ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Инвазивная тактика при лечении ИБС в последние годы получает все

осложнений является одним из приоритетных направлений в современной кардиологии.

Роль системного воспаления и тромбоцитарного гемостаза в патогенезе и клиническом течении ОИМ остается актуальной проблемой не первое

десятилетие. Распространение различных лечебных и диагностических методик заставляет рассматривать данные патофизиологические направления с новых точек зрения. Массивная многокомпонентная антитромбоцитарная терапия, баротравма сосудов при баллонной ангиопластике, реакция сосудистой стенки на имплантацию стентов– неполный список этиопатогенетических факторов, способных существенно влиять на течение заболевания и развитие осложнений.

Внашей работе мы исследовали некоторые маркеры системного

взаимосвязь этих показателей между собой и с клиническим течением заболевания.

При анализе уровня системного воспаления нами было обнаружено значимое повышение некоторых маркеров у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ(ФВ<45%) в сравнении с остальными пациентами. Так, концентрация ИЛ-1 бета в первые сутки

131

заболевания в группе с ФВ менее45% составила 17,99 (6,55-32,50) пг/мл, у

остальных больных - 5,96 (3,51-17,85) пг/мл, р=0,039. Уровень С-реактивного белка на 7 сутки в группе со сниженной ФВ составил21,8 мг/л (медиана),

межквартильный размах 11,3-46,8 мг\л, у остальных больных- 8,1 мг/л (медиана), межквартильный размах 3,8-23,3 мг\л. Количество лейкоцитов у данной категории пациентов различалось в первые и на7 сутки. В первые сутки лейкоцитоз был равен12,85 (10,40-18,30)*109\л у больных с ФВ<45%,

у остальных больных10,5 (8,9-12,9) *109\л. На 7 сутки у пациентов с

ФВ<45% лейкоцитоз составил 10,7 (7,2-12,6) *109\л, у остальных - 7,8 (6,8- 10,1)*109\л. Р= 0,004 и 0,031 соответственно.

При анализе корреляционных связей уровней маркеров воспаления с

данных. В работе Raposeiras Roubín S и соавторов было показано, значимое повышение уровня СРБ у пациентов с ИМ с подъемом сегментаST c ФВЛЖ

менее 45% [133]. В работе Nozari Y и Geraiely B. Была выявлена

отрицательная корреляционная связь между концентрацией СРБ и фракцией

выброса ЛЖ у пациентов с ОИМ[119]. Работа Uesugi T. et al описывает

обратную корреляционную взаимосвязь между количеством лейкоцитов в периферической крови и ФВЛЖ у пациентов с ОИМ после удачного ЧКВ

[153]. Однозначных данных относительно связи концентрации ИЛ-1 бета и сократительной способностью ЛЖ при остром инфаркте миокарда на сегодня в литературе нет. Однако, в последние годы активно ведутся исследования

антагонистов рецепторов интерлейкина-1 бета (anakinra, canacinumab,

rilonacept). На данный момент продолжается исследованиеVCU-ART, в

ремоделирования сердца в постинфарктном периоде. По результатам

пилотного исследования достигнуто значимое уменьшение размеров ЛЖ

(LVESVi) по сравнению с контрольной группой [28].

Положительный результат дал ROC-анализ прогностической ценности

концентрации ИЛ-1β в отношении формирования острой аневризмы левого желудочка. Пороговая концентрация равнялась 15,5 пг/мл, чувствительность модели 70%, специфичность 70%, р=0,049. В настоящий момент в литературе существуют противоречивые данные о влиянии-1βИЛна процессы заживления и ремоделирования при остром инфаркте миокарда. В одних

фиброзирования и ремоделирования миокарда после ишемии-реперфузии у мышей. В другом исследовании при применении антагониста рецепторов к

котором применялись анти-ИЛ-1 бета антитела было показано усиление процессов ремоделирования и увеличения риска разрыва миокарда у мышей после лигирования коронарных артерий. При исследовании «ловушек» для ИЛ-1 у мышей также было выявлено уменьшение апоптоза кардиомиоцитов

иремоделирования миокарда. Таким образом, видно, что в настоящее время однозначных данных о роли этого цитокина в процессах клеточного апоптоза

иремоделирования при ОИМ нет. Большинство исследований проведены на животных, завершенных исследований среди людей недостаточно, однако основная часть результатов говорит об отрицательном влиянии -ИЛ1β на процессы репарации после ишемии-реперфузии и увеличении риска разрыва миокарда [160].

При оценке роли концентрации ИЛ-6 в плазме статистически значимых

различий между группами получено не ,былооднако при прогнозе

133

госпитальной летальности была получена прогностическая модель

отличным качеством и достаточной статистической значимостью. Пороговая концентрация ИЛ-6 равнялась 49,6 пг/мл, что является предиктором госпитальной смертности у данной категории пациентов. AUC 0,902,

чувствительность модели 75%, специфичность 99%, р=0,007, качество

модели среднее. Полученные результаты согласуются с имеющимися в литературе данными [39].

При оценке прогностической ценности С-реактивного белка было

выявлено различие в динамике данного маркера между группами пациентов:

статистически значимое снижение СРБ от 1 к 7 суткам наблюдалось только в группе неосложненного течения ИМ(р=0,019), что согласуется с данными некоторых исследований. В работе Berton et al, где серийно был исследован уровень СРБ у пациентов с ОИМ после тромболитической терапии

динамике на 3-5 сутки отмечалась тенденция к снижению СРБ, однако более высокий уровень С-реактивного белка был у больных с острой сердечной недостаточностью [35].

Были получены положительные результаты при определении риска

соавторов также была показана связь плазменной концентрации СРБ со снижением сократительной способности миокарда и развитием острой аневризмы ЛЖ среди пациентов, подвергшихся первичному ЧКВ [149].

134

первые сутки заболевания. У пациентов в группе осложненного течения

недостаточность и острая аневризма левого желудочка) также было получено статистически значимо большее количество лейкоцитов в сравнении с

статистической значимостью. Пороговое количество лейкоцитов 11,95*109\л

является предиктором возникновения острой аневризмы левого желудочка. AUC 0,671, чувствительность модели 67%, специфичность 64%, р=0,029.

В литературе в настоящее время мало данных о предиктивной ценности

количества лейкоцитов в отношении острой аневризмы левого желудочка. Zheng и соавторы описывают уровень системного воспаления как предиктор формирования аневризмы левого желудочка при ОИМ. В группе с острой аневризмой ЛЖ в данной работе количество лейкоцитов также было значимо

135

выше, чем в группе пациентов без аневризмы[46]. Данная патогенетическая

ферментов и активных форм кислорода. Моноцитарная инфильтрация также может вносить вклад в тканевое повреждение и формирование аневризмы сердца путем синтеза ФНО-альфа, вызывающего апоптоз кардиомиоцитов,

дисфункцию миокарда и его ремоделирование. ФНО-альфа также повышает активность матриксных металлопротеиназ в пораженном миокарде.

При анализе уровня фибриногена в первые и на7 сутки заболевания

значимых различий между группами не выявлено. Прогностическая ценность по оцениваемым зависимым переменным моделей удовлетворительного

связи с массивной двойной дезагрегантной терапией, применявшейся у всех пациентов. Однако при анализе диагностической ценности агрегации тромбоцитов были получены следующие результаты: АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов на7 сутки заболевания имела прогностическую значимость в отношении формирования острой аневризмы левого желудочка у обследованных пациентов при использовании обеих концентраций АДФ

(как 0,5 мкМ, так и 5,0 мкМ). Для 0,5 мкМ АДФ AUC = 0,719,

чувствительность 80%, специфичность 60%, статистическая значимость

0,015, качество модели хорошее. Для 5,0 мкМ АДФ AUC = 0,680,

чувствительность 71%, специфичность 65%, качество модели среднее. В

литературе на данный момент отсутствует достаточное количество сведений о непосредственной связи АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов с

136

возникновением острой аневризмы левого желудочка при ОИМ. ожно

тромбоцитарных комплексов, являющихся обязательным компонентом при любом воспалительном процессе. Проведен ряд исследований, в которых показано подавление образования лейкоцитарно-тромбоцитарных агрегатов и экспрессии Р-селектинов клопидогрелом[131]. Кроме того, известно, что

P2Y-рецепторы присутствую также на поверхности лимфоцитов, моноцитов и дендритных клеток. Противовоспалительный эффект блокирования данных

рецепторов заключается в подавлении клеточной миграции и выброса провоспалительных цитокинов, участвующих в патогенезе формирования острой аневризмы сердца.

Для исследования взаимосвязи уровня системного воспаления и

агрегацией тромбоцитов, прямая корреляция количества лейкоцитов и тромбоцитов. Данная связь была статистически значимой как в первые

(r=0,336, p=0,007), так и на7 сутки заболевания (r=0,511, p=0,021).

Корреляция СРБ со спонтанной агрегацией тромбоцитов выявлена на 7 сутки

(r=0,579, p=0,009).

На настоящий момент нет исследований, описывающий механизм влияния СРБ на агрегацию тромбоцитов в подобной группе пациентов.

137

Однако есть ряд работ, результаты которых подтверждают связь системного

воспаления и повышенного риска атеротромботических событий как в нативных артериях, так и после имплантации стентов. В ряде исследований

обнаружено более частое возникновение тромбозов и рестенозов встентах среди пациентов с повышенным уровнем СРБ при стабильном течении ИБС

и длительном приеме клопидогреля[65, 123]. Путей прямого

взаимодействия тромбоцитов и СРБ на данный момент не выявлено,

известно о прямом влиянии СРБ на моноциты, которые затем оказывают

влияние на тромбоциты. Один из путей такого влияния– усиление экспрессии мРНК ИЛ-1β в тромбоцитах под действием С-реактивного белка

[76]. В подтверждение этому по результатам нашего исследования была выявлена прямая корреляционная связь между уровнем СРБ и-1βИЛв первые сутки заболевания (r=0,400, p=0,019).

Прямая корреляционная связь также была выявлена между числом

тромбоцитов и лейкоцитов как в первые, так и на седьмые сутки заболевания,

что находит подтверждение в проведенных исследованиях. Например, в

исследовании EXCITE оценивался клеточный состав периферической крови больных стабильной стенокардией и острым коронарным синдромом. В

обеих группах была выявлена прямая корреляция между количеством

прогностическая ценность ИЛ-1β в отношении госпитализаций по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности и по поводу некардиальных причин (в обоих случаях качество модели оценивается как очень хорошее). Относительно остальных маркеров воспаления приROC-

анализе прогностическая ценность в отношении отдаленных конечных точек выявлена не была. В настоящее время проведено нескольких исследований,

дающие противоречивые результаты. В исследовании PROSPER ИЛ-6,

138

функциональными классами хронической сердечной недостаточности[124].

Также была выявлена взаимосвязь с уровнем рецепторов -1кβ ИЛи выраженностью сердечной недостаточности у пациентов с ОИМ[143].

Различия же наших результатов в данной статистической обработке с литературными данными можно связать с относительно небольшим объемом выборки и с различными сроками наблюдения(например, в исследовании

PROSPER период наблюдения составлял 3,2 года).

Во многих исследованиях было показано, что нарушенная функция

почек является предиктором смертности и осложнений у больных острым коронарным синдромом [32,174,107]. Данные явления частично обсуловлены менее успешным восстановление коронарного кровторока после процедуры,

более частыми нежелательными эффектами антитромботических препаратов.

Также пациенты с почечной недостаточностью более подвержены контраст-

индуцированной нефропатии, снижению функции почек при использовании

различались. В подгруппе 2А значимые различия наблюдались по всем трем показателям. Данное явление может быть обусловлено значимо более выраженными явлениями недостаточности кровообращения и преренальной этиологии повреждения почек среди данных пациентов.

140