диссертации / 88

41

магниторезонансная томография головного мозга), и нейрохирургии. Лечение больных в период от первых 36 часов до 5–7 суток с момента развития инсульта

(острейший период заболевания) следует проводить в блоке интенсивной терапии, являющемся структурным подразделением сосудистого неврологического отделения, в котором имеются система круглосуточного мониторирования сердечно-сосудистых функций, а также круглосуточная ультразвуковая допплерографическая и лабораторная службы. Больных,

требующих нейрохирургической помощи, переводят в блок интенсивной терапии после оперативного вмешательства.

По окончании острейшего периода инсульта (3–7 суток) лечение больных проводят в палатах ранней реабилитации сосудистого неврологического отделения с помощью мультидисциплинарной реабилитационной бригады [95].

Оптимальным для повсеместного внедрения является предложенный Е.И.

Гусевым и В.И. Скворцовой вариант функциональной структуры специализированных отделений для лечения больных с ОНМК. 6 из 60 коек отводятся под блок интенсивной терапии, оснащение и кадровое обеспечение которого полностью соответствует ОРИТ. 54 из 60 коек используются для лечения больных, которым не требуется реанимационная помощь. Специально предусматриваются мероприятия по ранней реабилитации.

Результаты международных исследований, включавших тысячи больных,

показали, что внедрение эффективной системы медицинской помощи при остром инсульте сокращает длительность нахождения больных в стационаре в среднем на

16 дней, увеличивает число полностью восстановившихся больных (независимых от посторонней помощи и способных вернуться к прежней жизни) на 17,0 %,

снижает суммарный показатель смертности, инвалидизации и потребности в стационарной помощи на 18,0 %, что значительно сокращает прямые экономические затраты на проблему инсульта в целом [94, 286].

Существуют различные типы специализированных отделений для больных инсультом: отделение неотложной терапии, отделение неотложной терапии и реабилитации, отделение реабилитации и подвижная группа по борьбе с

42

инсультом. В отделениях неотложной терапии и реабилитации больные находятся в течение более длительного срока, иногда на протяжении всего периода реабилитации после инсульта. В рандомизированных исследованиях и при их мета-анализе была доказана польза пребывания больных именно в таких отделениях. В последних статистических обзорах показано, что у пациентов,

поступающих в сосудистые отделения, меньше риск умереть или остаться инвалидом [220, 226, 238, 257, 263, 266, 274, 281]. Согласно данным мета-анализа рандомизированных исследований, смертность в течение первых 4 месяцев после инсульта была ниже на 28,0 % среди пациентов, лечившихся в сосудистом отделении, чем среди пациентов отделений общего профиля [260], меньшими были частота инвалидизации и потребность в постороннем уходе [226]. Лечение пациентов в отделении острых инсультов способствовало снижению частоты тромбоэмболических осложнений, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей,

тромбозов глубоких вен нижних конечностей [172, 180, 202, 242]. Программы ранней активизации и мобилизации, применяемые в сосудистых отделениях,

позволяют снижать риск венозной тромбоэмболии и кардиоваскулярных осложнений [8, 43, 45, 64, 85, 88, 90, 94, 104, 121, 122]. В 2012 году Министерства здравоохранения РФ издало приказ N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", по которому осуществляется лечение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в нашей стране в настоящее время.

Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "неврология", минуя приемное отделение медицинской организации. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет, осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК, организует выполнение

43

электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов,

содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Определение содержания тромбоцитов,

глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови. Больной с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии или кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии (КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК до получения дежурным врачом-неврологом заключения КТ -

исследования или МРТ - исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату реанимации. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут. Больным, у которых по заключению КТ-

исследования или МРТ - исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии, в первые 24

часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

Длительность пребывания больного с ОНМК в палате реанимации определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК. В палате реанимации в течение 3 часов с момента поступления каждому

44

больному с ОНМК проводятся: оценка неврологического статуса, оценка соматического статуса, оценка функции глотания, оценка нутритивного статуса,

лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи, дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов, дуплексное сканирование транскраниальное, определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК. В

палате реанимации в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся: мониторинг неврологического статуса, мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза, мониторинг лабораторных показателей,

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК, оценка нутритивного статуса, ранняя медицинская реабилитация.

При наличии медицинских показаний в палате реанимации и интенсивной терапии больному с ОНМК проводятся: транскраниальная микроэмболодетекция,

транскраниальное допплеровское мониторирование,

трансторакальная эхокардиография, системная тромболитическая терапия или тромбоэмболэктомия.

Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения.

Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской

45

реабилитации, врача - физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК,

медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию.

Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.

46

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Территориально-географическая, этническая и социальная характеристика популяции Дагестана

В исследование было включено все население РД в возрасте от 25 лет и выше. Республика Дагестан расположена на северо-восточном склоне Кавказа и на юго-западе Прикаспийской низменности и занимает самую южную часть Российской Федерации. Протяженность территории по прямой с севера на юг составляет около 400 км, а с запада на восток – в среднем 200 км. Площадь республики – 50,3 тыс. км2, что составляет 1/290 часть площади РФ. Она больше таких зарубежных стран, как Бельгия, Нидерланды, Швейцария и др.

Границы Дагестана имеют протяженность почти 1,7 тыс. км, из которых

1/3 – морские. На севере республика граничит с Калмыкией, на северо-западе – со Ставропольским краем, на западе с Чеченской республикой, на юго-западе – с

Грузией и на юге – с Азербайджаном. На востоке территория Дагестана на протяжении примерно 590 км омывается водами Каспийского моря, являющегося самым крупным озером мира.

Территория республики – это главным образом сложнейшее переплетение горных долин и хребтов, на долю которых приходится 55,7 % площади Страны гор. По характеру рельефа Дагестан четко делится на три части: равнинную,

предгорную и горную.

Равнинная часть занимает весь север республики и узкую полосу вдоль берега моря до границ с Азербайджаном и составляет 44,3 % общей территории,

характеризуется сухим и жарким летом и прохладной зимой. В северной части – сухие и безводные полупустыни, на юге – область сухих субтропиков. Равнинные участки спускаются на 28 метров ниже мирового океана.

Предгорье не является сплошной возвышенностью, а состоит из множества отдельных хребтов, простирающихся с северо-запада на юго-восток на

47

протяжении 200 км. Полоса предгорий имеет ширину от 25 до 50 км и примыкает к внешним склонам горных хребтов. Предгорная зона имеет умеренно теплый климат, но уже с заметным проявлением высотной поясности. Горные хребты,

поросшие низкорослым лесом, тянутся преимущественно с северо-запада на юго-

восток. Средняя высота зоны 500-700 метров над уровнем мирового океана. Зима в предгорной зоне мягкая, а лето, особенно в долинах, жаркое.

Горный Дагестан занимает центральную, западную и юго-западную часть республики. Он следует за Предгорным, и представляет собой цепь высоких (до

3000 м) продольных хребтов, в основном, протянувшихся широкой полосой с северо-запада на юго-восток. Внутренняя горная зона отличается сухим и континентальным климатом и довольно холодной зимой. Климат горного Дагестана довольно суровый: холодная длительная зима и короткое лето. Это альпийская область, отделенная от внутренней горной зоны мощными массивами Большого Кавказского хребта. Для горной зоны характерна сильная расчлененность рельефа, нагромождение хребтов, высокие поднятые ледники и снежники. Ряд высокогорных областей покрыт хвойными лесами.

Различия по высотным зонам республики (равнинной, предгорной и горной) сложились исторически не только по природно-географическим условиям, но и по социально-экономическому признаку (уровень развития производительных сил, размещение предприятий производственного профиля и социально-бытовой сферы, отдаленность от основных центров торгово-рыночной деятельности) [3]. В состав РД входят 41 административных района и 10 городов

(Таблица 9).

48

Таблица 9 – Распределение сельских районов РД по экологическим зонам

Демографическая характеристика и особенности структуры населения

Республики Дагестан

Согласно данным переписи населения 2010 года, численность населения

(1,6 %). В отличие от РФ, где численность городского населения выше сельского почти в три раза, 74 % и 26 % соответственно. В РД городское население составляет всего лишь 45 %, сельское население 55 %.

49

Таблица 10 – Население РД по возрастам по данным переписи 2010 г.

50