ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

окклюзии сосуда. Микроэмболизация с участием тромбоцитов приводит к

нарушению микроциркуляции и также вызывает тканевое повреждение[40,

11].

Основной

целью при

лечении ОИМ

является

восстановлен

кровотока в инфаркт-ответственной эпикардиальной артерии. Однако после

возобновления кровотока возможно парадоксальное усиление повреждения

кардиомиоцитов

(реперфузионное

повреждение),

что

ведет

к

сократительной

функции

.сердцаТрещины

или

разрывы

атеросклеротической бляшки ведут к оголению тромбогенной поверхности,

состоящей из

субэндотелиального матрикса,

взаимодействию его

с

кровотоком

и

циркулирующими

тромбоцитами. Таким

образом,

инициируется

рекрутирование

тромбоцитов

в

область

поврежденной

сосудистой

стенки.

Субэндотелиальный

матрикс

состоит

из

сети

коллагеновых нитей, находящихся в геле из гликопротеидов, протеогликанов

и воды. Также там находится выделяемый эндотелием фактор Виллебранда.

Небольшое его количество выделяется в аблюминальное пространство, где

он взаимодействует с коллагеном, в то время как основная часть находится в

плазме [138].

Нити коллагена

- компонент субэндотелиального матрикса, играющий

стенкой сосуда осуществляется при взаимодействии

тромбоцитарных

рецепторов

GPIb-V-IX с фактором Виллебранда, иммобилизованного

коллагеном [122,44,122,49]. Соприкосновение нитей коллагена с кровотоком

после повреждения атеросклеротической бляшки инициирует связывание с

коллагеном

циркулирующего

фактора

Виллебранда

и

последующе

связывание с ним тромбоцитов. Данные процессы происходят с высокой

скоростью

благодаря многомерной структуре фактора Виллебранда, его

13

высокой локальной плотности и образованию большого количества связей.

[146,25].

Некоторые

исследования

также

показали

наличие

и

друг

мембранного

рецептора

помимоGPIb-V-IX.

Было

установлено,

что

тромбоцитарный рецептор гликопротеин-6 (GPVI) необходим для адгезии

тромбоцитов и их агрегации на иммобилизованном коллагенеin vitro

[117,165,164]. В отличии от GPIb-V-IX, GPVI связывается непосредственно с

субэндотелиальным

коллагеном

и

регулирует

активацию

различны

рецепторов адгезии. GPVI – трансмембранный

гликопротеин

весом60-65

кДа, принадлежащий к суперсемейству иммуноглобулинов. Он формирует

связь с FcR-рецепторами тромбоцитов. Были проведены исследования,

доказывающие критическую рольGPVI в процессах адгезии и агрегации

тромбоцитов в области поврежденного эндотелия in vivo [66].

Известно,

что

GPIb-V-IX сам по

себе

не

может обеспечивать

стабильную фиксацию тромбоцитов к субэндотелиальному матриксу.

Тромбоциты, связанные с фактором Виллебранда постоянно перемещаются

по ходу кровотока. Во время этого поверхностного перемещенияGPIb-V-IX

передает сигнал для активации тромбоцитарных интегриновых рецепторов,

необходимых для прочной фиксации тромбоцитов. Возможно, связывание

рецепторов GPIb-V-IX и GPVI во время первого контакта тромбоцитов с

субэндотелиальным

матриксом

является

сигналом

активации

последующей адгезии и агрегации тромбоцитов.

Интегрины aIIbβ3

and a2β1

затем

способствуют

стабильному

закреплению тромбоцитов на коллагене[140,134]. Стабильная интегрин-

опосредованная адгезия ведет к морфологическому изменению тромбоцитов.

Во время изменения формы появляются ложноножки, способствующие

эффективному закрытию дефекта сосудистой стенки. Активированные

тромбоциты

начинают

выделять

тромбоксан2

путемА

метаболизма

14

арахидоновой

кислоты, который затем

связывается с

тромбоксановыми

рецепторами, что усиливает процесс активации [26]. Кроме того, тромбоксан

А2 обладает

вазоконстрикторной

активностью, что

способствует

тромбообразованию путем снижения скорости кровотока. Затем, выделяется

содержимое гранул тромбоцитов(в частности, АДФ, тромбоксан А2), что

усиливает процесс адгезии не только по аутокринному механизму, но и по

паракринному, путем стимуляции и рекрутмента неактивных тромбоцитов и

индуцирует их агрегацию с уже адгезированными тробмоцитами[23]. Таким

образом,

при

повреждении

бляшки

возникает

эксп

высокотромбогенного субстрата, что

стимулирует

дальнейшую агрегацию

тромбоцитов.

Взаимодействие

циркулирующих

тромбоцитов

с

адгезированными

происходит

посредством

активированныхaIIbβ3

интегриновых

рецепторов [130].

Во

время

первой

фазы(первичная

агрегация) тромбоциты нестойко связаны между собой«фибриногеновыми

мостиками».

В

обычном

состоянии

фибриноген

плазмы

не

мож

Повреждение атеросклеротической бляшки – основное звено

острого

коронарного синдрома. Однако оно не всегда приводит к полной окклюзии

эпикардиальной коронарной артерии. Может происходить эмболизация

атеротромботических фрагментов или тромбоцитарных микроагрегатов в

микроциркуляторное коронарное русло[20, 144]. У пациентов с острым

коронарным

синдромом

часто

возникает

периодическое

нарушени

коронарного кровотока, что ведет к транзиторной ишемии миокарда. Это

вызвано периодическим тромбоцит-индуцированным тромбообразованием.

Затем

происходит

эмболизация

фрагментами

тромба

дистальн

коронарного русла и таким образом внезапное возобновление кровотока.

Однако дистальная эмболия ведет к ухудшению регионарного кровотока

дистальнее

стеноза,

к транзиторной ишемии и острому

коронарному

синдрому

без

элевации

сегментаST. При

помощи

таких

методов

исследования, как магнитно-резонансная томография и миокардиальная

контрастная ЭхоКГ и благодаря появлению технических средств для захвата

тромбоэмболических

субстратов,

стали

чаще

выявляться

документироваться

случаи

микроэмболизации

и

микрососудист

обструкции [79,139,154,134].

Кроме

того, тромбоциты

могут

вызывать

вазоконстрикцию

в

эмболизированных

сегментах

сосудов

путем

выброса

серотони,

тромбоксана

А2

и

свободных

радикалов[75,110,71]. Таким

образом,