диссертации / 102

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ЕКИМОВСКАЯ ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА

ПОВТОРНАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО РЕФЛЮКСА

У ДЕТЕЙ

14.01.19– детская хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор А.Ю. Разумовский

г. Москва, 2014

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

2.1.Клиническая характеристика пациентов, включенных в

3.2.Диагностика рецидивов ЖПР и механизмы несостоятельности

3

4.2. Определение статистической достоверности различий в группах

4

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БА – бронхиальная астма ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖПР – желудочно-пищеводный рефлюкс

ЛФН – лапароскопическая фундопликация по Ниссену МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-ого пересмотра НП – неврологическая патология НПС – нижний пищеводный сфинктер ПБ – пищевод Барретта ПСП – пептический стеноз пищевода

ФМ – фундопликационная манжета ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ЦНС – центральная нервная система

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

HCV – вирус гепатита С

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Желудочно-пищеводный рефлюкс является одной из частых патологий у детей и подростков, частота встречаемости которой составляет от 8 до 60% в

разных возрастных группах (Гончар Н.В., 2004; Rothenberg S.S., 2005; Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di Lorenzo C. et al., 2009; Дубровская М.И., 2010; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., 2010; Herbella F.A., Patti M.G., 2010; Мухаметова Е.М., 2011;

Жихарева Н.С., 2013). Среди заболеваний пищевода в детском возрасте желудочно-пищеводный рефлюкс занимает первое место и при хроническом течении ведет к исходам в тяжелые осложненные формы, а именно – к

эрозивному рефлюкс-эзофагиту, пептическому стенозу пищевода, метаплазии слизистой пищевода (т.н. пищеводу Барретта) (Van Soest E.M., Dieleman J.P., Siersema P.D. et al., 2005; Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2005; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Батаев С.-Х.М., 2006; Семенюк Л.А., 2007; Нурик В.И., 2007).

Радикальным способом коррекции ЖПР является хирургическое лечение (Liu D., Waxman I., 2007; Lobe T.E., 2007; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., 2010; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010; Rothenberg S.S., Cowles R., 2012). В

качестве наиболее распространенной операции на сегодняшний день в практике используется лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Именно эта методика обладает преимуществом перед другими модификациями фундопликации (по Dor, Toupet, Hill, Thal), а именно – высокой эффективностью,

которая составляет более 80% (Celik A., Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Furnée E.J.B., Draaisma W.A., Broeders I.A.M. et al., 2009; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Екимовская Е.В., 2014).

Вместе с тем, в ряде случаев у детей после оперативного лечения наступает рецидив желудочно-пищеводного рефлюкса. Процент таких больных варьирует в широких пределах от 4 до 40% и в среднем составляет около 20% (Avansino J.R., Lorenz M.L., Hendrickson M. et al., 1999; Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M.,

6

2000; Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Rothenberg S.S., 2005; Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al., 2007; Iwanaka T., Kanamori Y., Sugiyama M. et al., 2009; Driessen C., Verhoeven B.H., Tjon A., Ten W.E. et al., 2010).

Проблема снижения числа повторных операций к настоящему моменту до конца не решена. Поиск ведется в области совершенствования метода и техники хирургического вмешательства, однако оптимальный способ пока не предложен

(Esposito C., Becmeur F., Centonze A. et al., 2002; Lobe T. E., 2007; Celik A., Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Rothenberg S.S. 2006; Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007).

Недостаточно освещены и возможные клинико-рентгенологические формы рецидивов у детей, а также тактика ведения таких больных в зависимости от результатов обследования. Наибольшую сложность представляют случаи, когда имеется расхождение клинических симптомов и инструментального обследования.

У детей с выраженными жалобами может определяться состоятельная фундопликационная манжета по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии и рентгенологического исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием. У другой группы детей объективно подтверждается наличие желудочно-пищеводного рефлюкса при полном отсутствии какой-либо клинической симптоматики (Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010;

Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Екимовская Е.В., 2014).

Также необходим более подробный анализ механизмов рецидива с точки зрения состояния непосредственно фундопликационной манжеты, как на этапе дооперационной, так и в ходе интраоперационной диагностики.

Факторы риска, которые могут провоцировать рецидивы желудочно-

пищеводного рефлюкса у детей, достоверно не определены. Ведется дискуссия о влиянии на исход операции неврологической и генетической патологии, возраста ребенка, методики операции, наличия анатомических аномалий желудочно-

пищеводного перехода, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Учитываются также предшествующие операции в анамнезе ребенка, баллонная дилятация фундопликационной манжеты в раннем послеоперационном периоде.

7

Однако общая точка зрения по данному вопросу отсутствует, а статистический анализ данных представлен в единичных исследованиях (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007; Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al., 2007; Сurtis

J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010).

Вышеизложенное обусловливает актуальность и клиническую значимость настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения детей с желудочно-

пищеводным рефлюксом.

Задачи исследования:

1.Проанализировать результаты лечения детей с желудочно-пищеводным рефлюксом, прооперированных методом лапароскопической фундопликации.

2.Выявить клинико-рентгенологические формы рецидивов желудочно-

пищеводного рефлюкса у детей, определить тактику ведения и показания к

повторной операции.

3.Выделить основные механизмы рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса у детей при повторных операциях.

4.Разработать модификацию лапароскопической фундопликации по Ниссену и провести сравнительный анализ результатов лечения при применении традиционной лапароскопической фундопликации по Ниссену и предлагаемой модификации.

5.Выявить статистически достоверные независимые факторы риска,

влияющие на возникновение рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса у детей

после хирургической коррекции.

8

Научная новизна исследования

Впервые обобщены результаты лечения детей методом лапароскопической фундопликации в большой выборке пациентов (345 больных).

Определены клинико-рентгенологические формы рецидивов желудочно-

пищеводного рефлюкса, сформулированы рекомендации по тактике ведения таких детей и показания к повторной операции.

Установлены ведущие механизмы рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса при повторных лапароскопических фундопликациях.

Впервые проанализированы потенциальные факторы риска рецидива после хирургической коррекции и определены статистически достоверные независимые факторы-предикторы методом многофакторного логистического регрессионного анализа.

Впервые установлена прямая зависимость частоты возникновения рецидивов от используемой методики лапароскопической фундопликации.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения детей с желудочно-пищеводным рефлюксом, оперированных по методу традиционной лапароскопической фундопликации по Ниссену и по модифицированной методике. Получен патент на изобретение «Способ лапароскопической гастрофундопликации при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса у детей», патент № 2535607, Бюллетень Изобретения и полезные модели № 35–2014, 20.12.2014.

Практическая значимость работы

Предлагаемые рекомендации по ведению больных с рецидивом желудочно-

пищеводного рефлюкса в зависимости от выявленной клинико-

рентгенологической формы позволяют дифференцированно определять показания к повторной операции и сократить число повторных вмешательств.

Статистическая обработка всех предполагаемых факторов риска рецидивов позволила достоверно оценить их влияние на прогноз хирургического лечения.

10

преимущества перед традиционной методикой и снижает число повторных операций в 2 раза.

Реализация результатов работы

Модифицированная методика лапароскопической фундопликации по Ниссену с прошиванием стенок желудка через все слои в первом ряду швов при создании фундопликационной манжеты внедрена в практику ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы и отделения хирургической эндоскопии ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России г. Москвы.

Результаты и теоретические положения, разработанные и полученные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва), опубликованы тезисы на XV Конгрессе Европейской ассоциации детских хирургов (EUPSA) в Дублине, Великобритания.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в научных медицинских журналах по теме диссертации, из них – 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственного исследования, главы статистического анализа, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка,