диссертации / 88

281

Таблица 98 – Параметры модели логистической регрессии для смертности от

первичных инсультов в РД, построенной на помесячных данных за 2009–2011 гг.

Анализ параметров с максимальным правдоподобием

Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %

282

Рисунок 124. Прогноз смертности от первичных инсультов в РД на 2012-2018 гг.

(основан на помесячных данных)

8.3.4. Смертность от повторного инсульта

За период наблюдения 2009–2011 гг. было выявлено 2792 случаев повторного инсульта, из которых 1298 (46 %) закончились летально в течение 28-

дневного срока с момента регистрации случая повторного заболевания. Это значительно превышает долю умерших от первичного инсульта, которая составляет 34 %. При этом среди общего числа умерших от церебрального инсульта на долю пациентов с повторным случаем заболевания приходится 30 %.

По сравнению со смертностью от первичных инсультов, смертность от повторных инсультов гораздо лучше поддается прогнозирования. В частности построенная модель логистической регрессии показывает 69,0 % корреляции с наблюдаемыми значениями (Рисунок 125) по сравнению с 55,7 % для модели смертности от первичных инсультов (Рисунок 123).

283

Представленная модель содержит сезон, количество месяц, прошедшее с января 2009 года, а также парное взаимодействие сезона и минимальной месячной температуры в качестве прогностических факторов (Таблица 99). Базовый уровень смертности от повторных инсультов (Intercept) согласно модели составил

39,3 случаев/месяц с 95 % ДИ (31,5; 47,1) или 0,30 случаев/год на 1000 человек.

Обращает на себя внимание значительное увеличение смертности в весенний период по сравнению с осенним (p = 0,0223). Так среднее повышение в весенние

месяцы составляет 9,4 случая/месяц, что соответствует 0,07 случаев/год на

1000 человек (почти 25 % превышение базового уровня). Для зимнего периода характерна зависимость смертности от минимальной месячной температуры (p =

0,10). В этот период при понижении температуры на 1°С в среднем происходит

1,2 дополнительных случаев в месяц, что соответствует приросту смертности на

0,05 случаев/год на 1000 человек (или 15 %) при похолодании на каждые 5°С.

Интересно отметить отрадный факт, что в Республике Дагестан наблюдается ярко выраженная тенденция к общему снижению смертности от повторных инсультов (p < 0,0001). Снижение составляет в среднем

0,6 случаев/месяц с 95 % ДИ (0,3; 0,8), что соответствует 0,005 случаев/год на

1000 человек. При сохранении текущего темпов снижения прогноз по смертности от повторных инсультов на территории Республики Дагестан весьма оптимистичный (Рисунок 126). Как видно из рисунка, к концу 2015 года кривая прогнозных значений смертности выходит на отрицательную территория, что означает ситуацию, когда смертность от повторных инсультов будет статистически нулевой, т.е. социально незначимой. Тем не менее, успешной реализации подобного оптимистичного сценария должны способствовать усиленные профилактические меры, предпринимаемые ежегодно в период января

– марта месяцев.

284

Рисунок 125. Число смертей от повторного инсульта в РД за период 2009–2011 гг.

(помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия),

рассчитанные по модели значения (синяя линия). К оэффициент корреляции Пирсона 69,0 % - для обучающего набора и 41,0 % - для тестового набора

285

Таблица 99 – Параметры модели логистической регрессии для смертности от

повторных инсультов в РД, построенной на помесячных данных за 2009–2011 гг.

Анализ параметров с максимальным правдоподобием

Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %

286

Рисунок 126. Прогноз смертности от повторных инсультов в РД на 2012-2018 гг.

(основан на помесячных данных)

8.3.5. Резюме

Используя данные регистра церебральных инсультов Республики Дагестан за период 2009–2011гг., были построены модели логистической регрессии для прогнозирования смертности от инсультов в РД в течение ближайших 7 лет. В

качестве вероятных прогностических факторов в моделях были использованы:

сезон, месяц, день недели, минимальная и максимальная температура за сутки или за месяц (в зависимости от типа модели: посуточной или помесячной), разница между максимальной и минимальной температурами, атмосферное давление, а

также время, прошедшее с первого дня наблюдения (1 января 2009 года),

выраженное в годах, месяцах или днях. Всего было построено 6 моделей для прогнозирования: общей смертности от инсультов (помесячная модель, а также посуточная модель), смертности от ишемических инсультов, смертности от

287

геморрагических инсультов, а также смертности от первичных и повторных инсультов.

Следует отметить, что смертность от ишемических инсультов в целом в гораздо меньшей степени поддается прогнозированию по сравнению с заболеваемостью и носит менее ярко выраженный сезонный характер.

Коэффициенты корреляции между рассчитанными и наблюдаемыми значениями смертности лежали в диапазоне 50-60 % - для помесячных данных и составили около 30 % для посуточных данных, что значительно хуже аналогичных показателей для заболеваемости (60-80 % и 40 % соответственно). Тем не менее,

полученные модели достаточно адекватно описывали положения основных максимумов и минимумов смертности, что позволило использовать эти модели для прогностических оценок будущей ситуации.

Согласно проведенному анализу, оптимистичный сценарий предполагает сохранение смертности на ближайшие 7 лет в диапазоне 0,75-1,00 случаев/год на

1000 человек. В более пессимистичном сценарии ожидается рост на 20-25 % и

достижение уровней 1,25-1,35 случаев/год на 1000 человек населения РД. И в том,

и в другом случае максимальные годовые значения будут приходиться на январь-

март, а также предполагается наличие минорного пика в июле месяце каждого года.

Главным образом реализация каждого из возможных сценариев будет связана с развитием ситуации со смертностью от ишемических инсультов,

поскольку их составляет более 70 % в общей заболеваемости и более 50 % в

общей смертности от инсультов на территории Республики Дагестан.

Представленная модель смертности от ишемических инсультов указывает на отсутствие заметных тенденций в сторону уменьшения или увеличения смертности и дает основание полагать, что в ближайшее время смертность от ишемических инсультов, вероятнее всего, будет находиться в диапазоне 0,38- 0,53 случаев на 1000 человек. Главные пики при этом, как ожидается, будут приходиться на январь и июль.

288

Смертность же от геморрагических инсультов, напротив, имеет небольшую тенденцию к снижению, и к концу 2018 года она может достичь уровней 0,20-0,25 случаев/год на 1000 человек, снизившись на 30-35 % по отношению к уровню конца 2011 года. Основные всплески смертности от геморрагических инсультов следует ждать в марте и ноябре. По всей видимости,

такое различие между прогнозами для двух типов инсульта – ишемического и геморрагического – связано с фундаментальными биологическими и социально-

экономическими механизмами, лежащими в основе развития этих заболеваний.

Основной риск увеличения общей смертности от церебральных инсультов в РД в ближайшее время будет связан с возможным риском увеличения смертности от первичных инсультов. Согласно прогнозу, этот показатель к концу

2018 года может достичь 0,80-0,90 случаев/год на 1000 человек, увеличившись на

20-25 % по отношению к уровням конца 2011 года. Особо следует отметить всплески смертности, ежегодно приходящиеся на июль месяц. В отношении же смертности от повторных инсультов, напротив, наметилась ярко выраженная тенденция к ее уменьшению (p < 0,0001). При сохранении текущего темпов снижения смертность от повторных инсультов может достичь социально незначимых показателей уже к концу 2015 года.

Таким образом, для снижения рисков увеличения общей смертности от церебральных инсультов в Республике Дагестан в ближайшие 7 лет, органам здравоохранения следует уделить особое внимание профилактике первичных ишемических инсультов, особенно в период января и июля месяцев.

289

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы отмечается значительный интерес к эпидемиологическим исследованиям инсульта, как в нашей стране, так и за рубежом. Основными целями таких исследований являются получение данных о заболеваемости, смертности, летальности, факторах риска и динамике указанных показателей. Полученные в результате таких исследований материалы служат основанием для планирования, организации и оценки эффективности лечебно-

профилактических мероприятий.

В наше исследование вошло все население РД, как городское, так и сельское. Согласно данным переписи 2010 года, численность населения РД составила 2 910 249 человек. В состав РД входят 41 административных района и

10 городов. Особенностью РД является то, что сельская местность разделена на экологические зоны в зависимости от высоты над уровнем моря.: равнинную,

предгорную и горную. Чем выше над уровнем моря, тем меньше атмосферное давление и меньшее содержание кислорода в воздухе и выше содержания гемоглобина в крови.

Также особенностью Дагестана является то, что это многонациональная республика, в которой проживают более 40 национальностей. К наиболее многочисленным относятся русские, аварцы, даргинцы, лезгины, кумыки, лакцы,

табасаранцы, азербайджанцы и чеченцы, являющиеся представителями европеоидной расы, а также ногайцы, представляющие монголоидную расу.

При анализе структуры возрастного состава изучаемого субъекта РФ обращает на себя внимание тот факт, что около 82,2 % жителей РД находятся в возрасте до 50 лет. Встречаемость пациентов в возрасте 65 лет и старше среди жителей РД в последний год исследования равнялась 6,3 %. В настоящее время возрастная группа 65 лет и старше в населении России составляет 13,0 %.

По данным Федеральной службы государственной статистики, на момент проведения переписи населения в 2010 г., средний возраст жителей РФ равнялся

290 39,1 лет. При этом средний возраст мужчин был 36,3 лет, женщин - 41,1 лет. В то

же время в РД средний возраст жителей составлял 30,6 лет, средний возраст мужчин - 29,7 лет, средний возраст женщин - 31,5 лет. Таким образом,

подавляющее большинство жителей изучаемого региона находятся в трудоспособном возрасте. Около половины населения РД находятся в возрасте 0- 25 лет. Доля лиц старших возрастных категорий (65 и более лет) среди всех жителей изучаемого региона вдвое меньше, чем аналогичный показатель среди жителей РФ. Соотношение женского и мужского населения РД характеризуется незначительным преобладанием численности женщин. Доля сельского населения РД составляет более половины.

В течение 2009–2011 гг. в Республике Дагестан по рекомендуемым ВОЗ критериям зарегистрировано 11 627 случаев инсульта, из них 51,2 % среди мужчин и 48,8 % среди женщин. Тогда как в РФ в процентном отношении выше показатели у женщин – 47,0 % мужчины, 53,0 % женщины. Наибольшее количество инсультов было зарегистрировано в сельской местности.

Средний возраст начала инсульта составил в 2009–2011 гг. составил 64,5

года у мужчин и 68,0 - у женщин. Это хорошо согласуется с данными по России

(65,8 и 70,1 лет, соответственно), но значительно ниже аналогичных показателей в странах западной Европы (72,9 и 77,7 лет, соответственно).

Наибольшее количество случаев церебральных инсультов приходится на ишемический инсульт (71,8 %). Это ниже, чем в среднем по России (80,7 %). В то же время показатели по геморрагическому инсульту в РД были выше среднероссийских. Высокий процент геморрагического инсульта в РД, по всей видимости, связан с плохо отлаженной системой коррекции артериальной гипертензии у жителей РД.

Анализ показал, что средняя заболеваемость церебральным инсультом за исследуемый период составила 2,45 случаев на 1000 человек, что несколько выше по сравнению со среднероссийскими показателями. Тем не менее стоит отметить,

что в течение трех лет отмечается некоторая тенденция к уменьшению заболеваемости (р = 0,45), а также увеличение среднего возраста заболевших.