диссертации / 92

41

отделении нейрореанимации (n=20). В группе лечения исследователем достигался более низкий уровень АД в течение первых 20 минут от начала лечения с помощью титрации гипотензивного препарата (урапидила гидрохлорид). Достигнутый уровень АД поддерживался до 220-й минуты от начала лечения. В

группе терапии, принятой в отделении нейрореанимации, АД снижалось менее агрессивно, что связано с имеющимися данными о снижении мозговой перфузии и усугублении ишемии в зоне

«ишемической полутени» на фоне снижения АД. Принятая в отделении нейрореанимации гипотензивная терапия была представлена препаратами из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонистами кальция (преимущественно нимодипин), диуретиками, бета-

адреноблокаторами, 25% раствором магния сульфата, препаратами из группы альфа-блокаторов (урапидила гидрохлорид). Урапидила гидрохлорид назначался в виде инфузии в дозе 10-50 мг внутривенно струйно в зависимости от темпа снижения АД. При необходимости болюсное введение могло быть назначено повторно.

После снижения АД пациентам из группы исследователя назначалась поддерживающая доза препарата: 100 мг внутривенно через перфузионный насос со скоростью 9 мг/ч. После окончания инфузии поддерживающей дозы пациенты получали лечение пероральными формами гипотензивных препаратов (иАПФ,

диуретики, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция).

В ходе статистического анализа оказалось, что пациенты, которым в первые 20 минут от начала лечения удавалось снизить АД до более низких цифр (группа лечения исследователем) и поддержать достигнутый уровень АД в течение 3,5 часов, выживали

-

42

статистически значимо лучше (см. далее). Затем встал вопрос о выборе наиболее подходящего препарата для интенсивного снижения АД. Урапидил, применяемый в группе лечения исследователем, показал себя как препарат с быстрым гипотензивным действием, а также с лучшей возможность титрации для поддержания достигнутых значений АД. По этическим соображениям рандомизация была прекращена. Нами была создана третья группа пациентов (n=38), лечение которой осуществлялось врачами-нейрораниматологами с помощью препарата урапидил.

Глава 3. Собственные результаты.

В соответствии с поставленными целью и задачами, нами было проведено исследование 86 пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.

-

43

3.1.Тяжесть состояния пациентов, госпитализированных

сгипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.

Все 86 пациентов, госпитализированные в отделение нейрореанимации с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом, были осмотрены неврологом ГКБ №12 с целью определения показателей мышечной силы и объема активных движений в конечностях, в соответствии с которыми были составлены показатели тяжести неврологического дефицита. Данные выражены в баллах от 0 до 5. Пациенты были разделены на две равные группы по степени мышечной силы и объему активных движений в ноге: от 0 до 3 баллов (с более выраженным неврологическим дефицитом) - 1 группа и от 3,5 до 5 баллов (с менее выраженным неврологическим дефицитом) - 2 группа.

Кроме того, на старте исследования оценивались систолическая и диастолическая функции ЛЖ, объем гематомы, ЧСС, исходные гемодинамические параметры. Тяжесть состояния пациентов позволяла в основном быстро оценить ФВ ЛЖ, исключить гемодинамически значимые клапанные пороки, тяжелые локальные дисфункции ЛЖ. В таблицах 1-3 представлены исходные показатели систолической функции ЛЖ, объем гематомы, исходное АД и ЧСС у больных с различной выраженностью неврологического дефицита, рассчитанная по специальной шкале для оценки мышечной силы в конечностях и суммарного показателя.

Таблица 1. Основные параметры групп пациентов,

разделенных по тяжести неврологической симптоматики (баллы мышечной силы и объема активных движений в ноге).

-

44

Из таблицы видно, что группы не различались по ФВлж,

исходному уровню САД, ДАД и ЧСС. Вместе с тем, объем гематомы был статистически значимо выше в группе 1, что обуславливало более тяжелый неврологический дефицит в группе 1.

Затем мы разделили пациентов на две группы в соответствии степени мышечной силы и объему активных движений в руке: от 0 до

3 баллов (с более выраженным неврологическим дефицитом) - 1

группа и от 3,5 до 5 баллов (с менее выраженным неврологическим дефицитом) - 2 группа.

В таблице 2 представлены основные характеристики пациентов.

Таблица 2. Основные параметры групп пациентов,

разделенных по тяжести неврологической симптоматики (баллы

-

45

мышечной силы и объема активных движений в руке).

Из таблицы 2 видно, что группы пациентов были сопоставимы по исходному уровню САД, ДАД и ЧСС, вместе с тем объем гематомы оказался выше у лиц из 2 группы. То есть больший объем гематомы определяет тяжесть неврологической симптоматики.

Для оценки общей неврологической симптоматики мы суммировали баллы мышечной силы и объема активных движений в руке и ноге.

Исходя из полученных результатов, мы разделили пациентов на две группы по сумме баллов.

Медиана суммы баллов составила 5,5 баллов.

В первую группу вошли пациенты с более тяжелой неврологической симптоматикой (от 0 до 5,5 баллов), во вторую – с менее тяжелой (6-

10 баллов). В таблице 3 представлены основные параметры обеих групп пациентов.

Таблица 3. Основные параметры групп пациентов,

-

46

разделенных по тяжести неврологической симптоматики (сумме

баллов мышечной силы и объема активных движений).

Как видно из таблицы 3, группы были сопоставимы по ФВлж,

исходному уровню САД, ДАД И ЧСС. При этом объем гематомы был выше в 1 группе (группе пациентов с более тяжелой неврологической симптоматикой).

Таким образом, из представленных данных можно сделать вывод, что у пациентов с более тяжелой неврологической симптоматикой был статистически значимо больше первоначальный объем гематомы, но показатели исходной гемодинамики не различались у больных с тяжелой и менее тяжелой симптоматикой.

3.2. Госпитальная выживаемость больных с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим

-

47

инсультом

Анализ внутрибольничной выживаемости наших пациентов в остром периоде в зависимости от проанализированных нами показателей выявил, что выживаемость пациентов с ГК,

осложненными геморрагическим инсультом, не зависела от систолической функции ЛЖ: при разделении пациентов в зависимости от значений ФВ, кривые выживаемости не расходились.

Так же не выявлена зависимость от исходного уровня АД и ЧСС.

Возможно это связано с тем, что среди наших пациентов не было больных с исходно низкой ФВ ЛЖ, также исходные цифры АД существенно не различались.

3.2.1. Выживаемость пациентов в зависимости от объема

гематомы

При разделении пациентов на две группы в зависимости от исходного объема гематомы в соответствии с медианой его значений

(медиана значений объема гематомы составила 24 мл): в 1 группу вошло 43 пациента с объемом гематомы 12,0 (8,0 – 19,0) мл; во 2

группу вошло 43 пациента с объемом гематомы 45,0 (38,0 – 60,0) мл.

Оказалось, что пациенты с большим объемом гематомы выживали статистически значимо хуже (см рисунок 1).

-

48

Рисунок 1. Выживаемость пациентов в зависимости от

объема гематомы.

На рисунке 1 видно, что расхождение кривых выживаемости в зависимости от объема гематомы достаточно явные, но в то же время с низкой статистической значимостью. Кроме того, видно, что основное падение выживаемости происходило в первые 10 дней от начала лечения.

3.2.2 Выживаемость пациентов в зависимости от

неврологической симптоматики.

Также была оценена выживаемость пациентов в тех группах,

которые представлены в таблице 1 в зависимости от тяжести неврологической симптоматики (баллы мышечной силы и объема активных движений в ноге) (см таблицу 1).

Группа 1 (n=43) - пациенты с более тяжелым неврологическим дефицитом (от 0 до 3 баллов по шкале мышечной силы и объема активных движений).

Группа 2 (n=43) - пациенты с менее тяжелым неврологическим дефицитом (более 3 баллов по шкале мышечной силы и объема

-

49

активных движений).

Как видно на рисунке 2 – выживаемость пациентов с более тяжелой неврологической симптоматикой (группа 1) была высоко статистически значимо хуже.

Рисунок 2. Выживаемость пациентов, разделенных на две

группы в зависимости от баллов мышечной силы и объема

активных движений в ноге.

Из рисунка 2 видно, что значительно большее влияние на выживаемость оказывала выраженность неврологического дефицита в оценке мышечной силы и объема активных движений конечности.

Оценка выживаемости пациентов в зависимости от мышечной силы и объема активных движений в верхней конечности представлена на рисунке 3. Пациенты были разделены на две группы по тяжести неврологической симптоматики (баллы мышечной силы и объема активных движений в руке) (см таблицу 2).

-

50

Рисунок 3. Выживаемость пациентов, разделенных на две

группы в зависимости от баллов мышечной силы и объема

активных движений в руке.

Из рисунка 3, в сравнении с рисунком 1, видно, что этот показатель так же значительно больше влияет на выживаемость, чем объем гематомы и приблизительно так же, как мышечная сила и объем активных движений в нижней конечности (см рисунок 2).

В дальнейшем, для оценки общей неврологической симптоматики мы суммировали баллы мышечной силы и объема активных движений в верхней и нижней конечностях. Медиана суммы баллов составила 5,5 баллов. В первую группу вошли пациенты с более тяжелой неврологической симптоматикой (от 0 до

5,5 баллов), во вторую – с менее тяжелой (6-10 баллов). В таблице 3

представлены основные параметры обеих групп пациентов (см выше).

-