диссертации / 83

62

Учитывая данные приведенной выше таблицы, полного удаления коралловидного конкремента у пациента с единственной почкой за одно вмешательство удалось достичь лишь в 23,1% случаев.

В остальных 76,9% случаев по различным причинам были оставлены резидуальные конкременты. В 46,1% случаев, с целью полного удаления конкрементов, применены дополнительные методы лечения. В 30,7%, учитывая высокий риск осложнений, пациент оставлен с резидуальными конкрементами в единственной почке. Зачастую, данная ситуация требует длительного, вплоть до пожизненного, дренирования верхних мочевыводящих путей внутренним мочеточниковым стентом, либо нефростомическим дренажем.

В свою очередь при применении ДЛТ в качестве дополнительного метода удаления конкрементов, успех удалось достичь во всех случаях. По нашим наблюдениям для полного очищения почки от резидуальных конкрементов после выполнения нефролитотомии требовалось в среднем 2,5±0,5 сеансов ДЛТ. После чего проводилось контрольное обследование и дренаж из верхних мочевыводящих путей удалялся. Как правило, пациент после выполнения перкутанного оперативного вмешательства и гладкого течения послеоперационного периода выписывался на амбулаторное лечение, с последующей госпитализацией (в среднем через 1 месяц) для выполнения ДЛТ.

Приводим клинический пример. Больная К. 58 лет поступила в плановом порядке в урологическое отделение ГКБ №1 с жалобами на периодические тянущие боли в поясничной области справа. Из анамнеза известно, что в течение 6 лет страдает мочекаменной болезнью. В 2005 по поводу коралловидного конкремента левой почки, осложнившимся пиеонефрозом, выполнена нефрэктомия слева. В последние 4 месяца отмечает тянущие боли в правой поясничной области. При обследовании выявлен коралловидный камень единственной правой почки.

При поступлении: Состояние больной удовлетворительное. Нормального телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела в пределах нормы. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот

63

мягкий, безболезненный. Послеоперационные рубцы на коже живота. Почки достоверно не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, не учащенное, не затрудненное. Моча светлая.

Результаты клинико-лабораторного обследования:

Клинический анализ крови:Hb-140 г/л; эритроциты 4,7 х1012/л; лейкоциты

8,718х109/л;СОЭ-4.

Клинический анализ мочи: эритроциты 50 мг/л (норма 0,6 мг/л);

лейкоциты 500 лейк/мкл; (норма меньше 75); удельный вес 1011; мутная; pH 6.0.

Биохимический анализ крови: общий белок 80,9 г/л; мочевина 8,1 ммоль/л;

креатинин 148 мкмоль/л; общий билирубин 9,4 мкмоль/л; натрий 145 ммоль/л;

Калий 4,9 ммоль/л.

УЗИ: Левая почка оперативно удалена. Правая почка расположена типично;

контуры четкие, неровные, паренхима в среднем сегменте 11-13 мм. Чашечно-

лоханочная система расширена: чашечки до 10 мм, мочеточник в верхней и средней трети не расширен. В лоханке, в средней, нижней группе чашечек и шейке верхней чашечки коралловидный конкремент. При ЦДК регистрируется выброс из устья правого мочеточника (рис. 16).

Рис.16 Ультразвуковое исследование почки.

65

Рис. 17 Динамическая нефросцинтиграфия.

Таким образом, на основании полученных данных выставлен диагноз:

Мочекаменная болезнь, коралловидный конкремент единственной правой почки.

Больной выполнено оперативное вмешательство: чрескожная перкутанная нефролитотомия справа: в условиях рентгенопрерационной, под цисто- и

рентгеноскопическим контролем (рис.,8), произведена катетеризация правого мочеточника с ретроградной уретеропиелографией. Мочеточник хорошо проходим на всем протяжении до лоханки, в проекции которой имеется дефект наполнения, обусловленный слабоконтрастным обструктивным камнем 3х2 см, с

отрогами в верхние и нижние чашечки. Катетер оставлен в лоханке, цистоскоп удален. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея. На фоне ретроградной пиелографии, при помощи полипозиционной рентгенографии, произведена пункция правой почки через нижнюю чашечку. После бужирования свища до

34Ch выполнена нефроскопия по кожуху Amplatz. В нижней группе чашечек обнаружен и удален камень 7 мм. Визуализирован отрог камня лоханки, серого цвета, хрупкий. Произведена контактная литотрипсия, литолапаксия. Основной камень лоханки удален. При контрольной нефроскопии верхняя и группа нижних чашечек очищена от конкрементов. Зона лоханочно-мочеточникого сегмента гиперемирована, разрыхлена, проходима. Нефроскоп удален. Почка дренирована нефростомическим дренажен 20 Ch с баллоном на 4 мл в нижней чашечке.

Суммарная лучевая нагрузка 4,3 мкЗв (рис. 18).

66

Рис. 18 Этапы выполнения чрескожной пункционной нефролитотрипсии,

нефролитоэкстрации у больной 58 лет с коралловидным нефролитиазом при единственной почке.

В послеоперационном периоде проводилась терапия: антибактериальная

(Цефалоспорины III поколения – лифоран 4 г в сутки); инфузионная,

гемостатическая, симптоматическая. При контрольном обследовании выявлены резидуальные конкременты нижней и средней чашечек. Нефростомический дренаж удален на 5 – е сутки послеоперационного периода. С целью профилактики развития острого воспалительного процесса, а также создания оптимальных условий для продолжения запланированного лечения выполнена установка внутреннего мочеточникового стента справа.

67

При повторной госпитализации через 2,5 месяца.

При компьютерной томографии (рис. 19): правая почка не увеличена,

контуры четкие, ровные. Структура паренхиматозного слоя однородная, толщина достаточная. ЧЛС и мочеточник не расширены, определяется внутренний мочеточниковый стент. В нижней чашечке 2 мелких рентгенпозитивных конкремента диаметром 6 мм и 2 мм.

Рис. 19 Визуализация конкремента правой почки на фоне стента при помощи компьютерной томографии.

Больной проведены 2 сеанса дистанционной литотрипсии на литотрипторе

Piezolith 2300 с периодичностью 6 дней;

При контрольном УЗИ конкременты в проекции правой почки не визуализируются. Внутренний мочеточниковый стент удален.

Анализы при выписке: креатинин 142 мколь/л; мочевина 6,9 ммоль/л; Калий

4,4 ммоль/л; Натрий 145 ммоль/л; Гемоглобин 135 г/л; Эритроциты 4,39х1012/л;

Лейкоциты 6,18х109/л.

У 2 больных (7,69% случаев) было применено 3-х этапное лечение:

ЧНПЛТ+повторная ЧПНЛТ + ДЛТ. Применение такого сочетания обусловлено анатомическим строением ЧЛС и характеризовалось оставлением небольших, но

68

«разбросанных» по чашечкам конкрементов. В данной ситуации применено 2 сеанса ДЛТ для полного очищения почки от камней.

Результаты лечения форма коралловидного камня единственной почки представлена на диагр. 11

Диаграмма 11

Результаты лечения и форма коралловидного камня (n=26)

Наибольший успех лечения отмечен при начальных формах коралловидного камня. При прогрессировании процесса возрастает частота повторных вмешательств и длительного дренирования (р=0,001).

В качестве иллюстрации выполнения перкутанного вмешательства приводим клинический пример больного С. 83 лет. Больной поступил в плановом порядке в урологическое отделение ГКБ № 1 им Н.И. Пирогова с жалобами на периодически возникающую тянущую боль в поясничной области. При обследовании у пациента выявлено: МКБ, коралловидный конкремент правой почки, конкременты левой почки, вторично сморщенная левая почка, конкремент

69

мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, кисты

обеих почек.

При поступлении: Состояние больного удовлетворительное. Нормального телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела в пределах

нормы. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Послеоперационные рубцы на коже живота. Почки

достоверно не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих

сторон. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное, затрудненное. Моча

светлая.

При ректальном исследовании предстательная железа симметрично увеличена в размерах в 2 раза, тугоэлатичной плотности, поверхность гладкая,

срединная борозда определяется, очагов уплотнения и флюктуации нет.

Результаты клинико-лабораторного обследования:

Клинический анализ крови:Hb-126 г/л; эритроциты 3,7 х1012/л; лейкоциты

7,4х109/л; СОЭ 6.

Клинический анализ мочи: эритроциты 60 мг/л (норма 0,6 мг/л);

лейкоциты 400 лейк/мкл; (норма меньше 75); удельный вес 1017; прозрачность мутная; pH 5,9.

Биохимический анализ крови: общий белок 86 г/л; мочевина 9,2 ммоль/л;

креатинин 154 мкмоль/л; общий билирубин 8,0 мкмоль/л; натрий 145 ммоль/л;

Калий 4,4 ммоль/л.

УЗИ: Левая почка расположена типично, контуры четкие, неровные,

размеры нормальные. Паренхима в среднем сегменте 6-8 мм. Кортико-медулярная дифференциация прослеживается неотчетливо. Чашечно-лоханочная система расширена, верхняя и средняя группы чашечек до 26 мм, мочеточник в верхней и средней трети не расширен. Коралловидный конкремент занимает всю лоханку и чашечки. Объемные образования не определяются. Сосудистый рисунок резко обеднен. Правая почка расположена типично; контуры четкие, неровные,

паренхима в среднем сегменте 10-12 мм. Чашечно-лоханочная система расширена: верхняя группа чашечек до 10 мм, мочеточник в верхней и средней

70

трети не расширен. В лоханке, в средней группе чашечек коралловидный конкремент 33 мм. В мочевом пузыре визуализируется конкремент 15 мм. Объем предстательной железы 72,1 см3.

Компьютерная томография брюшной полости и органов забрюшинного пространства: Правая почка: положение и форма обычные. Не увеличена.

Контуры четкие, неровные за счет наличия подкапсулярной структуры размером

7х7 мм. Структура паренхиматозного слоя неоднородная, за счет наличия кисты в нижнем сегменте 45 мм. Толщина достаточная. Плотность не изменена.

Сосудистые ножки и паранефральная клетчатка дифференцированы. Чашечки расширены до 11 мм. Лоханка 34х15 мм. Мочеточник не расширен. В лоханке коралловидный конкремент плотностью 308 НU размерами 32х13 мм с отрогом в среднюю группу чашечек. Левая почка: положение и форма обычные, в размерах уменьшена. Контуры четкие, ровные. Структура паренхиматозного слоя неоднородная за счет кист размерами 40 мм. Толщина паренхимы 3 мм.

Плотность не изменена. Сосудистые ножки и паранефральная клетчатка дифференцированы. В лоханке коралловидный конкремент, распространяющийся во все группы чашечек 50х34 мм. Чашечки расширены. Мочеточник не расширен.

В мочевом пузыре конкременты 15х20 мм.

Заключение: КТпризнаки МКБ, двусторонней пиелокаликоэктазии.

Вторично сморщенная почка. Кисты почек. Конкремент мочевого пузыря.

Гиперплазия предстательной железы.

Динамическая сцинтиграфия почек, реноангиография: Гамма камера Philips,

в/в введено радиофармпрепарат99mТс технемаг «МАГ-3», в дозе 280 МБк,

матрица 64х64 с увеличением 1,33-ангиография. Заключение: Левая почка

расположена ниже обычного уровня, уменьшена в размерах, с неровными контурами. Количество функционирующей паренхимы снижено на 80%,

эвакуаторная функция резко замедлена на уровне паренхимы.Tmax: 21 мин

(норма 3-5 мин). Т ½ 0 мин по обтурационному типу (норма 8-12 мин). Правая почка расположена типично, обычной формы и размеров, с четкими ровными контурами. Накопление РФП неравномерное, с наличием зон гипоактивности.