диссертации / 101

11

международным участием (19-20 июня 2014 г.). — СПб.: Издательство

СПбГМУ, 2014. — с.52-53

D. Dolotova, L. Shurova, L. Budkevich, B.Kobrinsky. Practical importance of the electronic burn chart for assessment of affected body surface area among children with burn injury. Book of abstract. 15th European Burns Association Congress, Eds: L.-P. Kamolz, H. Andel — Vienna, 2013. — p.288.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложения.

Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, 31 таблицей. Список литературы включает 121 источник, из них 56 работ отечественных и 57

зарубежных авторов, а также 8 электронных источников.

12

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Актуальные вопросы оказания помощи детям с ожоговой травмой

Вмире ежегодно, по данным ВОЗ, происходит порядка 195 тысяч случаев смерти от ожоговых поражений, треть всех погибших составляют дети до 14 лет [114]. В России за медицинской помощью по поводу ожогов ежегодно обращаются 75-77 тысяч детей [9], что составляет 33,5 – 38% от общего числа пострадавших от ожогов. Чаще всего это дети дошкольного возраста, получившие ожоговую травму дома вследствие невнимательности родителей.

Ожоги у детей протекают тяжелее, чем у взрослых, что связано с их анатомо-физиологическими особенностями, главным образом, с тонкостью кожных покровов и недоразвитием компенсаторных и защитных механизмов.

Последствием термической травмы является формирование послеожогового рубца. В связи со склонностью детского организма к бурному развитию соединительной ткани и продолжающемуся росту часто наблюдается формирование патологических рубцов и контрактур, что определяет необходимость постоянного динамического наблюдения в период реабилитации.

В России специализированная помощь обожженным оказывается в 78

ожоговых отделениях, в том числе 8 детских. Однако в ожоговых отделениях получают помощь лишь 23% всех пострадавших с термической травмой, в то время как 77% - в хирургических и травматологических отделениях [1, 45].

В оказании помощи обожженным больным можно выделить следующие этапы:

1. Этап острой ожоговой травмы, включающий первую помощь,

оказываемую бригадами скорой медицинской помощи (СМП),

квалифицированную помощь (в рамках хирургических и травматологических отделений), специализированную помощь (оказываемую в ожоговых центрах и отделениях).

13

2. Этап реабилитации, проходящий в амбулаторных условиях или в отделениях реконструктивно-пластической хирургии.

Первая помощь, включающая начало инфузионной терапии,

оказывается сотрудниками бригады СМП. Расчет необходимого объема инфузионной терапии, а также принятие решения о госпитализации в стационар определяется главным образом площадью поверхностных и глубоких ожогов, самым распространенным способом оценки которых у детей являются диаграммы C.C. Lund и N.C. Browder [84]. Ошибки в определении площади ожога, которые согласно различным источникам совершаются в четверти случаев [44, 120], ведут к серьѐзным, порой необратимым последствиям.

На этапе оказания квалифицированной помощи в выборе тактики ведения пациента немаловажную роль играет расчет различных прогностических индексов, таких как индекс Франка (ИФ), индекс тяжести поражения (ИТП) и индекс риска инфекционных осложнений (ИРИО) [121],

при вычислениях каждого из которых учитывается площадь ожога.

Отдаленные результаты лечения ожогов напрямую зависят от своевременно начатых реабилитационных мероприятий. К ним относится консервативное (медикаментозное, физиотерапевтическое, лечебная физкультура, компрессионная одежда) и хирургическое лечение

(пластические операции, устранение контрактур). Необходимость в реконструктивно-пластических операциях и в постоянном наблюдении за рубцом обусловлена склонностью организма ребенка к избыточному синтезу коллагена при заживлении кожных ран, а также диспропорцией роста рубцово-измененных и нормальных участков кожи [55]. Выбор оптимального сочетания средств и методов лечения на этом этапе зависит от клинико-

морфологического типа формирующегося рубца и степени его зрелости. В

настоящее время самым распространенным способом оценки рубцовой ткани

14

является клинический осмотр, который в силу своей субъективности

характеризуется довольно высокой частотой ошибок.

1.1.1. Проблемы оценки площади ожоговой поверхности у детей

Для определения площади ожогов у взрослых традиционно используется «правило девяток» (по A.B. Wallace, 1951) [87]: площадь головы и шеи равна 9% поверхности тела, верхних конечностей – по 9%,

нижних конечностей – по 18%, туловище спереди – 18%, туловище сзади –

18%, промежность и еѐ органы – 1%. В случае, когда ожоги занимают сравнительно небольшую площадь, целесообразно применять «правило ладони» (по И.И. Глумову, 1953) [35], основанное на том, что площадь ладонной поверхности кисти составляет примерно 1 – 1,2% от общей поверхности площади тела (ОППТ) пострадавшего. Однако у пациентов детского возраста «правило девяток» не применимо в связи с иными пропорциями, изменяющимися в процессе роста ребенка. А «правило ладони» неуместно в случае оценки обширных ожогов. Кроме того известно,

что у детей площадь ладони составляет более 1% от ОППТ [100]; отсутствие учета этой особенности при расчете суммарной площади ожоги ведет к недооценке тяжести состояния.

Наиболее известным методом, используемым для определения площади ожогов у детей, является диаграмма, разработанная Lund и Browder [88] в 1944 г. (рис. 1). Диаграмма представляет собой две проекции человека

(спереди и сзади), на которых отмечаются пораженные участки, после этого с помощью специальной таблицы рассчитывается суммарная площадь ожога

(табл. 1). В таблице учитывается изменение размеров головы и нижних конечностей в различные возрастные периоды. Таблица неоднократно претерпевала изменения [94, 101]: если в начальной версии были выделены лишь две возрастные категории детей (до 10 лет, от 10 до 15 лет), то в настоящее время выделяют пять категорий.

15

Рисунок 1. Расчет площади ожога с помощью диаграммы Ланда и Браудера

Таблица 1.

Вычисление площади участков, пропорции которых меняются с возрастом ребенка.

Согласно различным источникам литературы оценка площади пораженной поверхности с помощью таблицы Lund’а и Browder’а обладает высокой надежностью и валидностью [71]. Так, T.L. Wachtel и соавт. [111] в

своей работе показали, что метод характеризуется высокой межэкспертной надежностью. Однако в случаях обширных ожогов, а также когда ожоги имеют сложную форму, показатели надежности характеризуются меньшими значениями. Показано, что надежность в большей степени зависит от

16

имеющегося опыта работы с диаграммой и в меньшей степени от длительности работы врача в области комбустиологии.

В некоторых работах проводилась проверка валидности диаграммы

Lund’а и Browder’а при еѐ сравнении с другими способами определения площади, в том числе с помощью специального программного обеспечения

[104].

В отечественной комбустиологии для подобного двухмерного графического представления тела человека существует специальный термин

«скица» (от итал. «schizzo» - эскиз, набросок). В нашей стране в разное время предлагались и иные способы расчета площади поражения.

В попытке сделать расчет площади не только удобным в практическом применении, но и более точным В.А. Долининым [38] было предложено использовать диаграммы, на которых силуэт человеческого тела был разделен на 100 сегментов, каждый из которых составляет 1% от общей площади поверхности тела (рис. 2). Степень ожога обозначалась соответствующей штриховкой.

17

Рисунок 2. Диаграмма В.А. Долинина

Другой графический метод расчета площади ожога, предложенный Г.Д.

Вилявиным [35], предполагал использование специальной карты (рис. 3), на которой на миллиметровой сетке были нарисованы две проекции тела взрослого человека в масштабе 1:10 (1 мм проекции соответствовал 1 см площади кожного покрова). После «закрашивания» участков проекции,

соответствующих месту поражения, подсчитывалось число заштрихованных квадратов. Полученный результат представлял собой площадь ожога в квадратных сантиметрах; далее рассчитывалась доля пораженной поверхности, при этом площадь всей поверхности принималась за 16000 см2.

18

Рисунок 3. Расчет площади ожога по Г.Д. Вилявину

Однако ни тот, ни другой способ определения площади не учитывал изменение пропорций тела детей с возрастом; диаграммы были предназначены исключительно для расчета площади ожога у взрослых.

Для расчета площади ожогов у детей Н.Н. Блохиным был разработан метод, предполагающий определение общей площади поверхности тела ребенка и еѐ последующее деление на коэффициент, зависящий от возраста пациента [35]. Но ни один из вышеупомянутых способов широкого распространения не получил.

19

Помимо расчета площади пораженной поверхности в процентах, на практике для расчета необходимого размера аутодермотрансплантатов при пластическом закрытии ран требуется также расчет площади в абсолютных единицах, то есть в квадратных сантиметрах, для чего необходимо знать общую площадь поверхности тела (ОППТ). Так как непосредственно измерение ОППТ довольно затруднительно, используются различные формулы, позволяющие рассчитать ОППТ на основе значений массы и роста пациента.

Самой распространенной формулой для расчета ОППТ является формула D.DuBois и E.F.DuBois (формула {1}), но возможность еѐ применения для пациентов детского возраста вызывает сомнение: формула была разработана на малой выборке (всего 9 наблюдений), включающей 8

взрослых и 1 ребенка [76].

Ввиду сложности использования этой формулы, R.O.Mosteller

предложил упрощенную формулу [95] (формула {2}), которая к тому же, по мнению некоторых авторов, могла быть использована и в расчетах ОППТ у детей [57].

Возможность применения данной формулы для расчета ОППТ у детей была подробно изучена в работе R. El Edelbi и соавт. в 2012 г. [77]:

коэффициент корреляции между рассчитанной и измеренной площадями составлял 0,973 (p<0.0001). Однако, несмотря на это, было отмечено, что при расчете по данной формуле происходит недооценка ОППТ, особенно у новорожденных и детей первых двух лет жизни.

20

В работе G.B. Haycock и соавт. [84] была предложена формула

(формула {3}), предназначенная специально для пациентов детского возраста.

ОППТ(м2 ) 0,024265 Рост(см)0,3964 Масса(кг)0,5378 {3}

Другим способом расчета площади пораженной поверхности является измерение размера небольших ожогов с помощью специальных ожоговых карт (Resuscitation Burn Card) [90], которые обладают размерами обычной кредитной карты и покрывают поверхность в 45 см2. Зная рост и вес пациента, можно определить какую долю от общей площади поверхности составляет одна карточка. Было отмечено, что использование таких одноразовых карт очень удобно в экстренных ситуациях.

Проблема точной оценки площади пораженной поверхности особенно остро стоит на догоспитальном этапе оказания помощи обожженным.

Однако, по данным некоторых авторов неверное определение площади ожога сотрудниками бригады СМП наблюдается в 22 – 24 % случаев [44, 120], из них треть – это случаи с недооценкой тяжести состояния. В то же время,

результат лечения пациента, а иногда и его жизнь зависят от правильной оценки обожженной поверхности именно в первые часы после получения травмы. Прежде всего, неверный расчет площади ожога ведет к несбаналированному проведению противошоковых мероприятий. В случае недооценки тяжести состояния принимается неверное решение о транспортировке больного, что в последующем может привести к смерти спустя несколько часов после доставки даже в специализированное отделение. Другим последствием этого являются недооценка тяжести состояния больного и его госпитализация в отделение общего профиля [21].

Как упоминалось выше, 77% всех пострадавших от ожогов проходят лечение в стационарах общего профиля, в хирургических или травматологических отделениях, в которых вследствие отсутствия у врачей опыта в области