диссертации / 92

3

Список используемых сокращений

4

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему являются основной причиной смертности и инвалидизации среди лиц трудоспособного возраста [2]. По данным ВОЗ, артериальная гипертензия (АГ) выявлена у

1 млрд человек во всем мире [42]. Несмотря на очевидные успехи в лечении АГ, количество больных неуклонно увеличивается и к 2015 году может составить 1,5 млрд человек [52]. При этом АГ является ведущей причиной смертности населения (12,8%), что соответствует 7,5 млн человек в год [52].

Продолжающееся увеличение распространенности АГ и отсутствия адекватного лечения приводят к росту числа гипертонических кризов,

являющихся опасным осложнением АГ. Так, в Москве за 5 лет количество гипертонических кризов возросло на 9% [14].

В нашей стране гипертонический криз является одним из наиболее частых поводов к вызову скорой медицинской помощи (СМП), причем их частота не имеет тенденции к снижению, несмотря на возрастающее количество эффективных гипотензивных препаратов. Гипертонический криз составляет 25-28% от общего количества случаев жизнеугрожающих состояний в клинике внутренних болезней [ 15].

По результатам проведенного статистического анализа известно, что в 29% случаев гипертонический криз осложняется развитием острого неврологического дефицита. Среди неврологических осложнений гипертонического криза наиболее жизнеугрожающим состоянием является геморрагический инсульт [23].

ВОЗ в 2004 году объявила инсульт глобальной эпидемией,

угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. По оценкам ВОЗ за 2006 год в мире ежегодно регистрируется приблизительно 6 млн случаев мозгового инсульта, при этом каждый четвертый из них с

-

5

летальным исходом. Наряду со странами Восточной Европы, наибольшая частота инсультов отмечена в России [16].

При этом прослеживается тенденция к омоложению сосудистой патологии мозга, приводящая к снижению, утрате трудоспособности или смерти лиц трудоспособного возраста. По данным Национального регистра инсульта инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10 тысяч населения и занимает первое место среди всех причин инвалидизации [4; 18]. За последние несколько лет третью часть от общего числа пациентов с ОНМК составили лица в возрасте до 50 лет.

В большинстве стран мира острые нарушения мозгового кровообращения входят в четверку самых частых причин летального исхода. Около 30% приводят к смерти в остром периоде заболевания.

В течение последующего года умирают еще 10-15% [12].

Объективным показателем ситуации в нашей стране является уровень смертности от мозговых инсультов. При этом смертность при геморрагическом инсульте в возрастных группах до 65 лет статистически значимо превышают таковую при ишемическом инсульте [16].

Социальные затраты, связанные с расходами на лечение пациентов с инсультом на амбулаторном и стационарном этапах,

являются главной статьей расходов здравоохранения многих стран.

В России по данным 2007 года стоимость лечения одного пациента, перенесшего ОНМК, включая стационарное лечение, медико-

социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составила 127

тысяч рублей в год, а непрямые расходы на инсульт, оцененные по потере ВВП (Валовой Внутренний продукт) из-за преждевременной смерти, инвалидности и временной нетрудоспособности населения обходятся государству еще в 304 млрд рублей в год. По данным ВОЗ за период с 2005 по 2015 год потеря ВВП в России из-за преждевременных

-

6

смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн рублей.

Расходы на лечение больных сосудистой патологией мозга достигают

20% всех затрат на здравоохранение России [11].

Таким образом, оценки, основанные лишь на экономических затратах, свидетельствуют о чрезвычайного высоком бремени инсульта. Несмотря на множество проведенных научных исследований, посвященных инсульту, в настоящее время в России и за рубежом проблема нарушений мозгового кровообращения остается одной из наиболее актуальных общемедицинских, научных и организационно-лечебных проблем. Существуют значительные пробелы в современных представлениях, касающихся тактики ведения пациентов в остром периоде геморрагического инсульта.

Несмотря на последние успехи в области ведения пациентов с геморрагическими инсультами и на перспективные подходы к лечению, краеугольным камнем остается проблема гипотензивной терапии, требующая активной работы не только неврологов, но и терапевтов, и кардиологов.

Цель исследования

-

7

Определить оптимальную тактику гипотензивной терапии у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.

Задачи исследования

1. определить оптимальный уровень АД, обеспечивающий лучший прогноз пациентов с гипертоническим кризом,

осложненным геморрагическим инсультом, с различной степенью тяжести неврологической симптоматики

2.определить оптимальную скорость и оптимальный процент снижения АД у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом

3.сравнить эффект гипотензивной терапии, принятой в отделении нейрореанимации у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом, с активной терапией исследователем с помощью препарата урапидила гидрохлорид

4.оценить отдаленную выживаемость выписанных больных в зависимости от степени снижения АД

5.сравнить гипотензивную терапию, проводимую в отделении нейрореанимации, с активной терапией исследователем (с помощью препарата урапидила гидрохлорид)

Научная новизна работы

Выявлен целевой уровень АД для пациентов,

госпитализированных с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом c различной степенью выраженности неврологического дефицита. Определена оптимальная скорость снижения АД. Впервые в нашей стране доказана эффективность и безопасность применения препарата урапидил для данной категории

-

8

больных.

Практическая значимость работы

Разработана тактика гипотензивной терапии, позволяющая улучшить прогноз у пациентов, госпитализированных в отделение нейрореанимации с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.

Методика может быть использована в условиях стационара, в отделениях реанимации.

Внедрение

Результаты исследования внедрены и используются в отделении реанимации для неврологических и нейрохирургических больных ГКБ № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ в отечественной литературе, из них 5 – в рецензируемых изданиях, 4 – за рубежом.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии № 2 и ГКБ № 12 30.06.2014 года, а также на Всероссийской конференции с международным участием «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы в Самаре 24-25 октября 2012 года; VII Национальном Конгрессе терапевтов 7-9 ноября 2012 года; II Национальном конгрессе «Кардионеврология» 2013 год; XX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2013 год; Московском Международном форуме кардиологов 2013 год; на международных конференциях 8th World Stroke Congress 2012 год; 23 nd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular protection; 2nd

International Conference «Heart and Brain» 2014 год.

-

9

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 105 страницах машинописи и иллюстрирована 5 таблицами, 25 рисунками и 1 схемой. Состоит из введения, обзора современной медицинской литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 94 работы, из них 27 отечественныx и 65 зарубежных источников.

Глава 1.

-

10

Гипотензивная терапия у пациентов с гипертоническим

кризом, осложненным геморрагическим инсультом (обзор

литературы).

1.1. Гипертонические кризы

Всовременной литературе встречаются различные определения понятия «гипертонический криз», основанные как на величинах артериального давления (АД), так и на скорости подъема АД, а также на степени вовлечения органов-мишеней.

Вбольшинстве же случаев гипертонический криз определяют как неотложное состояние, вызванное резким и быстрым повышением АД и проявляющееся клинической картиной поражения органов-мишеней [13;

14; 15]. Зарубежными авторами принято в качестве диагностического критерия принимать уровень диастолического АД (ДАД) > 120 мм рт. ст.,

при этом наиболее распространенным мнением экспертов является повышение систолического АД (САД) до 180 или 220 мм рт. ст. и выше

[39; 43; 68; 72; 83; 88; 89].

Однако такая формулировка не совсем правомочна, так как практика

показывает, что между уровнем АД и клиническими проявлениями ГК отсутствует четкая зависимость. Так, у части пациентов (дети,

беременные женщины, лица с ранее нормальными показателями АД)

клиническая картина ГК с поражением органов-мишеней может проявляться даже при умеренном повышении уровня АД [22; 70].

Полагают, что скорость подъема АД может определять тяжесть криза в большей степени, чем собственно высокие цифры АД, так как при быстром повышении АД не успевают включиться механизмы

ауторегуляции [13; 22; 84].

В нашей стране, согласно рекомендациям РМОАГ/ВНОК по диагностике и лечению АГ, принято следующее определение ГК: «Остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся

-