диссертации / 101

21

комбустиологии и неверного расчета площади ожога подчас принимаются

неверные решения в выборе тактики ведения больного.

1.1.2. Дифференциальная диагностика послеожоговых рубцов

Одним из актуальных вопросов лечения детей с последствиями ожоговой травмы является сложность в выборе тактики противорубцовых мероприятий. Повышение эффективности реабилитации возможно на основе более точной диагностики типа рубцовой ткани и еѐ зрелости, что позволит определить оптимальное сочетание средств и методов для лечения ожоговых реконвалесцентов.

Рубец – это соединительнотканная структура, возникшая в месте повреждения кожи различными травмирующими факторами для поддержания гомеостаза организма [26]. В случае оптимальных условий заживления раны формирование рубца длится около года и проходит несколько стадий [10]:

Стадия послеоперационного восстановления (7-10 сутки после травмы) –

как такового рубца еще нет, края раны соединены грануляционной тканью.

Стадия непрочного рубца (до месяца после травмы) – происходит созревание грануляционной ткани, формируются волокна коллагена и эластина. Из-за повышенного кровоснабжения рубец в это время насыщенно-розового цвета.

Стадия образования прочного рубца (до 3 месяцев после травмы) –

волокна коллагена выстраиваются вдоль линий наибольшего натяжения,

количество сосудов уменьшается, рубец становится плотным, но менее ярким.

Стадия окончательной трансформации рубца (до 1 года после травмы) –

характеризуется полным исчезновением мелких кровеносных сосудов и систематизацией волокнистых структур [10, 40]. Примерно на 6 месяце созревания рубца начинается распад коллагена. С этого момента рубец

22

принято называть поздним незрелым. По завершении стадии формируется зрелый рубец.

Однако неблагоприятные условия заживления раны или чрезмерная

(гиперэргическая) реакция покровных тканей на травму могут привести к патологическому формированию рубца и его затяжному созреванию. В

большинстве случаев определить будущий тип рубца («нормальный» он будет или «патологический») возможно уже в середине четвертого периода,

обычно после 6 месяцев.

С клинической точки зрения рубцы характеризуются многочисленными признаками [10]: локализация, форма, размеры, возраст рубца, уровень поверхности относительно окружающих тканей, форма наружной части, цвет, способность к самостоятельному росту, болевая чувствительность, зуд, рельеф поверхности рубца.

Разнообразие характеристик рубца затрудняет их классификацию [10].

В настоящее время существуют следующие классификации рубцов: по виду,

форме, причинам возникновения, по эстетическим характеристикам,

локализации, срокам существования, клинико-морфологическому и гистологическому принципу, однако ни одна классификация не является общепринятой. Но в связи с тем, что выбор лечебных мероприятий непосредственно зависит от клинико-морфологического типа рубца и степени его зрелости, необходимо определить клинические портреты

(характерные клинические признаки) рубцов именно по клинико-

морфологической классификации.

1.1.2.1. Характерные признаки различных клинико-морфологических

типов рубцов

В последнее время многие авторы сходятся во мнении о необходимости выделения трех основных клинико-морфологических типов рубцов [10, 33], а именно: нормотрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Некоторые авторы используют понятия синдрома (напр.,

23

синдром нормотрофического рубца) [10], что, возможно, является более правильным.

Нормотрофические рубцы формируются в результате сочетания нормоэргической реакции покровных тканей и благоприятных условий заживления раны [10]. Внешне они мало чем отличаются от окружающих неповрежденных тканей: характеризуются расположением вровень с кожей,

отсутствием болевых ощущений, ткань рубца мягка [33]. Как правило,

зрелый нормотрофический рубец формируется через 6-12 месяцев после травмы [33].

В подгруппу данного синдрома иногда относят атрофические рубцы

[10], которые отличаются от нормотрофических расположением ниже уровня окружающей кожи. Однако после ожоговой травмы атрофические рубцы, как правило, не наблюдаются.

Гипертрофические рубцы выступают над уровнем кожи (до 3мм по мнению некоторых авторов [40]). Причиной их возникновения может быть усиленная реакция соединительной ткани на травму (вследствие нарушения нейрогуморальной и эндокринной регуляции) или неблагоприятные условия заживления раны (инфицирование) [10]. Рост рубца начинается сразу после заживления, что отличает этот тип от келоидов. Цвет гипертрофических рубцов может быть розоватых или красноватых оттенков; созревший гипертрофический рубец прекращает свой рост, бледнеет в те же сроки, как и нормотрофический.

Основным клиническим признаком келоидных рубцов, возникающих вследствие резко усиленной реакции тканей организма на травму, является их способность к постоянному росту. Вне зависимости от давности рубца келоиды могут быть активными (растущими) и неактивными

(стабилизированными) [40], периоды покоя чередуются с периодами усиленного роста. Активный рубец значительно возвышается над уровнем кожи, становится плотным на ощупь, красным с синюшным оттенком [40].

24

Важной особенностью келоидных рубцов является ощущение зуда. В период покоя субъективные ощущения отсутствуют, цвет рубца не отличается от окружающих тканей. В целом клиника келоидов отличается разнообразием:

вид рубца зависит от площади травмы, локализации, сроков существования,

возраста пациента. Обычно диагностика келоида не представляет трудностей,

однако при дебюте возникновения рубцов и в период покоя встает вопрос дифференциального диагноза между гипертрофическим рубцом и келоидным

[16].

Иногда келоиды объединяют в общую с гипертрофическими рубцами группу, так как оба вида отличаются избыточным образованием фиброзной ткани [16]. Однако с практической точки зрения такой подход к объединению этих двух типов рубцов крайне сомнителен, так как схемы их лечения радикально отличаются [27, 55].

Несмотря на хорошо известные клинические (классические) картины каждого из трех клинико-морфологических типов, ошибки в их определении случаются довольно часто, главным образом, из-за того, что до сих пор самым распространенным способом оценки рубцов является клинический осмотр, характеризующийся субъективностью взгляда врача.

Попытки рассматривать отдельные клинические характеристики как самостоятельный критерий для дифференциальной диагностики типов рубцовой ткани не дали хороших результатов [50, 52].

С целью объективизировать клиническую оценку и разработать инструмент (интегральный показатель) для сравнения клинических картин рубцов в динамике было предложено использовать балльные шкалы.

1.1.2.2 Балльная оценка рубцов

Ещѐ с конца 80-х годов различные авторы начали предпринимать попытки описывать рубцы с помощью балльной шкалы.

25

В 1978 году M. Garcia-Velasco [81] для оценки эффективности лечения послеожоговых гипертрофических рубцов присваивал от 1 до 3 баллов каждому из следующих признаков: цвет, консистенция (она же плотность),

уровень рубца относительно кожи. В последующем другие исследователи добавляли в свои шкалы либо новые признаки, либо новые градации для признаков. Так G.M. Smith (1988 год) [105] предложил добавить признак – характер рубцовой поверхности (гладкая/ местами неравномерная/

преимущественно неравномерная). Кроме того, для более точной оценки цвета рубца автор использовал цветные фотографии. В работе была оценена надежность шкалы с помощью коэффициента согласованности заключений нескольких экспертов (interrater reliability): для различных параметров коэффициент варьировал от 0,72 до 0,79.

В настоящее время используются, в основном, следующие шкалы:

Ванкуверская (VSS), Сиэтловская, Манчестерская, POSAS [59].

Одной из наиболее распространенных является Ванкуверская шкала

(Vancouver Scar Scale) [103], разработанная T. Sallivan и соавторами в 1990

году. Помимо цвета и высоты рубца в ней также оценивались пигментация и эластичность (табл. 2). Авторы не проводили проверки шкалы на надежность,

но из других работ известно, что показатель внутреннего постоянства альфа Кронбаха не превышает 0,5 [75]. В попытке добиться большей объективности и надежности, было разработано несколько модификаций данной шкалы

[107].

Первая модификация VSS включала добавление новой категории пигментации («смешанный тип пигментации») [60]; для оценки этого варианта шкалы был рассчитан коэффициент согласованности заключений нескольких экспертов, равный 0,81. В 2000 году B. Nedelec и соавт. [96]

предложили изменить шкалу VSS, добавив к ней ещѐ два признака: боль и зуд, которые оценивались по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Другая модификация Ванкуверской шкалы была разработана с целью еѐ корректного

26

применения у коренного и европейского населения Канады [79], для этого

была разработана специальная цветовая шкала, обеспечивающая поддержку в

оценке васкуляризации.

Таблица 2.

Ванкуверская шкала оценки рубцов

0Нормопигментированный

1Гипопигментированный

2Гиперпигментированный

Цвет рубца (васкуляризация)

0Не отличается от цвета неповрежденной кожи

1Розовый

2Красный

3Багровый

Эластичность

0Нормальный (эластичность рубца не отличается от эластичности неповрежденной кожи)

1Податливый, мягкий

2Упругий

3Плотный

4Очень плотный

5Контрактуры

Высота рубца

0На уровне кожи

1Менее 2 мм

2Менее 5 мм

3Более 5 мм

В 1997 году E.K. Yeong и соавт. была предложена Сиэтловская шкала

рубцов [112], в которой таким признакам как характер поверхности рубца,

толщина рубца, высота границ, цвет, присваивались значения от -1 до 4.

Особенностью шкалы являлось присвоение отрицательных баллов, для

описания атрофических рубцов и гипопигментации. При проверке шкалы на

надежность был получен высокий коэффициент согласованности оценок

экспертов (0,85 – 0,97).

Одной их немногих шкал, учитывающих оценку рубца также и самими

пациентами, является шкала POSAS (Patient and observer scar assessment

27

scale) [75]. Данная шкала состоит из двух функциональных частей: пять признаков рубца оцениваются специалистом (цвет, пигментация, толщина,

рельеф, эластичность), шесть признаков (цвет, толщина, рельеф, а также плотность, боль и зуд), оцениваются пациентом. Для этого используется визуально-аналоговая шкала: для каждого признака, соответственно степени его выраженности, необходимо указать от 1 до 10 баллов. В модификации данной шкалы было предложено добавить признак роста рубца за пределы раны, при этом было показано, что показатели надѐжности шкалы не снижаются [108]. Однако данное исследование проводилось на выборке,

включающей только линейные послеоперационные рубцы.

В Манчестерской шкале [62] появился такой признак как матовость рубца. Для описания положения рубца относительно уровня неповрежденной кожи используются понятия «гипертрофический рубец» и «келоид» как градации этого признака.

О необходимости отмечать не только клинические признаки рубцов, но их локализацию и размер впервые написали A. Bayat и соавт. [61],

подчеркивая важность наблюдения за рубцами в динамике [92]. В

последнюю модификацию Ванкуверской шкалы была включена оценка площади рубца [80].

Сводная информация по всем найденным в литературе шкалам для оценки рубцов представлена в таблице 3.

28

Вотечественной литературе обнаружено несколько работ,

использующих различные модификации Ванкуверской шкалы [41, 118].

29

Некоторыми авторами предлагаются новые варианты шкал [6, 28, 32, 49],

однако только в единичных работах шкалы были проверены на внутреннюю или внешнюю надежность.

Общей чертой всех проанализированных в работе шкал, как зарубежных, так и отечественных, являлось их предназначение для оценки эффективности различных методов лечения: изменение суммарного балла,

посчитанного по какой-либо шкале, идентифицировало улучшение или ухудшение состояния рубца после проведенного лечения. Упоминаний о возможности использования балльной оценки для дифференциальной диагностики типов рубцовой ткани в литературе не найдено.

Для описания многих вышеперечисленных характеристик рубцов существуют объективные методы оценки [78], такие как использование пневмотонометров и кутометров при оценке эластичности кожи [74, 75],

дюрометров для описания плотности [89], колориметров для оценки цвета

[75], высокочастотных ультразвуковых сканеров для измерения толщины рубца [46].

Несмотря на то, что клиническая эффективность шкал весьма сомнительна (большинство исследований проводились на малых выборках,

показатели надежности их были малы или не определялись [66]), очевидным преимуществом их использования является отсутствие значительных финансовых и временных затрат, кроме того применение подобных шкал не требует дополнительной подготовки (обучения) специалистов.

В связи с тем, что выбор лечебных мероприятий непосредственно зависит от клинико-морфологического типа рубца и степени его зрелости, а

самым распространенным способом оценки рубца является, как показано выше, клинический осмотр, вопрос дифференциальной диагностики рубцовой ткани на основе клинических признаков до сих пор остаѐтся актуальным.

30

1.2. Решение задач диагностики с помощью систем поддержки принятия

решений

Проблемы дифференциальной диагностики могут успешно решаться с помощью компьютерных систем поддержки принятия решений (СППР) [24].

В подобных системах на основе введенных данных о состоянии пациента с помощью специального алгоритма (правила) формируется заключение с возможными диагностическими гипотезами. Алгоритмы поддержки принятия решений могут быть реализованы с помощью различных способов,

среди которых выделяют два принципиально разных подхода:

1.вычислительные методы, включающие применение математической статистики;

2.методы обработки знаний, служащие основой для создания экспертных систем (ЭС), которые также называют системами, основанными на знаниях (СОЗ).

Результатом работы подобных систем является решение, которое представляется в вероятностном (с указанием нескольких возможных диагнозов) или детерминистском виде (указывается один из возможных диагнозов).

При сочетании в СОЗ разных подходов принято говорить о гибридных интеллектуальных системах, а при включении СППР в медицинские информационные системы (МИС) о гибридных МИС или, в зарубежной терминологии, о компьютерно-ассистирующем программном обеспечении

(CASD) [22, 70].

В системах принятия решений необходимо проверять качество распознавания построенных диагностических алгоритмов. Для этого используются понятия чувствительности и специфичности.

Чувствительность – доля случаев с верно диагностированным заболеванием среди всех случаев данного заболевания. Специфичность – доля случаев с недиагностированным заболеванием среди всех случаев без данного