диссертации / 83

91

Смертельных исходов при выполнении перкутанных оперативных вмешательств не было (0%). По данным отечественной литературы,

послеоперационная летальность при открытых оперативных вмешательствах при коралловидном нефролитиазе единственной почки составляет от 27 до 32%

случаев. Стоит также отметить, что процент смертности, а также потери единственной почки увеличивается при повторных оперативных вмешательствах,

выполняемых при рецидиве коралловидного камня.

92

Заключение

Проблема единственной почки остается на сегодняшний день одной из самых сложных проблем в урологии, которая требует наиболее тщательного,

индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту. Несмотря на тот факт, что количество органосохраняющих операций, в настоящее время значительно увеличилось, благодаря внедрению в практику новых современных технологий, пациенты, имеющие единственную почку, встречаются в повседневной практике довольно часто.

Особое внимание всегда уделялось проблеме коралловидного нефролитиаза при единственной почке. Актуальность этой проблемы обусловлена характером течения данного заболевания, тяжестью возникающих осложнений и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста.

Чрескожные эндоскопические операции, обширно внедренные в практику в 80-х

годах, и до сегодняшнего дня остаются «золотым стандартом» в лечении коралловидного нефролитиаза при единственной почке и позволяют практически полностью отказаться от открытых оперативных вмешательств. Это, в свою очередь, диктуется малой травматичностью данных операций, отказом от большого, калечащего разреза, отсутствием необходимости выполнения эндотрахеального наркоза. Эти факты позволяют выполнять данные операции большему кругу больных, имеющих старческий возраст и более отягощенную сопутствующую патологию.

Однако, невзирая на тот факт, что техника выполнения перкутанного оперативного вмешательства при коралловидных камнях на протяжении десятилетий уже достаточно изучена, данная проблема остается довольно сложной и во многих случаях требует многоэтапного лечения.

93

Объектом данного исследования стала группа больных с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке, перенесших перкутанное лечение. В период с января 2007 по июль 2014 года в урологическом отделении ГКБ № 1 им Н.И. Пирогова находилось на стационарном лечении 2570 больных с камнями почек. Оперативному лечению, а также различному роду вмешательств, подверглось 1699 пациентов. Из них выполнено 647 перкутанных оперативных пособий по поводу камней почек. По поводу коралловидного нефролитиаза выполнены операции у 109 (16,8%) пациентов, при этом в 26 (4,0%) случае диагностирована единственная или единственно функционирующая почка.

Несмотря на относительно малое количество пациентов с единственной почкой, распределение пациентов с наличием или отсутствием коралловидного камня у пациентов с двумя и одной почкой было не значимым (р=0,337). Таким образом, всего выполнено 26 чрескожных пункционных нефролитолапаксий по поводу коралловидного нефролитиаза у больных имеющих единственную почку.

Среди пациентов, имеющих коралловидный нефролитиаз при единственной либо единственно функционирующей почке, подвергшихся перкутанному лечению, было 9 мужчин и 17 женщин. Возрастной диапазон варьировал от 45 до 83 лет; средний возраст составил 64 года. Статистически значимых различий по возрасту и полу у пациентов с коралловидным нефролитиазом единственной почки не выявлено (р=0,83).

У 19 пациентов была единственная почка, а 7 пациентов единственно функционирующая почка. У 4 пациентов (15,3%) контралатеральная почка была удалена по поводу рака, у остальных 13 (50.0%) пациентов по поводу гнойно-

воспалительных процессов на фоне МКБ. Снижение функции противоположной почки произошло вследствие прогрессирования воспалительного процесса у 9(34,6%) пациентов.

Рецидив камнеобразования после перенесенного перкутанного лечения, потребовавший повторной операции, нами зафиксирован у 5 (19,2%) больных. Таким образом, в 80,8% случаев оперативное вмешательство выполнялось по

94

поводу первичного коралловидного камня единственной почки. В 19,2% случаев перкутанное лечение выполнялось пациентам, уже перенесшим ранее перкутанное оперативное лечение.

По стороне наличия коралловидного конкремента больные распределены следующим образом: 10 больных имели коралловидный камень единственной левой почки, 16 больных имели коралловидный камень единственной правой почки. Статистически значимых различий между причиной удаления или снижения функции и рецидивом камнеобразования не выявлено (р=0,58).

Для выбора необходимой тактики лечения данной категории больных применен комплекс информативно-диагностических методов. Изначально верно определенный план обследования данной категории пациентов позволяет наиболее точно оценить структурно-функциональное состояние имеющейся у больного единственной почки и разработать оптимальный алгоритм лечения.

Пациентам с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке проводилось стандартное урологическое обследование, включающее в себя инструментальную диагностику: УЗИ органов мочеполовой системы с применением допплерографии, рентгенологическое обследование: обзорная и экскреторная урография (при отсутствии противопоказаний), а также современные методы лучевой диагностики:

мультиспиральная компьютерная томография, динамическая нефросцинтиграфия.

К настоящему времени обследование пациентов происходит преимущественно в амбулаторных условиях. Госпитализация пациента в стационар производится непосредственно для выполнения запланированного оперативного вмешательства.

Снаибольшей частотой у пациентов встречалась боль, повышение количества эритроцитов и лейкоцитов в моче, а также повышение мочевины и креатинина.

Снаибольшей частотой отмечена хроническая почечная недостаточность

(0,846), гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз,

заболевания желудочно-кишечного тракта.

95

Все пациентам было выполнено ультразвуковое исследование, обзорный снимок органов мочевой системы. С целью уточнения функции почек также всем пациентам была выполнена нефросцинтиграфия. Для уточнения состояния верхних мочевых путей были применены экскреторная урография и мультиспиральная компьютерная томография.

В нашем исследовании больные, учитывая вышеуказанную классификацию,

распределились следующим образом: коралловидные конкременты стадии K –I

выявлены у 1 больного (3,8%), стадии К – II у 4 больных (15,4%); K – III 9

больных (34,6%), К-IV 12 больных (46,2%).

По результатам оперативного лечения пациенты были разделены на 4

группы.

Впервую группу вошли пациенты, которым полное удаление коралловидного конкремента удалось достичь за одно оперативное вмешательство.

Вгруппы со второй по четвертую вошли пациенты, у которых после выполнения перкутанного оперативного лечения остались резидуальные конкременты, что потребовало дальнейшего лечения для полного их удаления.

Во вторую группу включены пациенты, которым в качестве второго этапа

лечения применялась ДЛТ.

Втретьей группе пациентам применялась повторная нефроскопия.

Вчетвертой группе пациентам при первом этапе выполнено частичное удаление коралловидного камня, с целью восстановления пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям, с последующим длительным, вплоть до пожизненного, дренированием верхних мочевыводящих путей.

По результатам проведенного анализа, достичь полного удаления камня удалось у 6 больных (23,1%). У 20 больных (76,9%) остались резидуальные конкременты, что в дальнейшем вызвало необходимость применения иных методов лечения. В 5 (19,2%)% случаев потребовалось применение ДЛТ, в 7(26,9%) случаев потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства по имеющемуся свищевому ходу, (second look nephroscopy). У

96

8(30,7%) потребовалось продолжение дренирования. В остальных 76,9% случаев,

по различным причинам, были оставлены резидуальные конкременты. В 46,1%

случаев, с целью полного удаления конкрементов, применены дополнительные методы лечения. В 30,7%, учитывая высокий риск осложнений, пациент оставлен с резидуальными конкрементами в единственной почке. Зачастую, данная ситуация требует длительного, вплоть до пожизненного, дренирования верхних мочевыводящих путей внутренним мочеточниковым стентом, либо нефростомическим дренажем.

В свою очередь, при применении ДЛТ в качестве дополнительного метода удаления конкрементов успех удалось достичь во всех случаях. По нашим наблюдениям, для полного очищения почки от резидуальных конкрементов после выполнения нефролитотомии требовалось в среднем 2,5±0,5 сеансов ДЛТ. В

дальнейшем проводилось контрольное обследование, и дренаж из верхних мочевыводящих путей удалялся. Как правило, пациент, после выполнения перкутанного оперативного вмешательства и стандартного течения послеоперационного периода, выписывался на амбулаторное лечение, с

последующей госпитализацией (в среднем через 1 месяц) для выполнения ДЛТ.

Наибольший успех лечения отмечен при начальных формах коралловидного камня. При прогрессировании процесса возрастает частота повторных вмешательств и длительного дренирования (р=0,001).

Убольных 1 группы с полным удалением конкремента, показатель креатинина крови до операции в среднем составил 318±101 мкмоль/л; после операции на 7-10 сутки 210±90 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции в среднем составлял 13,0±4,8 ммоль/л; в динамике, 9,0±3,7 ммоль/л. Отмечено значимое снижение уровня креатинина (р=0,046) и мочевины крови (р=0,028).

Упациентов 2 группы с применением ДЛТ по поводу резидуального конкремента, показатель креатинина крови до операции в среднем составил

374±141 мкмоль/л; после операции, на 7-10 сутки, 220±120 мкмоль/л. Уровень

мочевины крови до операции в среднем составлял 15,7±3,6ммоль/л; после

97

операции в динамике 10,0±4,17 ммоль/л. Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови (р=0,043).

В 3 группе пациентов с применением повторной ЧНЛТ показатель креатинина крови до операции в среднем составил 322±135 мкмоль/л; после операции на 7-10 сутки 214±129 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции в среднем составлял 15,4±6,6 ммоль/л; после операции в динамике 9,84±5,74

ммоль/л. Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови

(р=0,018).

В 4 группе пациентов, которым выполнено частичное удаление коралловидного конкремента и продолжено дренирование, показатель креатинина крови до операции в среднем составил 375±171 мкмоль/л; после операции, на 7-10

сутки, 235±118 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции в среднем составлял 14,8±5,3ммоль/л; после операции, в динамике, 11,7±4,0 ммоль/л.

Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови (р=0,012).

Таким образом, можно отметить улучшение показателей азотовыделительной функции почки в ближайшем послеоперационном периоде,

что в свою очередь говорит об улучшение функции почки. Также, при динамическом наблюдении в течение полугода отмечено улучшение функции почки, что говорит о положительных результатах лечения.

Даже при частичном удалении коралловидного камня и деблокировании почки (4 группа) имеется улучшение показателей азотовыделительной функции почки, что, в свою очередь, говорит о положительном результате лечения.

Особое внимание уделялось наличию инфекции мочевыводящих путей. Это диктуется 2 факторами. С одной стороны, высоким риском развития инфекционно-воспалительного процесса в единственной почке. С другой стороны, у больных с хронической инфекцией мочевыводящих путей, имеется высокий риск рецидива нефролитиаза. Всем больным проводилась антибактериальная терапия согласно данным бактериологического анализа мочи.

Патогенная флора выявлена у 24 больных (92,3%), у 2 больных (7,69%) посев мочи оставался стерильным. Больным, имеющим инфекцию мочевыводящих

98

путей, с целью профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений в предоперационном периоде, проводилась антибактериальная профилактика. За 1 час до операции больному вводился антибактериальный препарат согласно данным бактериологического анализа мочи. В случае отсутствия роста патогенной флоры, больному выполнялась инъекция антибактериального препарата первой линии широкого спектра действия

(Цефалоспорины III поколения).

Упациентов первой группы: 1 больного с K-I и у 1 больного с К-II посев мочи оставался стерильным, бактериурии не отмечалось. Также в первой группе у остальных трех пациентов с К-II отмечался рост патогенной микрофлоры, которая после проведения оперативного вмешательства на фоне проведения антибактериальной терапии и удаления дренажей из мочевыводящих путей, была полностью элиминирована.

Упациентов в группах 2 и 3, где применялось комбинированное лечение,

была выявлена различная микрофлора, которая требовала проведение антибактериальной терапии на всем протяжении лечения.

В 4 группе, в которой окончательно избавить пациента от дренажа было невозможно при контрольных анализах, на всем протяжении наблюдений отмечалась патологическая флора. Добиться полностью стерильного анализа мочи у данных пациентов не представлялось возможным. При этом у данной категории больных отмечалась бессимптомная бактериурия.

При контроле бактериологического анализа мочи в послеоперационном периоде у больных, уже имеющих инфекцию до операции, в некоторых случаях отмечалось увеличение титра микроорганизмов, изменение самого микроорганизма либо присоединение дополнительной флоры. В таких случаях проводилась коррекция антибактериальной терапии согласно данным посева мочи

(смена антибактериального препарата, усиление антибактериальной терапии путем комбинации двух и более антибактериальных препаратов).

Таким образом, после выполнения ЧПНЛТ у больных с единственной почкой, несмотря на неполное удаление конкремента, создание адекватного

99

пассажа мочи отмечается улучшение азотовыделительной функции почки,

стихание воспалительного процесса в ней.

После оперативного лечения осложнения, не включая оставление резидуальных конкрементов, отмечены у 9 (34,6%) пациентов. Значимых различий в частоте пиелонефрита и формой коралловидного камня не выявлено

(р=0,49). Также не выявлено зависимости возникновения кровотечения и формы коралловидного камня (р=0,686). Однако отмечено значимое увеличение частоты резидуальных камней при увеличении коралловидного камня (р=0,001).

Одним из самых часто встречающихся осложнений, возникающих при выполнении чрескожных перкутанных рентгенэндоскопических операций,

является кровотечение. Выделяют 2 вида кровотечения: интраоперационное и послеоперационное. Интраоперационное кровотечение происходит, как правило,

на этапе формирования нефростомического хода. Однако в настоящее время,

благодаря применению кожухов Amplaz при создании нефростомического хода,

интенсивность и время кровотечения значительно сократились. Также возникновение интраоперационного кровотечения может быть обусловлено движениями нефроскопа в чашечно-лоханочной системе почек. В нашем исследовании кровотечение в той или иной степени, отмечалось у всех больных.

Усилению кровотечения способствуют движения нефроскопа в чашечно-

лоханочной системе почки, которые необходимы для доступа к большему объему конкремента. В 8 случаях (30,7%) требовалось прекратить оперативное вмешательство, ввиду развывшегося кровотечения, резко ухудшающего поле зрения. Выполнялась установка нефростомического дренажа с последующим проведением гемостатической терапии. Однако клинически значимого кровотечения, требующего переливания донорской эритроцитарной взвеси, не было.

Таким образом отмечено, что максимальное снижение уровня гемоглобина крови отмечается в 1 и 3 группе пациентов, которым выполнено радикальное удаление конкремента посредством перкутанного оперативного вмешательства

100

(р=0,001). Минимальное снижение гемоглобина отмечено в 4 группе пациентов,

которым удалось удалить коралловидный камень частично.

Послеоперационное кровотечение в той или иной степени встречалось у всех пациентов. Однако мы разделяем данный вид кровотечения на клинически значимое и клинически незначимое. После окончания оперативного лечения сохраняется геморрагия в течение первых, вторых, а иногда и третьих суток. В

данной ситуации требуется проведения гемостатической терапии, а также тампонирование баллоном дренажа. В случае клинически значимого кровотечения имеется значительное снижение гемоглобина, примесь крови в моче, выделяемой по дренажу, достаточно значительная и не купируется гемостатической терапией. Такая ситуация может быть обусловлена формированием артериовенозной фистулы. По данным литературы такая ситуация встречается в 0,5-1% случаев. Данная ситуация требует повторного оперативного вмешательства. При нашем исследовании клинически значимого послеоперационного кровотечения не определялось.

Активизация воспалительного процесса в единственной почке наблюдалось в 19% случаев (5 больных). Развитие данного вида осложнения требовало, в свою очередь, усиление антибактериальной терапии и удлинение сроков её проведения.

Важным моментом при выборе антибактериальной терапии, является сопоставление 2 факторов. С одной стороны, антибактериальные препараты должны иметь высокую активность в отношении микроорганизмов, с другой стороны иметь минимальное нефротоксическое действие. Препаратами выбора в нашем исследовании являлись цефалоспорины III поколения либо препараты группы фторхинолонов. В отдельных ситуациях требовалось применение антибактериальных препаратов из ряда карбопенемов. Залогом эффективного лечения воспалительного процесса у нашей категории больных в послеоперационном периоде является создание адекватного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям и адекватная антибактериальная, инфузионно-

дезинтоксикационная терапия.