диссертации / 84

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

КАРТА ОПРОСА

V1

Идентификационный номер

респондента.

Фамилия:

Имя:

Отчество:

V2

РОЖДЕНИЯ год:

месяц:

Число:

V3

Возраст (полных лет)

Адрес:

Телефон:

V4

Раса: 1. европеоидная 2. азиатская 3 негроидная

Примечания: национальность (указывается по желанию пациента)

Дата проведения опроса: число ___ месяц ___ год ___

V5

Код интервьюера ___

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

V6

В настоящее время Вы проживаете

1. одна 2. с родителями. 3. с супругом. 4. с детьми 5. с супругом и семьей

6. с другими родственниками 7. другое (уточнить)

V7

В настоящее время Вы проживаете

1. в отдельной квартире. 2. в коммунальной квартире. 3. в общежитии. 4. в индивидуальном

доме 5. другое (уточнить)

V8

Атмосфера в семье:

1. спокойная 2. конфликтная 3. разная

V9

Какое образование Вы получили?

1. начальное или нет начального 2. среднее 3. среднее профессиональное (ПТУ, техникум) 4.

незаконченное высшее 5. высшее 6. другое (уточнить)

V10

Профессия:

Место: 1. учебы

2. работы

V11

Характер работы или учебы:

1. основное время сижу. 2. сижу и двигаюсь в равной мере. 3.основное время двигаюсь

V12

Характер работы:

1. умственная. 2. умственно-физическая. 3.физическая.

V13

Уровень дохода в семье:

1. высокий. 2. средний 3. низкий.

V14

Попробуйте рассчитать какой среднемесячный доход был в Вашей семье на 1 члена семьи в

последние 3 месяца (учитывая зарплату, пенсии, материальную помощь, заработки и другие

источники дохода: ________ рублей

9. Отказываюсь ответить

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ.

КУРЕНИЕ

V15

Вы курите? 1. Нет 2. Да

V16

1. Я никогда не курила

282

2. Я бросила курить и не начала курить снова.

3. Я бросала курить, но начала курить снова.

4. Я курю

V17

В каком возрасте начали курить?

Я начала курить в ….лет.

V18

Сколько лет Вы курите/курили?

Я курю/курила …. лет

V19

Сколько курите/ курили сигарет в день?

Я курю/курила ….сигарет в день

V20

В каком возрасте бросили курить?

Я бросила курить в … лет.

V21

Сколько лет Вы не курите?

Я не курю … лет

V22

Хотите бросить курить?

1. Нет 2. Да

АЛКОГОЛЬ

V23

Сколько употребляете алкоголя в неделю:

1. пиво _________ (мл) 2. вино ______(мл) 3. крепленное вино _________(мл) 4. водка, коньяк,

текила _______(мл) 5. другое (уточнить) ________(мл)

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

V24

У Вас бывают аллергические реакции: 1. нет 2. да

V25

Какие аллергические реакции бывают:

1. ринит 2. конъюнктивит. 3. отек 4. отек Квинке 5. другое (уточнить)

V26

Укажите, какие вещества вызывают у вас аллергию:

1. пищевые продукты 2. лекарственные препараты 3. пищевые продукты и лекарственные

препараты 4. другое (уточнить)

Примечания (перечислите виды аллергенов)

V27

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Обведите

Уровень физической активности в настоящее время

только

один

номер

1.

Я не занимаюсь интенсивной или умеренной физической активностью регулярно и

не собираюсь начинать в ближайшие 6 месяцев.

2.

Я не занимаюсь интенсивной или умеренной физической активностью регулярно,

но думаю о том, чтобы начать в ближайшие 6 месяцев.

3.

Я пытаюсь начать занятия интенсивной или умеренной физической активностью,

но не делаю этого регулярно.

4.

Я занимаюсь интенсивной физической активностью менее 3-х раз в неделю (или)

умеренной физической активностью менее 5-и раз в неделю.

5.

Я занимаюсь умеренной физической активностью по 30 минут в день 5 дней в

неделю в течение последних 1-5 месяцев.

6.

Я занимаюсь умеренной физической активностью по 30 минут в день 5 дней в

неделю в течение последних 6 (или более) месяцев.

7.

Я занимаюсь интенсивной физической активностью 3 или более раз в неделю в

течение 1-5 месяцев.

8.

Я занимаюсь интенсивной физической активностью 3 или более раз в неделю в

течение последних 6 (или более) месяцев.

АНАМНЕЗ

283

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

W1

Вас кормили грудным молоком? 1. Нет. 2. Да

W2

Укажите ваш тип вскармливания до 1 года:

1.искуственное (молочная смесь) 2. смешанное (грудное молоко и молочная смесь) 3. грудное

W3

До какого возраста Вы находились на грудном вскармливании?

До ____недель / месяцев

W4

Укажите, до какого возраста вы находились на грудном вскармливании?

1. до 0-3 мес. 2. до 3-6 мес. 3. до 6-9 мес. 4. до 9-12 мес. 5. до 1-1.5 лет 6. до 1,5-2 лет 7. более 2

лет

W5

С какого возраста Вы были на смешанном вскармливании (грудное молоко и молочная смесь)?

с _____месяцев

W6

С какого возраста Вам был введен прикорм? С … месяцев

W7

Прикорм был начат с 1. фруктовых соков 2. фруктового пюре.3. овощного пюре 4. мясо 5.

другое (уточнить)

W8

Вы кормили своего ребенка грудью? 1. нет 2. да

W9

До какого возраста вы кормили первого ребенка? До ____ месяцев

W10

До какого возраста вы кормили второго ребенка? До ____ месяцев

W11

До какого возраста вы кормили третьего ребенка? До ____ месяцев

W12

Были ли сложности с грудным вскармливанием? 1. нет 2. да

Укажите какие

Примечания

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

E1

Возраст менархе (первой менструации)

E2

Характеристика менструаций:

E3

Регулярность: 1. нерегулярные 2. регулярные.

E4

Цикличность: 1. нецикличные. 2. цикличные.

E5

Обильность: 1. скудные. 2. средние. 3. обильные

E6

Сколько дней обычно длится менструация: … дней

E7

Какая длительность менструального цикла (сколько дней между началом двух последующих

менструаций): … дней.

Дата последней менструации. Число ___ месяц ___ Год _____

E8

Сколько было беременностей?

E9

Сколько беременностей закончилось родами?

E10

Сколько было абортов?

E11

Сколько было выкидышей?

Если известно, укажите причину

E12

Отмечалось ли повышение артериального давления во время беременности?

1. нет 2. да

А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)

E13

В каком триместре отмечалось повышение артериального давления во время беременности: I

II

III

E14

Отмечалось ли повышение сахара (глюкозы) в крови во время беременности? 1. нет 2. да

А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)

E15

В каком триместре отмечалось повышение сахара (глюкозы) в крови во время беременности: I

II

III

E16

Отмечались ли отеки во время беременности? 1. нет 2. да

А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)

E17

В каком триместре отмечались отеки во время беременности: I II III

E18

Отмечалось ли головные боли во время беременности? 1. нет 2. да

А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)

E19

В каком триместре отмечались головные боли во время беременности: I II III

E20

Отмечалось ли 1. токсикоз .2. преэклампсия. 3. эклампсия. 4. сахарный диабет беременных. 5.

угроза выкидыша.

Укажите, на каком сроке.

А. первая беременность Б. вторая беременность. В другая (указать какая)

E21

Масса и рост плода при рождении: первые роды _____см ______грамм

284

E22

Масса и рост плода при рождении: вторые роды _____см ______грамм

E23

Масса и рост плода при рождении: третьи роды _____см ______грамм

E24

Использовали ли Вы барьерные методы контрацепции: 1. нет 2. да

E25

Пользовались ли Вы внутриматочными спиралями: 1. нет 2. Да

E26

Принимали ли Вы гормональные контрацептивы: 1. Нет 2. Да

E27

Принимали ли Вы пероральные гормональные контрацептивы (таблетки): 1. Да 2. Нет

E28

Принимали ли Вы гормональные контрацептивы в виде пластырей: 1. Да 2. Нет

Уточните название контрацептива, с какого возраста, сколько лет принимали

1.

2.

3.

МАССА ТЕЛА.

M1

Укажите Вашу массу тела при рождении.

…. грамм

М2

Укажите Ваш рост при рождении.

… см

М3

Была ли у вас избыточная масса тела в детстве? 1. Нет 2. Да

М4

С какого возраста отмечалось наличие повышенной масса тела? С … лет

М5

Если невозможно точно указать возраст, то укажите период, в котором начала повышаться

масса тела

1. 0-1 год 2. 1-4 лет 3. 4-8 лет 4.8-12 лет 5.12-16 лет

6.16-20 лет 7.20-24 года 8.24-28 лет

9. 28 -38 лет 10. 38-48 лет 11. 48-53 года

12. 53-58 лет. 13. 58-63 года 14. более 63 лет

М6

Укажите уровень вашей физической активности в детстве:

1. низкий, пассивный. 2. умеренный, средний 3. активный 4. очень активный

М7

Как масса тела менялась с годами:

1. уменьшалась 2.возрастала 3.оставалась примерно на одном уровне.

Примечания (уточните годы и соответствующие изменения массы тела в килограммах)

М8

Беспокоит ли Вас наличие избыточной массы тела? 1. Нет. 2. Да

М9

Мешает ли Вам наличие избыточной массы тела? 1. Нет 2. Да

М10

Стремитесь ли Вы нормализовать свою массу тела? 1. Нет 2. Да

М11

Причина, по которой Вы хотели бы похудеть?

1. По рекомендации врача. 2. По желанию близких людей. 3. Озабоченность внешним видом. 4.

Осведомлены о вреде для здоровья от излишней массы тела. 5. Другая (указать)…

М12

Удавалось ли Вам снизить массу тела до нормальной?

1. Нет 2. Да

М13

Какая была минимальная масса тела после похудения? … кг

М14

На сколько килограмм максимально худели?

На

кг

М15

Как долго удавалось удерживать массу пониженную массу тела?

От ……….до ………… (дней, недель, месяцев, лет). Нужное подчеркнуть

М16

Как Вы считаете, в чем причина Вашей полноты?

1. Наследственность. 2. Перенесенные заболевания. 3. Избыточное питание. 4.Низкая

физическая активность.

5. Другие факторы (указать)…..

ПРИБАВКА МАССЫ ТЕЛА (заполняется женщинами старше 18 лет)

М17

Ваша масса тела в 18 лет.

кг

М18

Масса тела до и через 1 год после родов.

М19

Первые роды.

До родов ….кг.

После родов ……….кг.

М20

Вторые роды

До родов ….кг.

После родов ……….кг.

М21

Третьи роды

До родов ….кг.

После родов ……….кг.

М22

Прибавка массы тела во время беременности (закончившейся родами).

Масса тела во время первой беременности увеличилась на

…. кг.

М23

Масса тела во время второй беременности увеличилась на

…. кг.

М24

Масса тела во время третьей беременности увеличилась на

…. кг.

285

М25

У вас увеличилась масса тела в послеродовый период (по сравнению с массой тела до родов). 1.

Нет 2.Да

М26

На сколько килограмм у вас увеличилась масса тела в послеродовый период? На … кг.

М27

У вас отмечалось увеличение массы тела, связанное с наступлением менопаузы. 1. Нет.2. Да

М28

На сколько килограмм и за какой период времени у Вас увеличилась масса тела в

перименопаузальном периоде (за 2 года до и 2 года после наступления менопаузы)? На ____ кг

за ______ месяцев.

Примечания

ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (АД)

AH1

У Вас повышается артериальное давление? 1. Нет 2. Да

AH2

Вам ставили диагноз «Артериальная гипертензия» или «гипертония»?

1. Нет 2. Да

AH3

С какого возраста Вы отмечаете повышение АД?

С ________ лет

AH4

Какая у Вас длительность заболевания – гипертонии, артериальной гипертензии? _____ лет

AH5

Какие были максимальные цифры АД? _______________мм рт. ст.

AH6

Какие «привычные», «обычные» для Вас цифры АД? _______________мм рт. ст.

AH 7

Какие жалобы, связанные с повышением АД, беспокоят:

1. нет жалоб 2.головные боли 3. головокружения. 4. слабость. 5. мушки перед глазами 6. шум в

ушах. 7. тошнота 8. другое (уточнить)___________________

AH8

Какие лекарства для снижения АД принимаете?

Перечислите лекарства, укажите дозировку и сколько раз в день

принимаете……………………….

А. …………………………………....… по ______ мг

___ раз в день

Б. …………………………………....… по ______ мг

___ раз в день

В. …………………………………....… по ______ мг

___ раз в день

Г. …………………………………....… по ______ мг

___ раз в день

Д. …………………………………....… по ______ мг

___ раз в день

Е. …………………………………....… по ______ мг

___ раз в день

Другие…..

Примечания:

AH9

Укажите группы антигипертензивных средств (заполняется врачом):

1.

диуретики

2.

бета-блокаторы

3. блокаторы медленных кальциевых каналов

4.

иАПФ

5. блокаторы рецепторов ангиотензина II первого типа

6.

агонисты имидазолиновых рецепторов

7.

альфа-адреноблокаторы

8.

комбинированные

9.

другие

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ (повышение артериального давления)

FA1

У ваших родственников повышается артериальное давление? 1.Нет 2. Да

FA2

У каких родственников повышается артериальное давление? Какие родственники страдают

гипертонией?

1. мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9. двоюродный брат 10.

двоюродная сестра

Примечания:

У кого (указать степень родства), с какого возраста, сколько лет отмечается артериальная

гипертония, принимает ли лекарства?

1.

2.

3.

286

4.

5.

РАННИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(инсульты, инфаркты у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет)

FA3

У ваших родственников были ранние сердечно-сосудистые заболевания?

1.

Нет 2. Да

FA4

У каких родственников были ранние сердечно-сосудистые заболевания?

1.

мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10.

двоюродная сестра

Примечания:

У кого (указать степень родства), в каком возрасте, сколько раз был инсульт (геморрагический

или ишемический), какой исход?

1.

2.

3.

4.

5.

У кого (указать степень родства), в каком возрасте, сколько раз был инфаркт, какой исход?

1.

2.

3.

4.

5.

ОЖИРЕНИЕ

FA5

Имеется ли ожирение у родственников? 1. Нет 2. Да

FA6

У каких родственников есть/было ожирение?

1.

мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10.

двоюродная сестра

Примечания:

У кого (указать степень родства), с какого возраста имеется/было ожирение?

1.

2.

3.

4.

5.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

FA7

Имеется ли сахарный диабет у родственников? 1. Нет 2. Да

FA8

Какие родственники страдают сахарным диабетом?

1.

мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10.

двоюродная сестра

I98

Примечания:

У кого (указать степень родства), с какого возраста сахарный диабет, нужен ли им инсулин?

1.

2.

3.

4.

5.

ПОДАГРА

FA9

Имеется ли подагра у родственников? 1. Нет 2. Да

FA10

У каких родственников есть подагра?

1.

мама 2. папа 3. брат 4. сестра. 5. бабушка 6.дедушка 7. тетя 8. дядя 9.двоюродный брат 10.

двоюродная сестра

Примечания:

У кого (указать степень родства), с какого возраста подагра?

287

1.

2.

3.

4.

5.

FA11

Укажите возраст и причину смерти умерших родственников:

(А. мама Б. папа В. брат Г. сестра. Д. бабушка Е. дедушка

Ж. тетя З. дядя И. двоюродный брат К. двоюродная сестра)

1. инфаркт 2. инсульт 3.сердечная недостаточность 4. онкология 5. травма/несчастный случай

4.

заболевания легких, почек и др. 5. другое (указать) 6.неизвестна

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (заполняет врач)

FE1

Рост, см

FE2

Масса тела, кг

FE3

Индекс массы тела, кг/ м 2

FE4

Объем талии, см

FE5

Объем бедер, см

FE6

ОТ/ ОБ

АД

АД, мм рт. ст.

ЧСС, ударов в минуту

Сидя на правой руке

Стоя, через 2 минуты

Сидя на левой руке

Стоя через 2 минуты

ОБЩИЙ ОСМОТР.

ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ

норма

патология

ПРИМЕЧАНИЯ

FE7

1.

Общий вид

1

2

FE8

2.

Зрение, голова, шея

1

2

FE9

3.

Ухо, горло, нос

1

2

FE10

4.

Нервная система

1

2

FE11

5.

Гематология, ЛУ

1

2

FE12

6.

Дыхательная система

1

2

FE13

7.

Эндокринные

1

2

заболевания (ЩЖ,

метаболизм)

FE14

8.

Мочеполовая

1

2

система

FE15

9.

Дерматология

1

2

(кожа, слизистые)

FE16

10. Мышцы, суставы

1

2

FE17

11. Психологическое

1

2

состояние

FE18

12. Сердечно-

1

2

сосудистая система

FE19

13. Желудочно-

1

2

кишечный тракт,

выделения

FE20

14. Периферические

1

2

сосуды

FE21

Какой у Вас стул?

FE22

Регулярный 1. Нет 2. Да

FE23

Оформленный 1. Нет 2. Да

FE24

Сколько раз в день? ___ раз в день

FE25

Сколько раз в неделю? ___ раз в неделю

FE26

Какого цвета? 1. белый 2.желтый-коричневый 3. зеленоватый 4. черный

FE27

Имеется ли слизь? 1. Нет 2. Да

FE28

Легко ли смывается? 1. Нет 2. Да

FE29

Имеются ли прожилки крови 1. Нет 2. Да