диссертации / 92

51

Рисунок 4. Выживаемость пациентов, разделенных на две группы пв зависимости от общей неврологической симптоматики

(от суммы баллов мышечной силы и объема активных движений в конечностях).

Как видно на рисунке 4, пациенты из группы с более тяжелой

неврологической симптоматикой выживали статистически значимо

хуже.

3.2.3. Выживаемость в зависимости от исходного АД.

Исходный уровень САД составил 212,0 (204,0 - 224,0) мм рт. ст.

Для оценки выживаемости мы разделили пациентов на две группы по медиане исходного уровня САД. В ходе статистического анализа оказалось, что исходный уровень САД не влиял на выживаемость.

Далее мы разделили пациентов на 4 группы:

В 1-й группе исходный уровень САД составил от 178 до 204 мм рт. ст. (n=27).

Во 2-й группе - от 204 до 212 мм рт. ст. (n=14).

В 3-й группе - от 212 до 224 мм рт. ст. (n=22).

-

52

В 4-й группе - от 224 до 280 мм рт. ст. (n=23).

При множественном сравнении создавалось впечатление, что в группе 4 выживаемость была хуже, однако при объединении 1, 2 и 3

групп и сравнении с 4 - достоверных результатов не получено.

3.2.4. Выживаемость в зависимости от степени снижения

АД

Учитывая шаг измерения АД с помощью прикроватного монитора, мы выбрали две условные точки - 20-ю и 220-ю минуты от начала снижения АД.

Медиана САД на 20-й минуте составила 162 мм рт. ст.

Затем мы разделили пациентов по медиане АД к 20-й минуте на две группы: с САД >162 мм рт. ст. (n=37) и с САД < 162 мм рт. ст

(n=49). Оказалось, что пациенты с АД на 20-й минуте лечения ниже

162 мм рт. ст. имеют статистически значимо лучшую выживаемость

(рисунок 5).

Рисунок 5. Кумулятивная выживаемость пациентов,

-

53

разделенных на две группе по медиане САД на 20-й минуте.

Далее для определения целевого уровня АД пациенты были разделены на три группы в соответствии с терцилями достигнутого к

20-й минуте от начала лечения САД.

САД20 – 136-147 мм рт. ст. (n=24). САД20 – 148-171 мм рт. ст. (n=30). САД20 – 171-235 мм рт. ст. (n=32).

На уровне 136-147 мм рт. ст. АД удерживалось вплоть до 220-й

минуты от начала исследования и далее (группа лечения препаратом урапидил исследователем). Обычный подход к гипотензивной терапии, принятый врачами отделения нейрореанимации, позволил добиться уровня САД 171-253 мм рт.ст. (см. далее таблицу 5).

В группе, где САД на 20-й минуте от начала лечения составило

148-171 мм рт.ст. применялся более эффективный гипотензивный препарат (см. далее), однако титрация препарата и удержания АД на определенном уровнне не производились, поэтому уровень АД оставался высоким (рисунок 6).

-

54

Рисунок 6. Степень снижения САД в зависимости от способа

гипотензивной терапии

Оказалось, что статистически значимо лучшую выживаемость имеют пациенты, у которых на 20-й минуте лечения САД было на уровне 136-147 мм рт. ст (рисунок 7).

-

55

Рисунок 7. Кумулятивная выживаемость пациентов,

разделенных на терцили по уровню САД к 20-й минуте (кривые

Каплана-Мейера). n=86.

Таким образом, нами определены целевые цифры АД, которые ассоциируются с лучшей выживаемостью в остром периоде гипертонического криза, осложненного геморрагическим инсультом:

136-147 мм рт.ст. И этот уровень САД должен быть достигнут уже к

20-й минуте от начала лечения.

Кроме того, нами была оценена выживаемость пациентов в зависимости от степени снижения САД к 20-й минуте от начала лечения в группе пациентов с более легкой неврологической симптоматикой (по сумме баллов мышечной силы и объема активных движений в руке и ноге).

В 1 группу вошли пациенты, у которых к 20-й минуте от начала лечения САД составило менее 162 мм рт. ст., во вторую – САД более

162 мм рт ст. На рисунке 8 показано, что пациенты из группы 1

-

56

выживали статистически значимо лучше.

Рисунок 8. Кумулятивная выживаемость пациентов с более легкой неврологической симптоматикой (по сумме баллов мышечной силы и объема активных движений в руке и ноге),

разделенных на две группы по уровню САД к 20-й минуте от начала лечения.

Особый интерес вызвала оценка выживаемости наших больных в зависимости от степени снижения САД к 20-й минуте от начала лечения в группе пациентов с более тяжелой неврологической симптоматикой (так же по сумме баллов мышечной силы и объема активных движений в руке и ноге.

В 1 группу вошли пациенты с уровнем САД менее 162 мм рт ст,

во вторую – с САД более 162 мм рт. ст.

На рисунке 9 видно, что пациенты с более низким уровнем САД,

так же как и больные с более легкой неврологической симптоматикой, выживали статистически значимо лучше.

-

57

Рисунок 9. Кумулятивная выживаемость пациентов с более тяжелой неврологической симптоматикой (по сумме баллов мышечной силы и объема активных движений в руке и ноге),

разделенных на две группы по уровню САД к 20-й минуте от начала лечения.

Таким образом, нами было показано, что госпитальная выживаемость пациентов с уровнем САД к 20-й минуте от начала лечения менее 162 мм рт.ст. была статистически значимо лучше, чем у тех больных, укоторых САД к этому времени снизить не удавалось.

И эта закономерность наблюдалась при любой тяжести неврологической симптоматики обследованных пациентов.

В современных рекомендациях по ведению пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом,

фигурирует «снижение АД не более чем на 25% от исходного уровня». Поэтому мы рассчитали % снижения САД к 20-й минуте.

Затем разделили пациентов на две группы: 1 группа - снижения САД менее 25% к 20-й минуте (n=45) и группа 2 - более интенсивного

-

58

снижения САД (n=41).

Оказалось, что пациенты из группы со снижением САД более

25% в течение первых 20 минут имели статистически значимо лучшую выживаемость (PGW=0,000001) (рисунок 10).

Рисунок 10. Кумулятивная выживаемость пациентов,

разделенных по % снижения САД менее 25% и более 25% к 20-й

минуте (кривые Каплана-Мейера).

Та же картина наблюдалась и с ДАД (см рисунок 11).

Рисунок 11. Кумулятивная выживаемость пациентов,

-

59

разделенных по % снижения ДАД менее 25% и более 25% к 20-й

минуте (кривые Каплана-Мейера).

Затем мы разделили пациентов на две группы по % снижения САД к 220-й минуте от начала лечения.

1 группа – пациенты с менее интенсивным снижением САД

(менее 25%)

2 группа – с более интенсивным снижением САД (более 25%).

Оказалось, что пациенты со снижением САД к 220-й минуте от начала лечения более 25% имели статистически значимо лучшую выживаемость (см рисунок 12).

Рисунок 12. Выживаемость пациентов в зависимости от %

снижения САД к 220-й минуте от начала лечения.

Подобная картина отмечена и с ДАД.

-

60

3.2.5. Выживаемость в зависимости от скорости снижения АД

Нами была определена оптимальная скорость снижения САД в первые 20 минут.

Скорость снижения САД была вычислена по формуле

(САД исходное - САД на 20-й минуте) / 20 минут.

Скорость снижения САД к 20-й минуте составила 2,5 (1,2-3,75)

мм рт ст / мин.

Пациенты были разделены на две группы по медиане скорости снижения САД к 20-й минуте.

В первую группу вошли пациенты с менее интенсивной скоростью снижения САД (n=43), во вторую - с более интенсивной скоростью снижения САД.

Оказалось, что статистически значимо лучшую выживаемость имеют пациенты из группы с более интенсивным снижением САД уже к 20-й минуте от начала лечения (см.рисунок 13).

Рисунок 13. Кумулятивная выживаемость пациентов,

разделенных на две группы по медиане скорости снижения САД к

-