диссертации / 83

51

Техника выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций имеет свои особенности и зависит от конкретной ситуации.

Пациент укладывается на рентгенопрозрачный операционный стол в положение на спине. Производится цистоскопия, ретроградная уретеропиелография, после чего устанавливается наружный мочеточниковый катетер 5-7ch. Данная манипуляция выполняется для уточнения состояния верхних мочевыводящих путей, для предотвращения миграции фрагментов конкремента в мочеточник в ходе оперативного вмешательства и, порой, для создания дополнительного оттока ирригационного раствора. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фолея.

Пациента укладывают в положение на живот (prone position), под живот укладывают специальный валик или опускают ножной конец стола. После рентгенологического контроля правильности положения катетера последний фиксируется.

После обработки операционного поля производят пункцию чашечно-

лоханочной системы. Успех выполнения данных видов операций во многом зависит от созданного перкутанного доступа к конкременту. Особенностью создания доступа к коралловидному камню при единственной или единственной функционирующей почке является то, что при пункции выбирается та чашечка,

создав доступ через которую, можно удалить максимальный объем конкремента.

Чрескожная пункция почки выполняется с применением полипозиционной рентгенографии (рис.2). Данный метод имеет высокую эффективность, так как при смещении С-дуги в сагиттальном направлении до 30° хирург может достоверно определить стереометрию ЧЛС почки (определение передних и задних групп чашечек), архитектонику камня, ширину шеек чашечек.

53

По просвету пункционной иглы устанавливается струна-проводник (рис.

5,6).

Рис. 5 Пункция нижней группы чашечек и установка струны проводника при ретроградной рентгенографии.

Рис. 6. Установка направляющего бужа под рентгенологическим контролем.

В отдельных ситуациях при форме коралловидного камня К-3, К-4,

существует определенные трудности установки проводника, обусловленные отсутствием пространства между конкрементом и стенкой чашечно-лоханочной системы. Это затрудняет адекватное заведение проводника в вышерасположенные чашечки или мочеточник. С целью предотвращения потери рабочего хода в ходе бужирования устанавливается страховой проводник.

Производится 2-х либо 3-х шаговое бужирование созданного свища с установкой кожуха Amplatz 28-34Ch (рис. 7).

54

Рис. 7. Рентгенологический контроль при бужировании кожухами Amplatz 28-34 Ch.

В случаях, когда у больных уже имелся нефростомический ход,

применяется способ одномоментного бужирования хода «one push». В этом случае производилась дилатация бужом с кожухом наибольшего диаметра.

После удаления бужа по тефлоновому кожуху вводится тубус нефроскопа

Karl Stroz (Германия). Все манипуляции производятся под тщательным рентгентелевизионным контролем.

В случае К-3, К-4, как правило, не всегда имеется возможность сразу установить буж в выбранную чашечку, так как последняя может быть полностью выполнена конкрементом. В данном случае производится пункция чашечно-

лоханочной системы «на камень». В последующем выбранная чашечка освобождается от конкремента и в нее вводится кожух. Такая ситуация часто сопровождается выраженной геморрагией.

Для выполнения нефроскопии мы используем специальную пассивную ирригационную систему с расположением емкости не более 80 см над уровнем почки.

При коралловидном конкременте начальный детальный осмотр чашечно-

лоханочной системы почки затруднен ввиду полной либо частичной занятости камнем. Поэтому выполнение нефроскопии производится уже непосредственно в ходе дезинтеграции и удаления конкремента.

55

Контактная нефролитотрипсия производится на аппаратах СALCUSPLIT

фирмы Karl Storz (Германия). Нефролитолапаксия производится ультразвуковым методом на аппарате CALCUSON и при коралловидном нефролитиазе производится поэтапно, с постепенным удалением мелких фрагментов (рис. 8,9,

10,11).

Рис.8,9. Аппараты CALCUSON и СALCUSPLIT фирмы Karl Storz.

Рис. 10, 11. Обзорные снимки при выполнении этапов нефролитотрипсии,

нефролитоэкстракции по рабочему каналу нефроскопа.

При коралловидном нефролитиазе целесообразно использование комбинированных видов литотрипсии: пневматической и ультразвуковой.

Пневматическая литотрипсия эффективна для фрагментации крупных плотных конкрементов. Ультразвуковой метод применяется для литолапаксии более

56

мелких рыхлых конкрементов и одновременной аспирации осколков.

Завершающим этапом чрескожных рентгенэндоскопических операций является дренирование верхних мочевыводящих путей путем установки нефростомического дренажа. Нефростомический дренаж устанавливается:

1). с гемостатической целью, 2). для создания адекватного оттока мочи из почки и профилактики

инфекционных осложнений; 3). с целью последующего контроля проходимости мочеточника-выполнения

антеградной урографии;

4). при необходимости выполнения «second look nephroscopy»

Нефростомический дренаж 18-22 Ch с баллоном на дистальном конце мы устанавливали в 100% случаев (рис. 12,13).

Рис. 12,13. Завершающий этап операции: установка нефростомического дренажа с баллоном.

На 2-3-е сутки послеоперационного периода при отсутствии признаков пиелонефрита выполняются УЗИ почек, обзорная и антеградная пиелоуретерография, что дает информацию о адекватном пассаже мочи по верхним мочевыводящим путям. В зависимости от наличия послеоперационных осложнений, степени выраженности воспалительного процесса, а также наличия

57

резидуальных конкрементов решается вопрос об удалении нефростомического дренажа (Рис. 14, 15).

Рис. 14, 15. Выполнение антеградной урографии в послеоперационном периоде.

Весь послеоперационный период пациент в обязательном порядке получает антибактериальную терапию в соответствие с данными посева мочи.

При отсутствии противопоказаний для удаления нефростомического дренажа за 1 сутки до предполагаемого удаления последнего производится пережатие дренажа, моделирующие самостоятельный пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям.

2.5 Методика статистической обработки

Результаты, полученные в ходе уточнения анамнеза, клинического обследования и результатов лечения были обработаны с применением методов описательной статистики [164, 165, 166, 167].

58

Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1 Анализ факторов, определяющих показания к тому или иному методу лечения больных с коралловидным нефролитиазом при единственной или единственно функционирующей почке

Определение показаний к выполнению запланированных чрескожных рентгенэндоскопических оперативных вмешательств у больных с коралловидным нефролитиазом при единственной почке является крайне важным этапом. Это обусловлено тем фактором, что у больных, имеющих единственную почку, уже имеются в достаточно выраженной степени функциональные нарушения паренхимы почки. За период нашего исследования по поводу коралловидного нефролитиаза выполнено 26 чрескожных пункционных нефролитолапаксий у пациентов, имеющих единственную либо единственно функционирующую почку.

Критериями выбора к проведению запланированных оперативных вмешательства являлись следующие факторы: отсутствие острого воспалительного процесса,

компенсация сопутствующих заболеваний, удовлетворительная функциональная способность почки и степень выраженности ХПН. Несомненно, ургентность в выполнении нефролитолапаксий у данных больных может быть сопряжена с высоким риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений, что может крайне негативно отразиться на течении основного заболевания. Все оперативные вмешательства выполнялись после тщательной предоперационной клинико-лабораторной диагностики.

Зачастую, при декомпенсации хронических заболеваний, активизации воспалительного процесса в единственной почке, а также при наличии тяжелой формы ХПН выполнение планового оперативного вмешательства по удалению коралловидного конкремента не представляется возможным. Таким больным требуется установка дренажа в верхние мочевыводящие пути (внутренний мочеточниковый стент/нефростомический дренаж). В последующем проводится консервативная терапия, и, в дальнейшем, определяется возможность оперативного лечения.

59

Однако за период нашего исследования больных с единственной почкой,

требующих дооперационного дренирования верхних мочевыводящих путей, не встречалось. Все чрескожные перкутанные оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке.

Консервативное лечение больных с коралловидными камнями при единственной почке противопоказано и может носить только симптоматический характер. Основополагающим в лечении данной категории больных является удаление конкремента и восстановление адекватного оттока мочи по верхним мочевыводящим путям.

Однако есть группа больных, имеющих единственную почку, которым невозможно полностью удалить коралловидный конкремент. Это обусловлено совокупностью различных факторов у каждого конкретного больного:

хронической почечной недостаточностью в стадии декомпенсации, частыми активизациями воспалительного процесса в единственной почке, а также наличием выраженных сопутствующих заболеваний. Иногда такие больные нуждаются в пожизненном дренировании мочевыводящих путей, с регулярными сменами дренажей.

3.2 Результаты хирургического лечения больных с коралловидным

нефролитиазом, имеющих единственную либо единственно

функционирующую почку

С целью оценки эффективности метода чрескожного пункционного рентгенэндоскопического удаление камней у больных с коралловидным нефролитиазом при единственной или единственной функционирующей почке,

были проанализированы результаты лечения у данной категории больных.

У всех 26 оперированных больных (100% случаев) доступ к конкременту осуществлялся через нижнюю группу чашечек. Все операции выполнялись из единственно сформированного доступа, обеспечивающего возможность максимального удаления камня в каждой конкретной ситуации. Формирование дополнительного доступа с целью удаления конкрементов из недоступных ригидному нефроскопу чашечек у больных с единственной почкой не

60

потребовалось, так как риск развития вследствие этого осложнений превышал ожидаемый результат. Поэтому, при оставлении резидуальных конкрементов,

нами выбиралась тактика длительного послеоперационного дренирования почки с последующим применением дистанционной литотрипсии, либо повторной нефроскопии, нефролитоэкстракции.

С одной стороны, в ходе выполнения эндоскопического оперативного вмешательства на первое место ставилась задача удаления «основной»,

лоханочной части камня, что позволяет «разгрузить» единственную почку,

обеспечить условия для адекватного оттока мочи из нее, и, в последующем,

улучшить её функцию. С другой стороны, при создании пункционного доступа,

учитывалась возможность удаления максимальной массы камня.

По результатам оперативного лечения пациенты были разделены на 4

группы.

Впервую группу вошли пациенты, которым полное удаление коралловидного конкремента удалось достичь за одно оперативное вмешательство.

Вгруппы со второй по четвертую вошли пациенты, у которых после выполнения перкутанного оперативного лечения остались резидуальные конкременты, что потребовало дальнейшего лечения для полного их удаления.

Во вторую группу включены пациенты, которым в качестве второго этапа лечения применялась ДЛТ.

В третьей группе пациентам применялась повторная нефроскопия,

нефролитотрипсия, нефролитоэкстракция.

В четвертой группе пациентам при первом этапе выполнено частичное удаление коралловидного камня, с целью восстановления пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям с последующим длительным, вплоть до пожизненного дренированием верхних мочевыводящих путей.