диссертации / 88

61

средний возраст жителей составляет 30,6 лет, средний возраст мужчин 29,7 лет,

средний возраст женщин - 31,5 лет.

Таким образом, характеризуя демографическую ситуацию в РД, необ-

ходимо отметить следующие позитивные характеристики: прирост численности населения за счёт рождаемости и относительно невысокий средний возраст жителей автономного округа. Подавляющее большинство жителей изучаемого региона находятся в трудоспособном возрасте. Около половины населения РД находятся в возрасте 0-25 лет. Доля лиц старших возрастных категорий (65 и

более лет) среди всех жителей изучаемого региона вдвое меньше, чем аналогичный показатель среди жителей РФ. Соотношение женского и мужского населения РД характеризуется незначительным преобладанием численности женщин. Доля сельского населения РД составляет более половины.

2.2.Клинико-неврологические методы исследования

Висследование включены все, новые первичные и повторные, случаи инсультов, зарегистрированные на территории РД у лиц в возрасте 25 лет и старше за изучаемый трехлетний период (2009–2011 гг.), диагноз инсульта которых соответствовал диагностическим критериям ВОЗ.

Согласно стандартным международным критериям, инсульт определён как очаговое или диффузное нарушение мозговой функции цереброваскулярного происхождения, длящееся не менее 24 часов или приводящее к смерти за более короткий промежуток времени [147].

Диагноз инсульта устанавливался клинически, с помощью метода нейровизуализации (т.е. по данным КТ и МРТ), а также по результатам исследования ликвора и по данным заключений патолого-анатомических и судебно-медицинских исследований. Неврологическое обследование пациентов с инсультом производилось по общепринятой клинической методике [99, 100].

В РД функционируют 15 компьютерных томографов, 4 из которых моносрезовые и 11 многосрезовые, а также 5 аппаратов МРТ мощностью 1,5 тесла

(фирмы General Electric). В поликлиниках расположены 9 аппаратов КТ и 2

62

аппарата МРТ. В городе Махачкала располагается 8 аппаратов КТ, из них 3 - в

стационарах, а также 5 аппаратов МРТ, из них 3 - в стационарах. В городах Каспийск, Дербент, Буйнакск, Хасавюрт, Кизилюрт, Кизляр, Избербаш располагается по одному аппарату КТ. По штату на этой аппаратуре работают 40

врачей рентгенологов, уровень компетенции которых оставляет желать лучшего.

Таким образом, охват методами нейровизуализации больных с церебральным инсультом, такими как КТ или МРТ по РД в 2009 году составил – 14,2 %, в 2010

году – 20,0 %, в 2011 году – 33,5 %. В течение трех лет процент больных с инсультом в РД обследованные методами нейровизуализации увеличился более чем в 2 раза.

При обследовании пациента и постановке диагноза, случаи инсульта подразделялись на первичный (развился у данного больного впервые в жизни) и

повторный (развился у больного, уже перенесшего инсульт в прошлом).

Любой случай инсульта, развившийся на протяжении 28-ми дней от начала зарегистрированного инсульта, рассматривался как продолжающееся нарушение мозгового кровообращения. Любой инсульт, произошедший после 28-го дня от начала предыдущего, рассматривался как повторный. Окончательный диагноз инсульта устанавливался спустя 28 дней от начала заболевания.

Случаи инсульта также были распределены на смертельные - смерть больного наступила в первые 28 дней от начала заболевания и не смертельные случаи инсульта - больной пережил острую стадию инсульта (28

дней). Характер инсульта устанавливался на основании: клинических данных,

результатах люмбальной пункции, нейровизуализации головного мозга, аутопсии.

Из исследования исключали пациентов, у которых диагностировано хроническое и приходящее нарушение мозгового кровообращения, последствия ранее перенесенного инсульта или острое нарушение спинномозгового кровообращения.

63

2.3. Метод регистра инсульта

Для получения достоверных данных об эпидемиологии инсульта был выбран метод популяционного регистра, основанный на демографических показателях и территориальном принципе (Приложение А). Данный метод, по рекомендациям ВОЗ, является научной основой организации лечебно-

профилактических мероприятий для больных с ОНМК и является единственным методом получения достоверных эпидемиологических данных [49, 98, 160].

Учитывая отсутствие достоверных сведений о распространённости цереброваскулярной патологии, отсутствие официальных данных о частоте новых случаев инсульта и многочисленные сведения о значительных различиях показателей заболеваемости и смертности при инсульте, рассчитанных на основании статистических отчётов лечебно-профилактических учреждений, было принято решение об организации территориального регистра инсультов РД. Такое решение диктовалось необходимостью владения объективной информацией об эпидемиологических данных церебрального инсульта для эффективного планирования материальных ресурсов и мероприятий по лечебной и

профилактической работе.

Основные принципы эпидемиологического исследования инсульта основаны на разработках кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии РНИМУ (зав. кафедрой чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор В.И.

Скворцова). Методическая основа проведения регистра определена Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (руководители академик РАМН, д.м.н.,

церебрального инсульта в определенной популяции людей, проживающих на конкретной территории.

Понятие «регистрация инсульта» включает установление диагноза острого нарушения мозгового кровообращения на основе жалоб, анамнеза,

неврологического осмотра больного, лабораторно-биохимических и

64

дополнительных методов исследования. Основными эпидемиологическими характеристиками инсульта являются заболеваемость, смертность и летальность.

Заболеваемость (частота всех случаев инсульта) – количество случаев инсульта, рассчитанное на 1000 жителей изучаемого района в год.

Смертность – количество случаев инсульта, закончившихся летально,

рассчитанное на 1000 жителей изучаемого района в год.

Летальность – доля случаев инсульта, закончившихся летально,

относительно всех зарегистрированных случаев инсульта в изучаемом районе (в

процентах).

Вычисление стандартизованного коэффициента производится следующим образом. Вычисленные предварительно повозрастные коэффициенты смертности либо заболеваемости каждой изучаемой группы населения перемножаются на соответствующие относительные числа возрастного распределения стандарта

(Таблица 14, Таблица 15). Произведения делятся на 1000 или на 10 000 в

зависимости от того, как был рассчитан стандарт, и суммируются, в результате чего получаются стандартизованные коэффициенты смертности или заболеваемости на 1000 или 10 000 человек населения.

65

Таблица 14 – Всемирный стандарт населения

66

Таблица 15 – Европейский стандарт населения

Источниками информации о случившемся инсульте или подозрении на него, а также случаях смерти от инсульта служили журналы регистрации вызовов на станции СП, журналы регистрации вызовов на дом участковых терапевтов в поликлиниках, журналы регистрации поступивших и выписавшихся пациентов в стационарах. Полнота получаемой информации контролировалась проверкой журналов госпитализации в неврологических отделениях города, журналов ВКК и ВТЭК (1 раз в квартал). Информация о летальных случаях инсульта

67

контролировалась проверкой записей в городском бюро ЗАГС (каждые полгода) и

врачебных заключений о смерти в статистическом управлении города. При скоропостижной смерти производилось судебно-медицинское исследование (в

регистр включались все случаи церебрального инсульта, выявленные на секции).

Карта первичного обследования заполнялась в течние первых 28 дней, где отмечались следующие данные: паспортные, социальная принадлежность,

перенесенные заболевания, история развития настоящего заболевания (когда, где,

при каких обстоятельствах развился инсульт). Паспортные данные (ФИО больного, дата рождения, место постоянного жительства) заполнялись по документам (паспорт) или со слов родственников. На основе медицинских документов фиксировались все перенесенные заболевания, учитывалась выраженность симптоматики этих заболеваний (или остаточных явлений).

В карте регистрации смерти отмечались паспортные данные больного,

место и дата смерти, диагноз клинический и патологоанатомический. Исходы инсульта, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, оценивались через 28 дней

(острый период заболевания).

В задачи исследования входила также оценка факторов риска возникновения инсульта. Оценивалась структура инсульта (ишемический,

геморрагический), что включало подсчет абсолютного количества и удельного веса больных отдельно для ишемического и геморрагического инсультов, а также средние сроки наступления инсультов различных типов, временные показатели развития ИИ и ГИ с учетом пола. Также оценивались возрастно-половые и национальные особенности больных с новым инсультом и указанным ФР (с

какого возраста наблюдался рост общего количества инсультов для мужчин и женщин в отдельности; в каких возрастных подгруппах отмечен максимум общего количества инсультов, а также отдельно у мужчин, у женщин).

Следует отметить, что в анализ включались и случаи сочетания сразу нескольких ФР. В таких случаях изучались эпидемиологические характеристики по вышеприведенной структуре в двух группах (с наличием определенных

68

факторов риска и без таковых), далее проводилось статистическое сравнение коэффициентов между данными группами.

Основные факторы риска определялись на основании опроса, осмотра больного, наличия соответствующей записи в медицинских документах. В соответствии с рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ, разработанными экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2001 г., АГ подразделялась по уровню АД на три степени: 1-я – 140- 159/90-99, 2-я - 160-179/100-109 и 3-я - АД равно или более 180/110 мм рт. ст.

Уровень общего холестерина определялся эпзиматическим методом. При оценке общего холестерина гиперхолестеринемия ставилась при уровне 5,2 ммоль/л (200 мг %) (рекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза). Содержание липидов в сыворотке крови определялось турбидиметрическим унифицированным методом. Дислипидемия устанавливалась при уровне В-липопротеидов выше 55 опт. ед. Курящими считались лица, кто курил не менее одной сигареты (папиросы) в день.

2.3.1.Вычисление эпидемиологических показателей с помощью компьютерной программы «Регистр инсульта Дагестана»

Обработка полученных данных производилась на разработанной нами компьютерной программе “Регистр инсульта Дагестана”, написанной на языке программирования VBA (Visual Basic for Application). Программа прошла регистрацию в РОСПАТЕНТЕ и защищена авторским правом. По результатам регистрации было выдано свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ за № 2011615868 от 27 июля 2011 года (Рисунок 1).

Компьютерная программа “Регистр инсульта Дагестана” предназначена для автоматизированного заполнения базы данных регистра инсульта, позволяет получать данные о болезненности, заболеваемости, смертности, летальности, факторах риска, проценте госпитализации и другие показатели, по всем типам инсульта, как в общем по республике, так и по всем экологическим зонам, а также по всем городам и районам сельской местности с учетом половозрастной

69

структуры населения, фактора сезонности и национальности больного.

Программа позволяет получать, как нестандартизированные, так и стандартизированные показатели (используемые стандарты: мировой,

европейский и SEGI).

Также программа осуществляет расчет различных эпидемиологических показателей инсульта (заболеваемость, смертность и летальность) за выбранный календарный промежуток времени (год, 9 месяцев, полугодие, квартал, месяц,

итог за диапазон лет) в абсолютных (число больных) или относительных (число больных на единицу численности населения в исследуемом регионе или процент)

единицах измерения. В качестве единицы измерения на единицу численности населения могут быть использованы: на 1000 жителей, на 10 000, на 100 000 и на

1 млн. жителей. Возможен анализ по возрастным группам с разделением больных в Регистре инсульта на группы по 5 или 10 лет. Возрастные группы по 5 лет представлены следующими диапазонами лет: 25–29, 30–34, 35–39, 40–44, 45–49, 50–54, 55–59, 60–64, 65–69, 70 и более. Возрастные группы по 10 лет представлены следующими диапазонами лет: до 20, 20–29, 30–39, 40–49, 50–59, 60–69, 70 и более.

Программа позволяет проанализировать как данные Регистра, так и выборки из него. Помимо расчета статистики эпидемиологических показателей выполняется расчет статистики по факторам риска, влияющим на заболеваемость инсультом, а также расчет процентного соотношения основных типов инсульта

(ишемический, внутримозговая гематома, субарахноидальное кровоизлияние и неопределенный инсульт), то есть структуры инсульта. Статистика эпидемиологии инсульта может быть рассчитана отдельно для первичных и повторных инсультов. Данные расчета запоминаются в таблицах (по 347 таблиц на каждый календарный год). Данные в таблицах содержатся с разделением по возрастно-половому признаку и типу инсульта. Эпидемиологические показатели рассчитываются как в абсолютных единицах измерения, простым суммированием числа заболевших больных, так и в относительных, в расчете на единицу численности населения. Для получения стандартизованных показателей

70

применялся метод прямой стандартизации. Для показателей вычисляли 95 % ДИ.

В описании вариационного ряда с нормальным распределением применяли среднее арифметическое и стандартное отклонение [6, 55, 57, 89,].

Конфиденциальность данных, которые помещаются в базу данных Регистра инсульта, а также доступ к работе с программой обеспечиваются средствами

Microsoft® Excel путем установки пароля на открытие файла программы.