диссертации / 92

71

Рисунок 21. Компьютерная томограмма головы пациентки

М.

Исходный уровень АД составил 213/140 мм рт ст. В первую минуту пребывания пациентки в отделении нейрореанимации,

произведено болюсное введение препарата урапидила в дозе 25 мг.

Спустя 2 минуты после инфузии, уровень САД резко снизился до 74

мм рт ст.

На рисунке 22 представлена динамика САД у пациентки Г. Как видно из рисунка, у пациентки отмечалась значимая гипотензия на фоне введения 1 дозы препарата урапидил (25 мг болюсно). При этом не было отмечено ухудшения неврологической симптоматики:

уровень сознания оставался на прежнем уровне, степень пареза не нарастала. Пациентке проводился мониторинг АД каждые 2 минуты.

Коррекция гемодинамических показателей не осуществлялась.

Спустя 20 минут отмечено восстановление АД до целевого уровня.

-

72

Рисунок 22. Динамика САД у пациентки М.

Спустя 4 суток пациентка была переведена в отделение неврологии для пациентов с инсультом. Пациентка находилась в стационаре 18

койко-дней. На фоне проведенной антиоксидантной, ноотропной,

гипотензивной терапии состояние пациентки с положительным эффектом: отмечается уменьшение степени пареза 3,5 баллов по шкале оценки мышечной силы и объема активных движений в конечностях,

уменьшились явления дизартрии.

При исследовании отдаленной выживаемости (через 368 дней после выписки) пациентка жива, способна самостоятельно себя обслуживать (2

степень по модифицированной шкале Рэнкина для оценки инвалидизации и функциональной независимости пациента, перенесшего инсульт).

Таким образом, в 1,16 % случаев отмечалась значимая гипотензия. При этом урапидил показал приемлемую безопасность. В

условиях реанимационного отделения и при правильном

-

73

мониторировании была продемонстрирована быстрая обратимость низкого АД, не повлиявшего на исход.

Снижение АД не сопровождалось увеличением ЧСС в обеих группах, что было вполне ожидаемым эффектом урапидила.

Напротив, мы видим статистически значимое клинически незначимое снижение ЧСС в пределах нормальных значений в группе стандартной терапии (рисунок 23).

Таким образом, препарат урапидил не учащает ЧСС, что выгодно отличает его от других альфа-блокаторов.

Рисунок 23. Динамика ЧСС с обеих группах.

Итак, в ходе проведенного исследования было показано, что урапидил – безопасный и эффективный гипотензивный препарат у такого тяжелого контингента больных, как пациенты с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.

Пациенты из группы урапидила достигли целевого уровня АД уже к

20-й минуте от начала лечения, что сопровождалось лучшей выживаемостью. Кроме того, урапидил не вызывает увеличение ЧСС,

что выгодно отличает его от других препаратов из группы альфа-

-

74

адреноблокаторов.

Затем мы разделили пациентов на три группы:

1 группа – группа стандартной терапии, принятой в отделении нейрореанимации.

2 группа – группа лечения препаратом урапидил исследователем.

3 группа - группа лечения препаратом урапидил врачами отделения нейрореанимации.

Таблица 5. Основные параметры пациентов, разделенных на

три группы по способу снижения АД

-

75

Исходя из данных, указанных в таблице 5, оказалось, что группы сопоставимы по основным параметрам.

В ходе проведения статистического анализа выживаемости оказалось, что пациенты, получавшие урапидил, назначенный исследователем, выживают статистически значимо лучше. Худшая выживаемость наблюдалась в группе пациентов, получавших стандартную гипотензивную терапию (см рисунок 24).

Рисунок 24. Кумулятивная выживаемость пациентов,

разделенных на три группы в зависимости от способа снижения

САД.

Далее мы оценили выживаемость пациентов в зависимости от

применения урапидила в группе пациентов с лучшей

неврологической симптоматикой.

-

76

Оказалось, что пациенты, получавшие урапидил (Эбрантил),

выживают статистически значимо лучше (РLR=0,01).

При оценке выживаемости пациентов в зависимости от применения урапидила (Эбрантила) в группе пациентов с худшей неврологической симптоматикой оказалось, что применение урапидила в группе тяжелых больных ассоциировано с статистически значимо лучшей выживаемостью (рисунок 25).

Рисунок 25. Кумулятивная выживаемость пациентов,

разделенных на две группы в зависимости от применения урапидила, среди пациентов с худшим неврологическим статусом.

-

77

III. Отдаленная выживаемость выписанных пациентов.

Мы оценили отдаленную выживаемость выписанных пациентов в зависимости от различных параметров.

Оказалось, что исходный уровень АД статистически значимо не влиял на нее. Напротив, если оценивать влияние САД на 20-й минуте от начала лечения на отдаленную выживаемости, то пациенты из группы более интенсивного снижения САД к 20-й минуте от начала исследования выживали статистически значимо лучше. При этом уровень САД, достигнутый к 220-й минуте от начала гипотензивной терапии, не влиял на отдаленную выживаемость пациентов.

При анализе влияния снижения САД к 20-й минуте от начала гипотензивной терапии более 25 % и менее 25 % достоверных расхождений кривых выживаемости отмечено не было. Однако в группе больных с более интенсивным снижением САД количество живых пациентов было больше (24 пациента против 8 из группы менее интенсивного снижения САД).

При исследовании отдаленной выживаемости в зависимости от

% снижения САД к 220-й минуте так же не было получено достоверных различий, однако в группе более интенсивного снижения было так же больше выживших (30 пациентов против 2 из группы менее интенсивного снижения).

Назначение урапидила так же статистически значимо не влияло на отдаленную выживаемость пациентов, однако в группе назначения препарата урапидил выжило 43 пациента против 4 пациентов из группы стандартной .

При анализе общей выживаемости больных оказалось, что в отдаленном периоде отмечалось только два летальных исхода,

причем у исходно тяжелых больных. Кроме того, оказалось, что отдаленная выживаемость зависит от госпитальной смертности. В

-

78

остальном кривые выживаемости оказались параллельными.

Отдаленная выживаемость не зависела от таких показателей, как пол,

возраст, исходный уровень АД, ЧСС, объем гематомы.

Таким образом, если во время нахождения больного в стационаре удается вывести пациента на должный уровень, то после выписки пациентов из стационара прогноз может быть благоприятен.

Таким образом, нами была показана необходимость интенсивного снижения уровня АД в первые минуты госпитализации пациентов с гипертоническим кризом,

осложненный геморрагическим инсультом. Важность борьбы за выживаемость этих больных в остром периоде дополняется их хорошей отдаленной выживаемостью после выписки из стационара независимо от показателей, наблюдавшихся в госпитальном периоде.

-

79

Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение.

В соответствии с поставленными целью и задачами нами было проведено проспективное обследование 86 пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии для неврологических больных с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.

После рандомизации методом конвертов нами получено две группы пациентов. В 1-й группе пациенты получали лечение препаратом урапидил (Эбрантил) (n=28), с помощью которого к 20-й

минуте от начала лечения достигался уровень САД 136-149 мм рт. ст. (PGW<0,0001, PLR<0,0001) со скоростью более 2,5 мм рт ст/минуту

(PGW<0,0001, PLR<0,0001). Затем при постоянной титрации препарата нами поддерживалось достигнутый уровень АД.

В группе сравнения, в которую попали пациенты, получавшие лечение врачами отделения нейрореанимации с помощью обычных препаратов (n=58), в большинстве случаев не удавалось достигнуть таких цифр АД.

Было показано, что в этих группах имелось статистически значимое расхождение кривых выживаемости (PGW<0,0001,

PLR<0,0001) со значительно лучшей выживаемостью у больных с достигнутыми нами целевыми цифрами АД (САД – 136-149 мм рт.ст.)

и поддерживаемым на достигнутом уровне на всем протяжении лечения.

Из проанализированной нами литературы подобные данные были получены в проспективном наблюдении, где изучалась связь функциональных исходов пациентов с уровнем АД в остром периоде геморрагического инсульта. В этом клиническом исследовании было показано, что более раннее снижение АД (в первые 6 часов по сравнению с 6-24 часами) и удержание его в пределах менее 160/90 мм рт.ст.

-

80

ассоциировалось с лучшим функциональным исходом пациентов через 1

месяц. Однако, в данном клиническом исследовании не были оценены результаты более раннего снижения АД. Так, в проведенном нами исследовании лечение было начато не позднее 2 часов от момента появления неврологической симптоматики, что, возможно,

способствовало более высокому уровню выживаемости пациентов.

Кроме того, в нашем клиническом исследовании была оценена отдаленная выживаемость пациентов с гипертоническим кризом,

осложненным геморрагическим инсультом, в то время, как в этом исследовании оценивались функциональные исходы лишь спустя 1 месяц от начала лечения [62].

Стоит также отметить, что нами были определены целевые цифры АД (САД 136-147 мм рт.ст.), которые статистически значимо улучшали выживаемость пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.

В одном из ретроспективных исследований определялось влияние уровня АД на неврологический статус у пациентов с геморрагическим инсультом и АГ. В ходе этого исследования было показано, что снижение уровня АД у пациентов в остром периоде геморрагического инсульта в течение первых 24 часов от начала появления неврологической симптоматики является безопасным и позволяет уменьшить риск неврологического ухудшения [77].

Однако, в отличие от наших результатов, в этом клиническом исследовании не описаны ни целевые цифры, ни скорость снижения АД, ни результаты отдаленной выживаемости. В отличие от этого клинического исследования, нами проведен мониторинг АД от 1

минуты от начала лечения до его окончания (до 220-й минуты) с

фиксированием АД на каждой минуте. В дальнейшем включены в

-