диссертации / 83

21

чашечек, необходимо произвести несколько перкутанных доступов и несколько сеансов ДЛТ, что может оказаться малоэффективным при выраженном снижении

функции почки.

С совершенствованием рентгенэндоурологической хирургии, а также комбинирование с ДЛТ расширились возможности выбора лечения коралловидного нефролитиаза при каждой конкретной ситуации. Применение ДЛТ как монотерапии при коралловидном нефролитиазе напрямую зависит от состояния почки, размера самого конкремента. Так как при большѐм размере конкремента уменьшается эффективность ДЛТ, возрастает число воспалительных осложнений, увеличивается риск образования "каменных дорожек" в

мочеточнике, что требует дополнительных рентгеноурологических вмешательств.

Таким образом, ДЛТ в качестве монотерапии может иметь достаточную

эффективность только при камнях менее 20 мм.

Большинство авторов считают показанным оперативное удаление коралловидного камня почки, с целью улучшения функции оперированной почки,

снижения активности воспалительного процесса и увеличения

продолжительности жизни оперированных больных [28, 30, 50, 55, 79, 80, 88, 104, 111, 148, 154].

Н.К. Дзеранов и Э.К. Яненко [21], приводя данные ретроспективного анализа 140 операций, выполненных у больных с коралловидным нефролитиазом,

указывали, что открытое оперативное вмешательство показано при выраженных морфофункциональных изменениях в почках и в случаях, когда основная масса камня располагается в чашечной системе почки.

Ю.А. Пытель и соавт. [65] при коралловидном камне предлагали выполнять резекцию почки с интраренальной каликопиелотомей. В.Л. Кудряш и соавт. [43]

предлагали при коралловидном камне использовать технику поперечной пиелолитотомии либо субкортикальной пиелокаликотомии. B.C. Карпенко и соавт. [101] в свою очередь считали целесообразным при коралловидном камне,

выполнение менее травматичной пиелокаликотоми. О.Л. Тиктинский и В.П.

Александров [79] рекомендовали выполнять сочетание расширенной

22

субкортикальной пиелолитостомии и ограниченной нефролитотомии с резекцией нижнего полюса почки.

Успех органосохраняющих операций во многом зависит от выбора доступа к почке. Общеизвестными являются люмботомия по Федорову, операции с чрезбрюшинным, трансторакальным, забрюшинно-диафрагмальным доступом.

При высоком расположении почки люмботомия проводится с резекцией XII, при необходимости - XI ребра. Наиболее щадящей операцией является пиелолитотомия. Пиелонефролитотомия проводится при пережатии почечной артерии. Небольшие нефротомии целесообразно производить в наиболее истонченной части почечной паренхимы непосредственно над камнем.

Нефрэктомия является самой опасной по травматичности и в аспекте возможных осложнений операцией. Тем не менее, в случаях тяжело протекающего пиелонефрита, калькулезного пионефроза и при далеко зашедшей гибели почечной паренхимы она становится операцией выбора [21, 28, 144], что для больных с единственной почкой приводит к необходимости проведению программного гемодиализа и ставит вопрос о возможности почечной трансплантации.

По данным различным авторов открытое хирургическое вмешательство, на сегодняшний день, применяется достаточно редко, хотя еще не в достаточной степени утратило свое клиническое значение [26, 28, 30, 38, 41, 50, 62, 96, 130, 154]. По данным европейских исследований необходимость применения открытого хирургического вмешательства составляет 1-5,4%. Однако высокая травматичность открытого оперативного вмешательства при коралловидном нефролитиазе, высокий процент интраоперационных и послеоперационных осложнений диктует необходимость применение более новых, малоинвазивных и современных способов удаления конкремента из почки [108]. Лишь в особо сложных случаях (полный коралловидный камень, выраженное снижение функции почек и наличие острого гнойного воспалительного процесса)

выполняется открытое оперативное вмешательство.

23

За последние годы хирургическое лечение больных коралловидным нефролитиазом достигло больших успехов. Это обусловлено в первую очередь активной разработкой и внедрением новых медицинских технологий.

Усовершенствование рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых методов диагностики, широкомасштабное внедрение в практику мультиспиральной компьютерой томографии, ультразвуковой допплерографии позволяет разрабатывать и внедрять алгоритмы лечения коралловидного нефролитиаза с учетом размера и конфигурации камня, нарушения функции почек: КН-1; КН-2; КН-3; КН-4. В стадии КН-1, КН-2, когда функция почек снижена соответственно до 0-20% и 20-50%, в настоящее время широко применяются перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ) и дистанционная литотрипсия (ДЛТ).

А.Г. Мартов и Н.А. Лопаткин [57] пришли к заключению, что комбинированное применение ПНЛТ и ДЛТ повышает эффективность лечения коралловидного нефролитиаза. В большинстве случаев потребовалось одно перкутанное вмешательство (71,9%), а в 20,6% случаях выполнено комбинированное лечение.

1.6 Место чрескожных рентгенэндоскопических операций в лечении больных

с коралловидным нефролитиазом

Перкутанные рентгенэндоскопические оперативные вмешательства продолжают занимать основное место в лечении больных с коралловидными конкрементами [138]. Первое перкутанное оперативное вмешательство на почке было выполнено I. Fernstrom и B. Johansson в 1976 г. Уже к началу 80-х гг. XX в.

эта методика получит широкое распространение благодаря применению эндоскопического оборудования, контактных литотрипторов, и станет альтернативой традиционному оперативному вмешательству. Минимальная инвазивность, минимальное повреждение почки, ее интраоперационная фиксация,

а так же отсутствие повреждение нервных волокон при создании доступа делают эту методику высокоэффективной. В случае развития интраоперационных осложнений, таких как интраоперационное кровотечение, есть возможность в

24

любой момент остановить операцию и продолжить ее в другое время для удаления оставшихся конкрементов.

В дальнейшем метод получил свое развитие: процедура стала проводиться под рентгентелевизионным и ультразвуковым контролем, была разработана методика создания и расширения чрескожного пункционного доступа, созданы новые способы разрушения и удаления конкрементов. На сегодняшний день ЧПНЛТ является методом избавления пациентов от множественных или коралловидных камней почек, а также методом выбора в лечении больных с коралловидным нефролитиазом при единственной почке.

Чрескожную пункционную нефролитотомию к настоящему моменту можно назвать «золотым стандартом» в лечении крупных и коралловидных конкрементов почек. С развитием медицинских технологий методика совершенствуется, разрабатываются новые, наименее травматичные варианты этой операции.

К настоящему времени чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция, как малоинвазивный метод,

применяется в урологической практике у больных с МКБ для удаления крупных

икоралловидных камней почек, камней нижних чашечек, камней дивертикулов чашечек, а также у больных с отягощенным соматическим статусом, которым невозможно выполнить открытую операцию. Изучены и описаны анатомические особенности чрескожного нефростомического доступа, методы пункции чашечек

илоханки почки, а также их модификации, варианты дилатации «рабочего»

нефростомического хода, способы контактного разрушения конкрементов,

различные нефростомические дренажные трубки, устанавливаемые на заключительном этапе выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций [5, 18, 34, 35, 56, 58, 71, 72, 73, 76, 78, 91, 97, 119, 127, 131, 147].

Основной смысл выполнения ЧПНЛТ заключается в формировании перкутанного доступа к конкременту в почке, формирование рабочего канала,

проведении в ЧЛС почки нефроскопа с последующим выполнением нефроскопии и эндоренальных манипуляций, направленных на дезагрегацию конкремента и

25

удаление его фрагментов. Существуют различные способы контактного разрушения коралловидного камня. К сегодняшнему дню основными являются:

пневматический, ультразвуковой, электрогидравлический и использование лазера.

После дробления конкрементов происходит литоэкстракция мелких фрагментов.

Каждый из представленных методов литотрипсии имеет свои преимущества и недостатки. Многие хирурги предпочитают применение комбинированного метода (пневматический и ультразвуковой) литотрипсии. Завершающим этапом оперативного вмешательства является установка нефростомического дренажа по созданному рабочему ходу.

Чрескожные рентгенэндоскопические операции осуществляются в один, два или несколько этапов. При одноэтапной чрескожной рентгенэндоскопической операции создание чрескожного пункционного хода и удаление камня совершается одномоментно. При двухэтапной операции сначала проводится чрескожная пункционная нефростомия, а затем (примерно через 3–6 сут),

используя сформировавшийся нефростомический ход, выполняют перкутанную нефролитотрипсию или нефролитоэкстракцию. Второй этап операции проводится также в том случае, когда во время первой ЧПНЛТ не были удалены все камни (операция «second look»). В таких случаях возможны третий и последующие этапы ЧПНЛТ. Показания к выбору одноили двухэтапной чрескожной рентгенэндоскопической операции определяются индивидуально, в

зависимости от характера и локализации конкремента, наличия у больного пиелонефрита, а также в случае возникновения осложнений во время проведения первого этапа операции [32, 69, 97, 137].

При крупных и коралловидных камнях ряд авторов рекомендует изначально придерживаться техники одноэтапного оперативного вмешательства,

при этом создавать несколько перкутанных доступов к конкременту. Полное освобождение от камней при первом же этапе удается достигнуть в 72% случаев,

а после второй нефроскопии - в 93-95% [125, 126]. Однако у больных, которым оперативное вмешательство выполнено из нескольких доступов, в

послеоперационном периоде отмечено значительное повышение креатинина

26

крови [126]. Этому способствует то, что потребность в формировании дополнительных доступов чаще возникает у больных с крупными конкрементами, среди которых изначальное снижение функциональных возможностей почек более выражено. У больных с единственной почкой этому вопросу нужно уделять особое значение. Одномоментное формирование нескольких доступов чаще сопровождается кровотечением, требующим переливания крови, чем выполнение операции из доступа через верхнюю или нижнюю чашечку (20% против 5 и 5%, соответственно) [157, 162].

Перкутанные рентгенэндоскопические операции занимают ведущее место в лечении коралловидного нефролитиаза. Методика малоинвазивна к настоящему времени уже достаточно широко внедрена в повседневную практику, не требует длительной послеоперационной реабилитации, сопровождается небольшим количеством осложнений, сокращает срок нетрудоспособности [52]. При формах коралловидного камня К - I, К - II выполнение ЧПНЛТ наиболее оправдано, при отсутствии острого воспалительного процесса и снижении функции почки более чем на 50% [56, 49]. Подобные данные приводят и ряд других исследователей [9, 18, 150, 167].

При планировании трансренального доступа к конкременту, при выполнении ЧПНЛТ у больных с коралловидным нефролитиазом целесообразно осуществлять его через ту группу чашечек, через которую в последующем возможно получить доступ к основной «массе конкремента» и выполнить удаление максимально возможного количества его фрагментов [58, 69].

Вопросы о показаниях и противопоказаниях к чрескожному лечению коралловидного камня до сих пор вызывают широкую дискуссию, несмотря на то,

что еще J.Segura и соавт, проанализировав результаты ЧПНЛТ у 1000 больных,

отметили 98% эффективности такого лечения. Некоторые авторы считают, что эффективность ЧПНЛТ при коралловидном нефролитиазе значительно ниже и составляет 70–80%.

27

Однако другие исследователи [133] считают более целесообразным проводить ПНЛТ не как монотерапию, а сочетать её с дистанционной литотрипсией.

1.7 Формирование доступа к камню

Создание пункционного рабочего хода является начальным этапом большинства подобных операций. В 1955 году W.E. Goodwin и соавт.

использовали данный метод для лечения гидронефротической трансформации почки [120]. Уже в 1965 году Bartley стал применять методику установки дренажа в почку для лечения больных с обструкцией верхних мочевыводящих путей [98].

Позже L.E. Almgard и I. Fernstrom предложили постепенно расширять пункционный канал введением катетеров возрастающего диаметра [92].

Методика пункционного доступа была изучена досконально – анатомия,

методика самого доступа, инструменты [75, 106, 124, 134, 135, 151]. В 1976 году

I. Fernstrom и B. Lohansson впервые извлекают камень лоханки почки через пункционный доступ. Учитывая небольшую частоту осложнений (4%) и

показатели низкой послеоперационной летальности (0,2%) можно говорить о высокой безопасности данной методики и возможности применения её у различных групп пациентов [116, 161]. Чрескожная пункционная нефростомия

может выполняется как при помощи рентгеноскопической визуализации ЧЛС

(антеградная и ретроградная рентгеноскопия), так и при помощи УЗ-контроля.

Обе методики имеют свои плюсы и минусы. Применение ультразвукового контроля для выполнения нефростомии позволяет более детально отслеживать движение пункционной иглы, однако пункция ЧЛС почки крайне затруднительна

при отсутствии расширения верхних мочевыводящих путей. Применение таких

методик интраоперационной визуализации ЧЛС как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не нашло применения ввиду своей дороговизны и тяжести выполнения [159]. Большинство урологов склоняются к интраоперациооному применению и рентгеновского и ультразвукового контроля,

поскольку их преимущества этих методов взаимно дополняют друг друга [75].

При создании доступа к конкременту больной укладывается на

28

специализированный операционный стол в положении на живот. Формирование доступа к конкременту производится в поясничной области по задней подмышечной линии. На сегодня есть общие показания для формирования пункционного хода, однако окончательный выбор направления и точки пункции и хода углы зависят от индивидуальных особенностей и определяются оперирующим хирургом. Пункционный канал должен начинаться по задней подмышечной линии, субкостальною. Это позволяет практически полностью ликвидировать возможность повреждения плевры и избежать осложнений. A.D. Smith и соавторы утверждают, что чем медиальнее сформирован пункционный ход, тем больше неудобств, в послеоперационном периоде, он будет доставлять пациенту [159]. По данным литературы, при пункции, выполненной под 12

ребром возможность доступа к нижней группе чашек доступна в 95-98%, средней

- в 60-69, верхней - 23-35% [59]. Некоторые авторы говорят, что повреждение

плевры и развитие пневмоторокса при пункции верхней группы чашек из

подреберного доступа вероятно в 3% случаев [117]. Нередко ситуация требует формирования межреберного доступа. Известно, что по данным УЗИ [58] на выдохе 9 межреберье проецируется на плевральный синус в 64-76% случаев, 10 -

е в 4-6%, а 11 - е межреберье всегда расположено ниже границы плеврального синуса на выдохе и совпадает с ним в 13-15% случаев на вдохе. R. Marcovich

считает менее опасным выполнять такой доступ на выдохе [142], что в целом подтверждается данными трехмерных исследований. В случае необходимости создания дополнительного доступа к верхней группе чашечек G.S. Karlin и A.D. Smith предложили методику, в которой проводится смещение почки книзу с помощью тубуса, установленного в предварительно пунктированную среднюю чашечку [132]. Также с определенными неудобствами сопряжено и проведение пункционного хода к высоко расположенной верхней чашечке из подреберья, в

краниальном направлении [143, 149].

Общепризнано выполнение доступа через паренхиму почки, это обеспечивает необходимую интраоперационную фиксацию инструмента и

герметичность. Ранее предлагалась методика выполнения доступа

29

непосредственно в лоханку [137]. Методика не нашла широкого распространения ввиду того, что при пункции лоханки выше вероятность повреждения крупных сосудов [143]. Вход иглы в чашечно-лоханочную систему должен проходить через одну из задних чашек. Это обусловлено тем, что их проекция совпадает с так называемой малососудистой зоной почки. Для выполнения этого разработаны определенные методики. По одной из наиболее распространенной из них проекция желаемой чашечки первоначально устанавливается при вертикальном положении оси аркоскопа, затем ось разворачивается на 30-40 градусов к хирургу до тех пор, пока не совпадет с осью чашечки. Проведенная коаксиально этому направлению игла проходит через зону Броделя и входит в вершину чашечки.

С помощью ультразвукового метода визуализируется расширенная чашечно-лоханочная система почки. На экране монитора проецируется пунктирная линия, соответствующая ходу иглы, установленной в специальный адаптер. Производится изменение расстояния, на которое следует ввести пункционную иглу. Ультразвуковая методика позволяет проследить движение иглы в тканях в режиме реального времени.

Кожу в месте вкола иглы надсекают скальпелем и слегка расширяют разрез зажимом типа «москит». Производят пункцию чашечно-лоханочной системы иглой с мандреном, причём игла обязательно должна пройти через толщу паренхимы.

Пункционная пиелостомия является порочной методикой, так как отсутствие фиксирующих моментов после опорожнения лоханки почки неизбежно приводит к отхождению пиелостомического дренажа.

В случае удачной пункции, после удаления мандрена по просвету иглы начинает выделяться моча. Производится контрольное контрастирование ЧЛС. По игле проводят ангиографический проводник, иглу удаляют. Дальнейшие манипуляции осуществляют под контролем рентгенотелевизионного экрана.

Бужируют нефростомический ход специализированными рентгеноконтрастными бужами возрастающего диаметра, после чего по проводнику вводят

30

нефростомический дренаж с завитком на конце и фиксируют его к коже двумя шелковыми нитями.

Расширение созданного пункционного хода выполняется только с применением рентгеновским контролем в режиме реального времени. В

настоящее время в основном применяются полужесткие тефлоновые или полиэтиленовые бужи. Кроме того, для этих целей разработаны такие инструменты, как буж-нож, эндоскопический чрескожный дилятатор, баллонные бужи [40]. У каждого набора есть свои недостатки и преимущества.

Металлические и полужесткие бужи считаются более травматичными, однако они лучше преодолевают склерозированные ткани. Применение наиболее безопасного одноразового баллонного бужа требует наличия специального раздувающего устройства и не всегда обеспечивает расширение плотных тканей.

A.B. Joel at. al говорят о 17% неудач при формирование пункционного хода с помощью баллонного дилятатора, в частности при уже имеющихся склеротических изменениях в околопочечной ткани [129].

После установки специального кожуха по его просвету проводится нефроскоп. Используя видеоконтроль, проводится нефроскопия, визуализация конкремента. Определяется наиболее подходящая методика литотрипсии, в

большинстве случаев их комбинация – контактная нефролитотрипсия и нефролитолапаксия. Первый вариант целесообразно применять при крупных камнях. Второй вариант предпочтительней при более мелких камнях, а так же мелких фрагментах.

Отколовшиеся фрагменты камня и сгустки крови в условиях форсированной ирригации аспирируются наружу. Крупные фрагменты разрушенного камня удаляются при помощи специальных щипцов-экстракторов. Степень удаления конкремента интраоперационно контролируется визуально в ходе ригидной нефроскопии, рентгеноскопически и при помощи ультразвукового исследования.

Завершающим этапом ЧПНЛТ является установка нефростомического дренажа с баллоном. В последующем, на 1-е сутки послеоперационного периода баллон нефростомической трубки опорожняется, дренаж удаляется на 5-7-е сутки