диссертации / 88

21

1.2.2.Смертность от инсульта

1.2.2.1.Смертность от инсульта в России

По данным территориально-популяционного регистра инсульта, прове-

денных в различных городах России, усредненный среднегодовой показатель смертности при инсультах, стандартизированные по европейскому стандарту в

2009 году составил 1,19 случаев на 1000 человек и 0,96 - в 2010 году [107].

Усредненный среднегодовой показатель смертности от инсульта,

полученный при выполнении программы НАБИ (рассчитанный на взрослое население 2001 г.) составил 1,28 случаев на 1000 человек в год. По данным Регистров инсульта, выполненных в рамках программы НАБИ, смертность от инсульта значительно отличалась в различных регионах (Таблица 4).

Минимальные показатели были зафиксированы в Ярославле, а максимальные – в

Твери [54, 60, 70, 75, 91,112]. В Нальчике смертность от инсульта была выше у мужчин, чем у женщин в таких городах как Нальчик и Москва. В то же время,

смертность при инсультах была выше у женщин, чем у мужчин в Краснодаре,

Северске и Орле [60, 91, 112, 132].

22

Таблица 4 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек в различных

регионах РФ (по данным в рамках программы НАБИ)

Смертность по данным Регистров инсультов, выполненных в рамках программы НАБИ, была выше при ишемическом инсульте, чем при геморрагическом инсульте - 0,42 и 0,30 случаев на 1000 человек, соответственно.

Было обнаружено, что смертность, как и заболеваемость, увеличивается с возрастом - от 0,04 среди 30-35-летних до 7,55 случаев на 1000 человек в год для лиц в возрасте 70 лет и старше [49, 54, 60, 70, 75, 91,112]. Уровень смертности от инсульта увеличивался с возрастом в 1,5-6,8 раз каждые десять лет [49, 108].

1.2.2.2.Смертность от инсульта в странах мира

Стандартизованный коэффициент смертности в 2004 г. от цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации был самый высокий среди европейских стран и составил 3,00 случаев на 1000 человек (Таблица 5). В

то же время средний показатель по 15 странам Европейского союза был 0,59

23 [198, 216]. При этом, если в Швеции и Финляндии расхождение данных

государственной статистики о смертности от цереброваскулярных заболеваний и данных о ней Регистра инсульта составляла лишь 15 % [62, 157, 216, 227, 238, 264], то в России эти данные расходились в 2,5-3 раза [49, 108].

Таблица 5 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек в различных странах мира

Вмире Россия занимает второе место по смертности от инсульта, которая

в3-8 раз выше, чем в США, Франции и Швейцарии [7, 15, 18, 36, 84]. Снижение смертности от инсульта в течение последних 30-40 лет наблюдается в США,

Франции, Японии, Австралии и многих других странах, за исключением России,

стран Восточной Европы, Африки, Азии и Южной Америки. Смертность от инсульта в возрастной группе 25-74 лет является наиболее высокой в Болгарии,

России и Китае, а самой низкой - во Франции, США и Швейцарии [81, 148, 212, 239, 262, 271]. В странах Западной Европы, США, Японии, Австралии за 15 лет смертность от инсульта снизилась более чем на 50 % (ежегодно на 3-7 %) и

составляет в настоящее время 0,40-0,60 на 1000 населения, что более чем в 3 раза ниже, чем в Российской Федерации [97]. На этом фоне Япония, занимавшая первое место по смертности от инсульта, переместилась на 16-е место, а 25 стран Европы снижают ежегодно этот показатель на 3-5 % [20].

24

В Москве смертность от инсульта составила у мужчин 1,22, у женщин -

0,61; в Югославии – 0,87 и 0,53 на 1000 населения, соответственно. Самый низкий уровень смертности населения от инсульта был в Швеции – 0,27 и 0,18; в Дании –

0,31 и 0,19; в Италии 0,29 и 0,18 на 1000 человек в год у мужчин и женщин,

соответственно. Смертность от инсульта у мужчин превышала в среднем в 1,8

раза аналогичный показатель у женщин, варьируя от 1,1 раза в Северной Швеции до 2,5 раз в Москве [135, 198, 216, 279].

1.2.3. Летальность от инсульта

По данным территориально-популяционного регистра инсульта, прове-

денных в различных городах России, усредненный среднегодовой показатель летальности при инсульте в 2009 году составил 24,9 % и 24,5 % - в 2010 году

[107].

Усредненный среднегодовой показатель летальности в острой стадии заболевания, полученный при выполнении программы НАБИ в 2001 г., составил

40,4 %, в 2003 г. - 35,4 % [92]. В различных регионах этот показатель варьировал от 19,0 % в Ярославле до 52,2 % - в Нальчике (Таблица 6).

25

Таблица 6 – Летальность при инсультах в различных регионах РФ (по данным в

рамках программы НАБИ)

По данным Регистра инсульта в Краснодаре летальность от инсульта выше у женщин, чем у мужчин, – 43,4 и 36,6 %, соответственно. В Орле данный показатель также был выше у женщин, чем у мужчин, – 27,7 % и 25,4 %,

соответственно. [60]. В Нальчике летальность среди мужчин больше, чем среди женщин, – 29,5 % и 22,6 % соответственно. В Якутске летальность от инсульта среди женщин и мужчин достоверно не отличалась – 31,9 % и 27,6 %,

соответственно. По результатам Регистров инсульта НАБИ, данный усредненный среднегодовой показатель в России выше у женщин – 43,4 %, чем у мужчин –

36,6 % [49, 54, 60, 70, 75, 91,112, 118].

Летальность при повторных инсультах была выше, чем при первичных: в

2001 г. – 35,0 % и 33,9 % соответственно и в 2003 г. – 51,8 % и 34,8 %,

26

соответственно. В Краснодаре летальность при повторных инсультах (47,4 %)

выше, чем при первичных инсультах (40,1 %). В Нальчике, наоборот, летальность от первичного инсульта (57,2 %) больше, чем летальность от повторного инсульта

(24,5 %). В Якутске летальность при первичном инсульте - 30,0 %, при повторном

- 28,4 % [49, 112, 118, 132].

По данным НАБИ летальность при геморрагическом инсульте (61,4 % - 2001 г., 57,2 % - 2003 г.) была выше, чем при ишемическом инсульте: 21,8 % - 2001 г., 21,9 % - 2003 г. [92]. В частности, в Ижевске летальность от геморрагических инсультов составила 69,8 %, от ишемических инсультов –

17,3 % [75]. В Иваново были отмечены следующие показатели летальности: от геморрагических инсультов – 67,9 %, от субарахноидальных кровоизлияний –

53,3 %, от ишемических инсультов - 18,9 %. В Орле летальность при геморрагических инсультах (55,0 %) была выше, чем при ишемических инсультах

(19,9 %). Аналогично, в Северске летальность от геморрагического инсульта составляла 40,0 %, от ишемического – 14,0 % [60, 78, 83, 92]. Летальность среди амбулаторных больных превышала в 3 раза летальность среди больных,

получавших лечение в стационаре: 66,8 % и 19,9 %, соответственно [108].

Ранняя летальность (в течение первых 28 дней с момента развития инсульта) в Москве составляла 51,0 и 57,0 % у мужчин и женщин,

соответственно. В Югославии эти показатели были 41,0 и 42,0 %, а в Польше –

40,0 и 44,0 %, соответственно. Гораздо более низкие показатели наблюдались в Финляндии – 16,0 и 15,0 %, Турции – 17,0 и 24,0 %, а также Швеции – 18,0 и 25 %,0 [79, 135, 171, 198, 216, 251].

1.2.4. Структура инсульта

Анализ данных территориально-популяционного регистров инсульта,

проведенных в различных городах России в 2009-2010 гг. показал, что основной вклад в распространенность инсульта вносили ишемические инсульты, которые встречались в 5 раз чаще геморрагических. Доля ишемических инсультов в 2009

году составила 80,0 %, а в 2010 году 81,4 % [107]. По результатам Регистров

27

инсульта, организованных НАБИ, доля ишемических инсультов составляла в среднем 79,8 %. Однако в зависимости от региона она менялась от 41,6 до 88,5 % (Таблица 7). Наивысший показатель был зарегистрирован в Иваново [112].

Внутримозговые кровоизлияния составляли в среднем 16,8 %, а

субарахноидальные кровоизлияния - 3,4 %. Однако следует иметь в виду, что при проведении Регистров инсульта в России для определения характера инсульта редко использовались данные современных методов нейровизуализации. Таким образом, эти данные можно рассматривать как предварительные.

Таблица 7 – Доля ишемического инсульта в общей структуре инсультов в различных городах РФ

По результатам Регистров инсульта организованных НАБИ, в России

(2001 г.) первичные инсульты преобладали над повторными инсультами в соотношении 3,0:1, составляя 2,13 (у мужчин - 2,14, у женщин - 2,13) и 0,68 (у

мужчин - 0,75, у женщин - 0,63), соответственно [49]. В структуре заболеваемости инсультом доля повторного инсульта составляет в Новосибирске 34,3 %, в

Краснодаре – 27,7 %. На долю малого инсульта, по данным Регистров инсульта,

проведенных в различных городах России, приходится 8,0-10,0 % от общего числа инсультов. Так, например, в Новосибирске малый инсульт диагностирован в 9,6 % случаев, в Краснодаре - у 7,7 % больных [108, 136, 141].

28

1.2.5. Процент госпитализации

По данным Регистров НАБИ показатель госпитализации в среднем составлял 59,9 %, значительно варьируя в различных городах России (Таблица 8).

Минимальный показатель (36,0 %) был отмечен в Красноярске, а максимальный

(94,5) зафиксирован в Северске [112, 126, 141].

Таблица 8 – Процент госпитализации больных с инсультом в различных регионах РФ

По данным европейских Регистров, уровень госпитализации в Швеции

(Гетеборг) составляет 88,0 %, Дании (Копенгаген) – 79,0 %, Ирландии (Дублин) –

74,0 %, Финляндии (Эспо) – 70,0 %, Хорватии (Загреб) – 83,0 %, Израиле

(Зерифин) – 75,0 %. В Великобритании госпитализируются 55,0 % больных с инсультом, в Южной Англии – 71,0 %, в Италии – 85,0 %. В первые 6 часов с момента развития инсульта госпитализируются в Лионе (Франция) – 75,0 %, в

Нью-Джерси (США) – 61,0 % больных [92, 106, 165, 198, 216, 231, 239].

29

1.2.6. Факторы риска

Кроме основных эпидемиологических показателей (заболеваемости,

смертности, летальности), регистрируются также следующие факторы риска,

приводящие к развитию инсульта: артериальная гипертония, заболевания сердца,

мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет,

дислипопротеидемия, стресс, курение.

1.2.6.1.Артериальная гипертония

Острое повышение артериального давления, особенно повторяющееся,

сопровождается некрозом миоцитов сосудистой стенки, плазморрагией, отеком и ее фибриноидным некрозом, что может привести к формированию милиарных аневризм с возможным в дальнейшем их разрывом и кровоизлиянием в мозг,

сужению (гипертонические стенозы) или закрытию просветов артериол с развитием лакунарных инфарктов мозга. Характерные для гипертонической ангиопатии изменения (гиалиноз с утолщением стенок и сужением просвета сосуда, фибриноидный некроз, милиарные аневризмы и др.) развиваются в сосудах базальных ядер, таламуса, варолиева моста и мозжечка, а также в артериях белого вещества полушарий мозга. Наряду с различными формами очаговых повреждений белого вещества при артериальной гипертонии,

происходят и диффузные его изменения, локализующиеся в основном вокруг желудочков мозга.

Преобладающей формой диффузного поражения белого вещества является перивентрикулярный спонгиоз, наиболее рано развивающийся вокруг передних рогов боковых желудочков мозга. На фоне персистирующего отека и поражения микроциркуляторного русла происходит деструкция миелина, появляется заместительный астроцитарный глиоз. МРТ и КТ проявления представляются очаговым или диффузным снижением плотности белого вещества полушарий -

феномен лейкоареоза. Диффузная патология белого вещества становится одним из субстратов развития интеллектуально-мнестических нарушений у больных с

30

гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией, она также увеличивает риск кровоизлияния в мозг [108].

Чем выше показатели систолического и диастолического артериального давления, тем выше риск развития инсульта. Риск острого нарушения кровообращения у больных с артериальным давлением более 160/95 мм рт. ст.

возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное артериальное давление, а при артериальном давлении более 200/115

ммрт. ст. - в 10 раз. Инсульт чаще развивается при гиперрениновых формах артериальной гипертонии. Риск развития инсульта связан также с гипертрофией миокарда левого желудочка, которая может стать причиной как относительной коронарной недостаточности, так и нарушений ритма сердца [112].

Для уменьшения риска развития инсульта на 35 % необходимо снижать систолическое АД в среднем на 15 мм рт. ст., а диастолическое АД в среднем на 6

ммрт. ст. Контролируемая антигипертензивная терапия снижает заболеваемость инсультом за 3-4 года на 40-50 % [145]. Увеличение диастолического артериального давления на 7,5 мм рт. ст. сочетается с повышением риска развития инсульта почти в 2 раза [81].

Артериальная гипертония в России является самым распространенным из всех изучавшихся факторов риска и выявляется у 77,1-97,3 % больных инсультом.

По данным Регистров инсульта, выполненных по «классической» программе,

данный фактор риска был выявлен в Якутске у 88,9 % больных, в Новосибирске – у 82,0 %, в Северске - у 81,5 %, в Нальчике - у 70,0 %, в Краснодаре - у 68,3 %, в

Тынде - у 60,8 % в Ханты-Мансийского автономного округа - 91,5 % [74, 78, 108, 118, 126, 141 ].

По результатам Регистров инсульта, организованных НАБИ, в среднем данный показатель составляет 91,5 %. В Екатеринбурге распространенность артериальной гипертонии у больных инсультом – 91,0 %, в Барнауле - 90,6 %, в

Иваново - 90,3 %, в Чите – 90,0 %, в Санкт-Петербурге - 77,1 %, в Ижевске - 75,8 %, во Фрунзенском районе Ярославля – 70,0 %, в Твери - 65,2 % [67, 68, 83, 91, 112, 116].