., Smythe A., Globe J. et al., 2010; Peter S.D., Barnhart D.C., Ostlie D.J. et al., 2011). На остальные параметры – исход операции, рецидивы,

осложнения, сроки госпитализации – методика влияния не оказывает, и ее применение остается на усмотрение оперирующего хирурга (Lopez M., Kalfa N.,

Forgues D. et. al., 2008; Khan M., Smythe A., Globe J. et al., 2010). На выбор хирурга также остается формирование манжеты с калибровкой по бужу или катетеру,

введенному в пищевод и желудок во время операции, для профилактики дисфагии

(Rothenberg S.S., 2006; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008).

Из новых методик у взрослых предложено после лапароскопического формирования манжеты по Nissen и ушивания ножек диафрагмы перемещать левую долю печени позади желудочно-пищеводного перехода и манжеты (Peter

27

S.D., Barnhart D.C., Ostlie D.J. et al., 2011). Для этого выполняют мобилизацию левой доли с рассечением треугольной связки и затем после проведения позади пищевода в сформированном окне долю подшивают 1-2 швами обратно к участку треугольной связки. По данным авторов, подобная модификация показана при больших грыжах, она позволяет предотвратить рецидив ГПОД и укрепляет созданную манжету. Ограничения к применению техники – большие размеры левой доли печени, короткий абдоминальный отдел пищевода.

У детей при рецидивах ГПОД и ЖПР в ходе повторных операций описано применение тефлоновых прокладок и наложение горизонтальных матрасных швов на ножки диафрагмы и манжету для укрепления последней (Curtis J.L.,

Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). Сообщается о статистически достоверном снижении рецидивов также и у первичных больных. Рецидивы в группе детей,

прооперированных с применением горизонтальных матрасных швов и тефлоновых прокладок, составили 3% против 11% в контрольной группе. При этом доля детей с неврологической патологией была достаточно высока в обеих группах – 70-80%. Среднее время операции в группах практически не отличалось: 172 и 175 минут.

Также с 2011 года у детей начала применятся методика безразрезной трансоральной фундопликации (Transoral Incisionless Fundoplication – TIF) при помощи системы EsophyХ (Chen S., Jarboe M.D., Teitelbaum D.H., 2012). Всего было прооперировано 11 пациентов в возрасте от 8 до 28 лет. У 45% из них TIF

была повторной операцией, 82% имели неврологические нарушения. Методика признана перспективной к применению у детей, среди осложнений отмечен риск кровотечения во время операции.

Таким образом, в результате изучения литературных данных можно сделать вывод о том, что снижение частоты рецидивов ЖПР у детей после хирургической коррекции является серьезной проблемой, которая до конца не решена. Поиск ведется по двум основным направлениям – изучение факторов риска рецидивов и внедрение технических приемов и модификаций лапароскопической

28

фундопликации, которые могли бы уменьшить число повторных операций у детей.

Исследования, посвященные результатам хирургического лечения желудочно-

пищеводного рефлюкса у детей, представлены зарубежными клиниками. В

отечественной медицине вопрос освещен недостаточно.

29

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор А.Ю.

Разумовский). Обследование и лечение пациентов проводилось на базе Детской городской клинической больницы №13 имени Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный врач – кандидат медицинских наук К. В. Константинов) в 4-ом хирургическом отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии. В ретроспективное исследование были включены 345 больных, прооперированных по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса с 2005 по 2013 гг. (396 операций).

В выборку вошли пациенты с желудочно-пищеводным рефлюксом после консервативной терапии без эффекта, с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, включая скользящие грыжи, и осложненными формами ЖПР (эрозивный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта). Вторичный рефлюкс был выявлен у детей после химических ожогов пищевода с рецидивирующим рубцовым стенозом пищевода, а также у пациентов с атрезией пищевода после наложения эзофагоэзофагоанастомоза с возникшим стенозом области анастомоза.

Распределение больных по клиническим характеристикам проведено с учетом ведущих причин заболевания и наличия осложненных форм рефлюкса, см. таблицу 4. В дальнейшем были выделены клинические параметры и их сочетания, которые потенциально могут влиять на исход хирургического лечения и частоту возникновения рецидивов.

30

Таблица 4

Клиническая характеристика общей выборки больных

Возраст пациентов варьировал от периода новорожденности до 18 лет

(средний возраст 48±11 месяцев).

Наиболее многочисленную возрастную группу составили дети младше 3 лет

(59%, n=202). При этом, на долю детей от 0 до 1 года пришлось 25% (n=85) и 34%

(n=117) на долю пациентов от 1 до 3 лет. Подростки в возрасте 11-18 лет составили 23% (n=80). В периоде новорожденности было прооперировано 5 детей.

При распределении в зависимости от пола было выявлено преобладание мужского пола над женским в соотношении, приблизительно, 3:2 (см. таблицу 5).