диссертации / 83

41

наиболее точно оценить структурно-функциональное состояние имеющейся у больного единственной почки и разработать оптимальный алгоритм лечения.

Пациентам с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке проводилось стандартное урологическое обследование, включающее в себя инструментальное: УЗИ органов мочеполовой системы с применением допплерографии; рентгенологическое обследование:

обзорная и экскреторная урография (при отсутствии противопоказаний), а также современные методы лучевой диагностики: мультиспиральная компьютерная томография, динамическая нефросцинтиграфия. К настоящему времени обследование пациентов происходит преимущественно в амбулаторных условиях.

Госпитализация пациента в стационар производится непосредственно для выполнения запланированного оперативного вмешательства.

Клинические проявления у пациентов с коралловидным нефролитиазом единственной либо единственно функционирующей почкой были следующие.

Одним из наиболее частых симптомов проявления коралловидного нефролитиаза является боль. Как правило, пациенты предъявляли жалобы на тупой, тянущий характер болей, локализующийся в поясничной области, без четкой иррадиации куда-либо. Среди 26 пациентов болевая симптоматика проявлялась в 100% случаев.

Повышение температуры тела до 37,8ºС и выше наблюдалось у 7 больных

(28%) и, как правило, было обусловленное воспалительным процессом.

Тошнота и рвота, как проявление хронической почечной недостаточности,

наблюдались у 5 пациентов.

При обследовании пациентов применялись требуемые стандартные лабораторные исследования.

Клинический анализ крови: особое внимание уделялось показателям гемоглобина (для оценки объема кровопотери) и лейкоцитов (лейкоцитоз крови обусловлен явлениями хронического пиелонефрита).

Показатели азотовыделительной функции единственной почки определялись биохимическим исследованием крови. Значимость этих методов

42

особенно велика для оценки функции почки. Уровень мочевины и креатинина

был повышен у 20 (90%) больных. Средний показатель мочевины –

15,4±6,6ммоль/л; Креатинина - 322±135 мкмоль/л.

Клинический анализ мочи отмечалась эритроцитурия от 5 до 100 в п/зр

(100% случаев). Лейкоцитурия была отмечена в 96% случаев. Такой высокий

процент обусловлен наличием у больных хронической инфекции мочевыводящих путей.

Частота клинических симптомов, выявленных у пациентов с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно

функционирующей почки, представлена на диагр. 5.

С наибольшей частотой у пациентов встречалась боль, повышение количества эритроцитов и лейкоцитов в моче, а также повышение мочевины и креатинина.

Бактериологическое исследование мочи с определением вида возбудителя,

его титра и определение чувствительности к антибактериальным препаратам

43

выполнялось в специально созданных для этого условиях, секторальным методом

на питательных средах.

Микроорганизмы, выявленные при бактериологическом исследовании

мочи:

Escherichia coli 5х105 КОЕ

Pseudomonas aeruginosa 1х105 КОЕ

Proteus mirabilis 5х105 КОЕ

Proteus vulgaris 5х105 КОЕ

Staphylococcus epidermitis 1х103 КОЕ

Enterococcus faecalis 5х105 КОЕ

Нет роста флоры – 2 пациента (диагр. 6)

Диаграмма 6

Наличие и вид микроорганизмов у пациентов с коралловидным нефролитиазом единственной почки (n=26)

44

Также применялись следующие стандартные лабораторные исследования:

коагулограмма, ЭКГ, анализ мочи по Нечипоренко; определение группы крови,

резус фактора, келл фактора; тест на реакцию Вассермана, тест на ВИЧ – инфекцию, гепатит В, гепатит С.

С целью оценки соматического статуса каждый пациент в обязательном порядке был консультирован терапевтом для выявления сопутствующих заболеваний, определения анестезиологического риска. Сопутствующие заболеваниями представлены на диагр. 7

Диаграмма 7

Сопутствующие заболевания у пациентов с коралловидным камнем единственной почки (n=26)

45

С наибольшей частотой отмечена хроническая почечная недостаточность

(0,846), гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз,

заболевания желудочно-кишечного тракта.

2.2 Методы диагностики коралловидного нефролитиаза при

единственной либо единственно функционирующей почке

Рентгенологическое обследование, включающее в себя обзорную и экскреторную урографию, в настоящие время остается одними из самых распространенных методов диагностики уролитиаза. Диагностическая ценность этих методов обусловлена их простой и дешевизной. Обзорная и экскреторная урография позволяет оценить форму конкремента, его размер,

рентгенконтрастность, наличие или отсутствие нарушений уродинамики (рис.1).

Рис. 1. Экскреторная урография у больной Г. с МКБ, коралловидным конкрементом единственной левой почки.

Несомненно, ключевыми методиками в диагностике коралловидного нефролитиаза являются ультразвуковое исследование и мультиспиральная компьютерная томография. Ультразвуковое исследование характеризуется своей дешевизной, простотой выполнения и высокой информативностью при выявлении коралловидного нефролитиаза. УЗИ выполнялось на аппарате Toshiba Nemio XG SSA-580A. При УЗИ почек в обязательном порядке определялось расположение почки, её размеры, контуры, толщина слоя паренхимы, кортико-медулярная

46

дифференциация, наличие или отсутствие расширения чашечно-лоханочной системы. С помощью применения допплеровского исследования определялась равномерность паренхиматозного кровотока, выявлялись возможные аномалии развития. Также выполнялось УЗИ мочевого пузыря, а у мужчин ТРУЗИ предстательной железы, что позволяло выявить наличие супраили инфравезикальной обструкции.

Мультиспиральная компьютерная томография наиболее дорогостоящая процедура, но в свою очередь имеет высокую диагностическую ценность в плане определения архитектоники камня, скелетотопии почки и является завершающей методикой при установке окончательного диагноза, определении стадии заболевания, а также определения показаний к варианту лечения.

Мультиспиральная компьютерная томография безусловно имеет высокую диагностическую эффективность при выборе тактики лечения больных с коралловидным нефролитиазом при единственной почке. Построенные посредством КТ 3D изображения конкремента, его расположение в чашечно-

лоханочной системе почки позволяет на дооперационном этапе запланировать вариант создания доступа к конкременту и определить предполагаемый объем операции.

МСКТ в большей степени выполнялась для оценки архитектоники чашечно-

лоханочной системы, что имеет большое значение для выбора пункционного доступа к камню. При построении 3D компьютерной модели появляется возможность максимально точно оценить имеющиеся особенности топографии почки, форму и объем конкремента, оценить пространственное строение ЧЛС почки и выраженность ретенционных изменений.

Исследование выполнялось по программе объемного сканирования с толщиной срезов 2-5 мм. Протокол исследования включал в себя несколько фаз:

нативное исследование, артериальную фазу, паренхиматозную фазу,

экскреторную фазу.

47

При обработке данных выполнялась 3D–объемная реконструкция. Данный метод крайне актуален в моделировании коралловидного камня, архитектоники его отрогов.

Магнитно – резонансная томография не выполнялась, так как было вполне достаточно данных МСКТ. Помимо этого, выполнение МРТ по сравнению с МСКТ наиболее дорогостоящий метод исследования, хотя в ситуации с коралловидным нефролитиазом при единственной почке диагностическая ценность не превышает МСКТ.

Динамическая нефросцинтиграфия выполнялась при помощи гамма камеры

«Philips SKYLight», с применением радиофармпрепарата 99mTc технемаг «МАГ-

3». Проводился расчет показателей функционального состояния почек – Т макс

(время максимального накопления радиофарм препарата) и Т ½ (время полувыведения радионуклида из почек), определялось функциональное состояние паренхимы почек.

Методы диагностики коралловидного нефролитиаза при единственной либо единственно функционирующей почке представлены на диагр. 8

Диаграмма 8

Методы исследования больных коралловидным нефролитиазом единственной почки (n=26)

48

Все пациентам было выполнено ультразвуковое исследование, обзорный снимок органов мочевой системы. С целью уточнения функции почек также всем пациентам была выполнена нефросцинтиграфия. Для уточнения состояния верхних мочевых путей были применены экскреторная урография и мультиспиральная компьютерная томография.

Комплекс диагностических мероприятий не ограничивался дооперационным обследованием больных. Окончательным критерием,

определяющим ход операции являлась непосредственно интраоперационная диагностика. Для пространственной визуализации чашечно – лоханочной системы, позволяющей создать адекватный доступ к конкременту, является выполнение полипозиционной рентгенографии с предварительной катетеризацией почки в положении больного на спине и на животе.

Объем проведенных диагностических исследований позволял нам распределить пациентов на группы с учетом «прикладной классификации»,

разработанной в НИИ Урологии, в основе которой лежит степень заполнения чашечно-лоханочной системы коралловидным камнем и нарушение функционального состояния почки:

К-1 «начинавшийся коралловидный камень» — заполнена 100% лоханка и имеется небольшие отроги в чашечную систему, снижение функции почки от 0 до

20%.

К-2 «частичный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и одна из чашечек почки, снижение функции почки от 20 до 50%.

К-3 «неполный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и 50%

чашечек, снижение функции почки от 50% до 70%.

К-4 «полный коралловидный камень» - заполняет всю чашечно-лоханочную систему почки, снижение функции почки от 70% до 100%.

Распределение пациентов в соответствии с описанной классификацией представлено на диагр. 9

49

Диаграмма 9

Формы коралловидного нефролитиаза у больных с единственной почкой

(n=26)

В нашем исследовании больные, учитывая вышеуказанную классификацию,

распределились следующим образом: коралловидные конкременты стадии K –I

выявлены у 1 больного (3,8%), стадии к – II у 4 больных (15,4%); K – III 9

больных (34,6%), К-IV 12 больных (46,2%).

50

2.3Особенности выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций

убольных с коралловидным нефролитиазом

Все проводимые оперативные пособия выполнялись в рентгенологической операционной, оснащенной специализированным рентгентелевизионным оборудованием - рентгенологической «С-дугой» OEC 9900 производства General Electric, специализированным рентгенопрозрачным универсальным операционным столом фирмы «Maquet» (Франция), видеоэндоскопической стойкой фирмы «Karl Storz» (Германия). Рентгеноперационный стол позволяет выполнять не только рентгенологические операции, но и различные манипуляции, оперативные вмешательства, требующие тщательного контроля в реальном времени. Определенная конструкция рентгеновского аппарата за счет полипозиционной подвижности рентгеновской трубки и мобильности операционного стола дают возможность создать удобный наклон и определить скелетотопические ориентиры при создании наименее травматичного доступа к конкременту для его удаления в зависимости от расположения и формы последнего. В рентгеноперационной имеются 2 видеомонитора, позволяющие фиксировать отдельные этапы операции.

2.4 Особенности создания чрескожного доступа для удаления

коралловидного камня

ЧПНЛ при коралловидном нефролитиазе заключается в создании пункционного антеградного доступа к конкременту путем ЧПНС и удаление конкремента через созданный пункционный ход. Как правило, операции выполняются в один этап, однако у больных, имеющих единственную почку,

зачастую приходиться прибегать к двухэтапной технике операций,

заключающейся в предварительном дренировании почки. Зачастую первый этап операции осуществляется в экстренном порядке и по витальным показаниям.

Все оперативные вмешательства у пациентов с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке

(100%) выполнялись под эпидуральной анестезией.