
диссертации / 92
.pdf
71
Рисунок 21. Компьютерная томограмма головы пациентки
М.
Исходный уровень АД составил 213/140 мм рт ст. В первую минуту пребывания пациентки в отделении нейрореанимации,
произведено болюсное введение препарата урапидила в дозе 25 мг.
Спустя 2 минуты после инфузии, уровень САД резко снизился до 74
мм рт ст.
На рисунке 22 представлена динамика САД у пациентки Г. Как видно из рисунка, у пациентки отмечалась значимая гипотензия на фоне введения 1 дозы препарата урапидил (25 мг болюсно). При этом не было отмечено ухудшения неврологической симптоматики:
уровень сознания оставался на прежнем уровне, степень пареза не нарастала. Пациентке проводился мониторинг АД каждые 2 минуты.
Коррекция гемодинамических показателей не осуществлялась.
Спустя 20 минут отмечено восстановление АД до целевого уровня.
-

72
Рисунок 22. Динамика САД у пациентки М.
Спустя 4 суток пациентка была переведена в отделение неврологии для пациентов с инсультом. Пациентка находилась в стационаре 18
койко-дней. На фоне проведенной антиоксидантной, ноотропной,
гипотензивной терапии состояние пациентки с положительным эффектом: отмечается уменьшение степени пареза 3,5 баллов по шкале оценки мышечной силы и объема активных движений в конечностях,
уменьшились явления дизартрии.
При исследовании отдаленной выживаемости (через 368 дней после выписки) пациентка жива, способна самостоятельно себя обслуживать (2
степень по модифицированной шкале Рэнкина для оценки инвалидизации и функциональной независимости пациента, перенесшего инсульт).
Таким образом, в 1,16 % случаев отмечалась значимая гипотензия. При этом урапидил показал приемлемую безопасность. В
условиях реанимационного отделения и при правильном
-

73
мониторировании была продемонстрирована быстрая обратимость низкого АД, не повлиявшего на исход.
Снижение АД не сопровождалось увеличением ЧСС в обеих группах, что было вполне ожидаемым эффектом урапидила.
Напротив, мы видим статистически значимое клинически незначимое снижение ЧСС в пределах нормальных значений в группе стандартной терапии (рисунок 23).
Таким образом, препарат урапидил не учащает ЧСС, что выгодно отличает его от других альфа-блокаторов.
Рисунок 23. Динамика ЧСС с обеих группах.
Итак, в ходе проведенного исследования было показано, что урапидил – безопасный и эффективный гипотензивный препарат у такого тяжелого контингента больных, как пациенты с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.
Пациенты из группы урапидила достигли целевого уровня АД уже к
20-й минуте от начала лечения, что сопровождалось лучшей выживаемостью. Кроме того, урапидил не вызывает увеличение ЧСС,
что выгодно отличает его от других препаратов из группы альфа-
-
74
адреноблокаторов.
Затем мы разделили пациентов на три группы:
1 группа – группа стандартной терапии, принятой в отделении нейрореанимации.
2 группа – группа лечения препаратом урапидил исследователем.
3 группа - группа лечения препаратом урапидил врачами отделения нейрореанимации.
Таблица 5. Основные параметры пациентов, разделенных на
три группы по способу снижения АД
Показатель |
Урапидил |
урапидил |
Стандартная |
Достоверность |
|
|
|
Исследователя |
врачей-нейро- |
терапия |
(MW) |
|
|
(n=28) |
реаниматологов |
(n=20) |
|
|
|
|
(n=38) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст |
|
59 (50-67) |
63 (53-72) |
62 (49-73) |
Ns |
|
|
|
|
|
|
Мужчин |
|
57 % |
48 % |
50 % |
Ns |
|
|
|
|
|
|
САД исх |
|
213 (204-224) |
216 (201-232) |
204 (196-216) |
Ns |
|
|
|
|
|
|
ДАД исх |
|
112(105-119) |
112 (103-121) |
109 (99-116) |
Ns |
|
|
|
|
|
|
ЧСС |
|
72 (65-76) |
70 (66-72) |
74 (71-84) |
Ns |
|
|
|
|
|
|
Объем |
|
20 (12-50) |
30 (16-45) |
23 (11-42) |
Ns |
гематомы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Баллы |
по |
2 (1-3) |
1 (0-2) |
1 (0-3) |
Ns |
шкале |
|
|
|
|
|
мышечной |
|
|
|
|
|
силы в руке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Баллы |
по |
2 (2-3) |
2 (0-3) |
1,5 (0-3,75) |
Ns |
шкале |
|
|
|
|
|
мышечной |
|
|
|
|
|
силы в ноге |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Баллы |
по |
4 (3-5) |
3,5 (0-5) |
2,5 (0-6,5) |
Ns |
|
|
|
|
|
|
-

75
шкале |
|
|
|
мышечной |
|
|
|
силы сумма |
|
|
|
баллов |
|
|
|
Смертность 85% |
84% |
85% |
Ns |
Исходя из данных, указанных в таблице 5, оказалось, что группы сопоставимы по основным параметрам.
В ходе проведения статистического анализа выживаемости оказалось, что пациенты, получавшие урапидил, назначенный исследователем, выживают статистически значимо лучше. Худшая выживаемость наблюдалась в группе пациентов, получавших стандартную гипотензивную терапию (см рисунок 24).
Рисунок 24. Кумулятивная выживаемость пациентов,
разделенных на три группы в зависимости от способа снижения
САД.
Далее мы оценили выживаемость пациентов в зависимости от
применения урапидила в группе пациентов с лучшей
неврологической симптоматикой.
-

76
Оказалось, что пациенты, получавшие урапидил (Эбрантил),
выживают статистически значимо лучше (РLR=0,01).
При оценке выживаемости пациентов в зависимости от применения урапидила (Эбрантила) в группе пациентов с худшей неврологической симптоматикой оказалось, что применение урапидила в группе тяжелых больных ассоциировано с статистически значимо лучшей выживаемостью (рисунок 25).
Рисунок 25. Кумулятивная выживаемость пациентов,
разделенных на две группы в зависимости от применения урапидила, среди пациентов с худшим неврологическим статусом.
-
77
III. Отдаленная выживаемость выписанных пациентов.
Мы оценили отдаленную выживаемость выписанных пациентов в зависимости от различных параметров.
Оказалось, что исходный уровень АД статистически значимо не влиял на нее. Напротив, если оценивать влияние САД на 20-й минуте от начала лечения на отдаленную выживаемости, то пациенты из группы более интенсивного снижения САД к 20-й минуте от начала исследования выживали статистически значимо лучше. При этом уровень САД, достигнутый к 220-й минуте от начала гипотензивной терапии, не влиял на отдаленную выживаемость пациентов.
При анализе влияния снижения САД к 20-й минуте от начала гипотензивной терапии более 25 % и менее 25 % достоверных расхождений кривых выживаемости отмечено не было. Однако в группе больных с более интенсивным снижением САД количество живых пациентов было больше (24 пациента против 8 из группы менее интенсивного снижения САД).
При исследовании отдаленной выживаемости в зависимости от
% снижения САД к 220-й минуте так же не было получено достоверных различий, однако в группе более интенсивного снижения было так же больше выживших (30 пациентов против 2 из группы менее интенсивного снижения).
Назначение урапидила так же статистически значимо не влияло на отдаленную выживаемость пациентов, однако в группе назначения препарата урапидил выжило 43 пациента против 4 пациентов из группы стандартной .
При анализе общей выживаемости больных оказалось, что в отдаленном периоде отмечалось только два летальных исхода,
причем у исходно тяжелых больных. Кроме того, оказалось, что отдаленная выживаемость зависит от госпитальной смертности. В
-
78
остальном кривые выживаемости оказались параллельными.
Отдаленная выживаемость не зависела от таких показателей, как пол,
возраст, исходный уровень АД, ЧСС, объем гематомы.
Таким образом, если во время нахождения больного в стационаре удается вывести пациента на должный уровень, то после выписки пациентов из стационара прогноз может быть благоприятен.
Таким образом, нами была показана необходимость интенсивного снижения уровня АД в первые минуты госпитализации пациентов с гипертоническим кризом,
осложненный геморрагическим инсультом. Важность борьбы за выживаемость этих больных в остром периоде дополняется их хорошей отдаленной выживаемостью после выписки из стационара независимо от показателей, наблюдавшихся в госпитальном периоде.
-
79
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение.
В соответствии с поставленными целью и задачами нами было проведено проспективное обследование 86 пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии для неврологических больных с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.
После рандомизации методом конвертов нами получено две группы пациентов. В 1-й группе пациенты получали лечение препаратом урапидил (Эбрантил) (n=28), с помощью которого к 20-й
минуте от начала лечения достигался уровень САД 136-149 мм рт. ст. (PGW<0,0001, PLR<0,0001) со скоростью более 2,5 мм рт ст/минуту
(PGW<0,0001, PLR<0,0001). Затем при постоянной титрации препарата нами поддерживалось достигнутый уровень АД.
В группе сравнения, в которую попали пациенты, получавшие лечение врачами отделения нейрореанимации с помощью обычных препаратов (n=58), в большинстве случаев не удавалось достигнуть таких цифр АД.
Было показано, что в этих группах имелось статистически значимое расхождение кривых выживаемости (PGW<0,0001,
PLR<0,0001) со значительно лучшей выживаемостью у больных с достигнутыми нами целевыми цифрами АД (САД – 136-149 мм рт.ст.)
и поддерживаемым на достигнутом уровне на всем протяжении лечения.
Из проанализированной нами литературы подобные данные были получены в проспективном наблюдении, где изучалась связь функциональных исходов пациентов с уровнем АД в остром периоде геморрагического инсульта. В этом клиническом исследовании было показано, что более раннее снижение АД (в первые 6 часов по сравнению с 6-24 часами) и удержание его в пределах менее 160/90 мм рт.ст.
-
80
ассоциировалось с лучшим функциональным исходом пациентов через 1
месяц. Однако, в данном клиническом исследовании не были оценены результаты более раннего снижения АД. Так, в проведенном нами исследовании лечение было начато не позднее 2 часов от момента появления неврологической симптоматики, что, возможно,
способствовало более высокому уровню выживаемости пациентов.
Кроме того, в нашем клиническом исследовании была оценена отдаленная выживаемость пациентов с гипертоническим кризом,
осложненным геморрагическим инсультом, в то время, как в этом исследовании оценивались функциональные исходы лишь спустя 1 месяц от начала лечения [62].
Стоит также отметить, что нами были определены целевые цифры АД (САД 136-147 мм рт.ст.), которые статистически значимо улучшали выживаемость пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.
В одном из ретроспективных исследований определялось влияние уровня АД на неврологический статус у пациентов с геморрагическим инсультом и АГ. В ходе этого исследования было показано, что снижение уровня АД у пациентов в остром периоде геморрагического инсульта в течение первых 24 часов от начала появления неврологической симптоматики является безопасным и позволяет уменьшить риск неврологического ухудшения [77].
Однако, в отличие от наших результатов, в этом клиническом исследовании не описаны ни целевые цифры, ни скорость снижения АД, ни результаты отдаленной выживаемости. В отличие от этого клинического исследования, нами проведен мониторинг АД от 1
минуты от начала лечения до его окончания (до 220-й минуты) с
фиксированием АД на каждой минуте. В дальнейшем включены в
-