диссертации / 83

71

Секреторно-эвакуаторная функция замедленна. Тmax – 4мин (норма 3-58 мин). Т1/2

больше 16 мин (норма 8-12 мин).

Таким образом, на основании полученных данных выставлен диагноз:

Мочекаменная болезнь. Коралловидный конкремент правой почки.

Коралловидный конкремент нефункционирующей левой почки.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Конкремент мочевого пузыря.

Больному выполнено оперативное вмешательство: цистоскопия,

цистолитотрипсия, перкутанная нефролитотомия справа. В условиях рентгенологической операционной выполнена уретроцистоскопия.

Простатический отдел уретры и шейка мочевого пузыря деформированы за счет увеличенной простаты. В мочевом пузыре определяется конкремент 1,8х1,2 см,

гладкий, с ровной поверхностью. С помощью гольмиевого лазера произведена цистолитотрипсия до мелких фрагментов. Произведена катетеризация правого мочеточника с ретроградной уретеропиелографией. Мочеточник хорошо проходим до лоханки, выполненной рентгеннегативным конкрементом,

треугольной формы, 3,5х2,0 см, с отрогом в среднюю группу чашечек. Катетер оставлен в верхней чашечке. Цистоскоп удален. На фоне ретроградной пиелографии произведена пункция правой почки через нижнюю чашечку. После бужирования свища до 34 Ch,выполнена нефроскопия по кожуху Amplatz.

Визуализирован камень серо-желтого цвета, средней плотности. Произведена нефролитолапаксия с экстракцией фрагментов камня. При контрольной нефроскопии – резидуальных конкрементов нет. Зона лоханочно-

мочеточникового сегмента хорошо проходима. Нефроскоп удален. Почка дренирована нефростомой 18 Ch с баллоном на 4 мм в нижней чашечке (рис. 20).

72

Рис. 20. Этапы выполнения чрескожной пункционной нефролитотрипсии,

нефролитоэкстрации у больного 83 лет с коралловидным нефролитиазом при единственной почке.

В послеоперационном периоде проводилась терапия: антибактериальная

(Цефалоспорины III поколения), инфузионная, гемостатическая,

противовоспалительная, симптоматическая. Нефростомический дренаж удален на 6 – е сутки послеоперационного периода.

Анализы при выписке: креатинин 105 мколь/л; мочевина 8,4 ммоль/л; Калий

4,5 ммоль/л; Натрий 145 ммоль/л; Гемоглобин 128 г/л; Эритроциты 4,4х1012/л;

Лейкоциты 8,7х109/л.

73

3.3 Обсуждение результатов оперативного лечения больных с

коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственной

функционирующей почке

Представляют интерес данные объективного обследования пациентов с коралловидным камнем единственной почки. В результате анализа биохимические показатели азотовыделительной функции почки выглядели следующим образом:

У больных 1 группы с полным удалением конкремента, показатель креатинина крови до операции, в среднем, составил 318±101 мкмоль/л; после операции, на 7-10 сутки, 210±90 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции,

в среднем, составлял 13,0±4,8 ммоль/л; после операции, в динамике, 9,0±3,7

ммоль/л (диагр. 12, 13)

Диаграмма 12

Динамика креатинина у больных коралловидным камнем единственной почки с полным его удалением (n=6)

75

Диаграмма 14

Динамика креатинина у больных с применением ДЛТ резидуального камня

(n=5).

Диаграмма 15

Динамика мочевины у больных с ДЛТ резидуального камня (n=5).

76

Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови

(р=0,043).

В 3 группе пациентов, с применением повторной ЧНЛТ, показатель креатинина крови до операции в среднем составил 322±135 мкмоль/л; после операции, на 7-10 сутки, 214±129 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции в среднем составлял 15,4±6,6 ммоль/л; после операции в динамике

9,84±5,74 ммоль/л. Динамика креатинина и мочевины представлена на диагр.

16,17.

Диаграмма 16

Динамика креатинина у больных с применением ЧНЛТ резидуального камня

(n=7).

77

Диаграмма 17

Динамика мочевины у больных с ЧНЛТ резидуального камня (n=7)

Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови

(р=0,018).

В 4 группе пациентов, которым выполнено частичное удаление коралловидного конкремента и продолжено дренирование, показатель креатинина крови до операции в среднем составил 375±171 мкмоль/л; после операции, на 7-10

сутки, 235±118 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции в среднем составлял 14,8±5,3ммоль/л; после операции в динамике 11,7±4,0 ммоль/л.

Динамика креатинина и мочевины в группе представлена на диагр. 18,19

78

Диаграмма 18

Динамика креатинина у больных с частичным удалением камня (n=8)

Диаграмма 19

Динамика мочевины у больных с частичным удалением камня (n=8)

79

Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови

(р=0,012).

Таким образом, можно отметить улучшение показателей азото-

выделительной функции почки в ближайшем послеоперационном периоде, что в

свою очередь говорит об улучшение функции почки. Также при динамическом

наблюдении в течение полугода отмечено улучшение функции почки, что говорит о положительных результатах лечения.

Также из выше представленных графиков видно, что даже при частичном удалении коралловидного камня и деблокировании почки (4 группа) имеется улучшение показателей азотовыделительной функции почки, что, в свою очередь,

говорит о положительном результате лечения.

Особое внимание уделялось наличию инфекции мочевыводящих путей. Это диктуется 2 факторами. С одной стороны высоким риском развития инфекционно-воспалительного процесса в единственной почке. С другой стороны у больных с хронической инфекцией мочевыводящих путей имеется высокий риск рецидива нефролитиаза. Всем больным проводилась антибактериальная терапия согласно данным бактериологического анализа мочи. Патогенная флора выявлена у 24 больных (92,3%), у 2 больных (7,69%) посев мочи оставался стерильным. Больным, имеющим инфекцию мочевыводящих путей, с целью

профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений в

предоперационном периоде, проводилась антибактериальная профилактика. За 1

час до операции больному вводился антибактериальный препарат согласно данным бактериологического анализа мочи. В случае отсутствия роста патогенной флоры, больному выполнялась инъекция антибактериального препарата первой линии широкого спектра действия (Цефалоспорины III

поколения).

У пациентов первой группы: 1 больного с K-I и у 1 больного с К-II посев мочи оставался стерильным, бактериурии не отмечалось. Также в первой группе у остальных трех пациентов с К-II отмечался рост патогенной микрофлоры, которая после проведения оперативного вмешательства, на фоне проведения

80

антибактериальной терапии и удаления дренажей из мочевыводящих путей была полностью элиминирована.

У пациентов в группах 2 и 3, где применялось комбинированное лечение,

была выявлена различная микрофлора, которая требовала проведение антибактериальной терапии на всем протяжении лечения.

В 4 группе, в которой окончательно избавить пациента от дренажа было невозможно, при контрольных анализах, на всем протяжении наблюдений отмечалась патологическая флора. Добиться полностью стерильного анализа мочи у данных пациентов не представлялось возможным. При этом у данной категории больных отмечалась бессимптомная бактериурия.

При контроле бактериологического анализа мочи в послеоперационном периоде у больных, уже имеющих инфекцию до операции, в некоторых случаях отмечалось увеличение титра микроорганизмов, изменение самого микроорганизма либо присоединение дополнительной флоры. В таких случаях проводилась коррекция антибактериальной терапии согласно данным посева мочи

(смена антибактериального препарата, усиление антибактериальной терапии путем комбинации двух и более антибактериальных препаратов).

Значение плотности камня по Хаунсфилду также играет значительную роль в определении лечебной тактики. Этот показатель в предоперационном периоде определялся по данным компьютерной томографии. Значение плотности камня варьировало в диапазоне от 354 до 647 ЕД, среднее значение составило 500 ЕД.

Таким образом, можно сделать заключение о превалировании средней плотности конкремента (конкременты фосфатного ряда) и, следовательно, на фоне хронической инфекции мочевыводящих путей достаточно высокой степени риска рецидива. Кроме того, предоперационное определение плотности камня позволяло заблаговременно планировать этапы проведения литотрипсии с преобладанием различных методик, что значительно сокращает время оперативного лечения и снижает риск развития осложнений.

Таким образом, после выполнения ЧПНЛТ, у больных с единственной почкой, несмотря на неполное удаление конкремента, создание адекватного