диссертации / 83

11

достигать 80%. В целом, у пациентов, у которых камни появились впервые,

существует 10% вероятность появления нового камня в течение года или 50%

вероятность рецидива в течение 5 лет при отсутствии медицинского обследования

идолжного лечения [93].

1.2Морфологические и структурные изменения при коралловидном

нефролитиазе единственной почки

Пациенты, имеющие единственную либо единственно функционирующую почку, на сегодняшний день относятся к наиболее сложным клиническим случаям. Число лиц с единственной почкой за последнее время не уменьшается

[37]. Ситуация у пациентов с коралловидным камнем единственной либо единственной функционирующей почкой не является типичной и при определении тактики лечения требуется индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту. Проблема воспалительного процесса в единственной почке, к настоящему времени, изучена недостаточно тщательно, тогда как вопросу лечения пиелонефрита при наличии обеих почек посвящено уже достаточно большое количество работ [58, 66]. Оставшаяся единственная почка берет на себя функцию удаленной почки, при этом часто в ней развиваются различные патологические процессы, в частности пиелонефрит. Частота калькулезного пиелонефрита единственной почки достигает 50 - 92 % [7, 20, 31, 37, 58, 156, 157]. Хронический воспалительный процесс у больных с единственной почкой характеризуется отсутствием острого начала, затяжным течением и частыми обострениями, зачастую обусловлен уже существующим нарушением уродинамики [79].

А. В. Люлько приводит данные о том, что в 47% случаев в единственной врожденной почке развиваются патологические процессы, а у больных,

перенесших нефрэктомию, патологические процессы в контралатеральной почке происходят уже 70% случаев. У 41.6% больных с единственной почкой возникает нефролитиаз [54]. После нефрэктомии вследствие осложнений мочекаменной болезни, нефролитиаз в контралатеральной почке происходит в 10-52% случаев

12

[80, 87, 110, 127]. В работах R.J. Evans при обследовании больных с единственной почкой МКБ выявляется в 23,8% случаев [12]. Почти у 50% больных в отдаленные сроки после нефрэктомии образуются камни в оставшейся почке,

снижается ее функция, обостряется хронический пиелонефрит, возникает и прогрессирует почечная недостаточность [102]. У больных с единственной почкой патологические процессы протекают в ней более остро и интенсивно, чем у больных, имеющих обе почки. При коралловидном камне в единственной почке развиваются выраженные структурные изменения почечной паренхимы,

сопровождающиеся нарушением ее азотовыделительной функции,

прогрессированием почечной недостаточности, гиперкалиемией. Все это, в свою очередь, определяет особенности предоперационной подготовки больного и выбор метода анестезии [27, 61, 101, 132].

Коралловидный камень приводит к изменениям структурно-

функционального состояния почек, что приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН) и ухудшает качество жизни пациента. Некоторые авторы указывают на высокую частоту рецидива нефролитиаза (28-56%), а также высокий процент смертности (15-30%) при данной нозологии [59]. Эти цифры зачастую обусловлены несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью, тяжелым течением самого заболевания и развитием осложнений [27, 25, 60, 72, 77, 163, 164, 167].

При морфологическом исследовании в ткани почки при коралловидном нефролитиазе, определяются выраженные изменения во всех отделах. Это происходит вследствие того, что крупный камень не только затрудняет отток мочи из всех отделах чашечно-лоханочной системы почки, но и поддерживает течение хронического пиелонефрита, что в свою очередь усугубляет изменения почечной ткани. При современных иммунногистохимических исследованиях удалось выяснить, что в интерстициальной ткани почки и базальных мембранах капилляров клубочков происходит избыточное накопление гликопротеинов и мукополисахаридов. Микроочаги воспаления ткани почки со временем

13

перерождаются, что в конечном итоге приводит в их рубцеванию. Все это ведет к атрофии канальцев и клубочков.

Проведение консервативной монотерапии больным с коралловидным камнем при единственной почке противопоказано. Выполнение своевременного оперативного вмешательства способно предупредить снижение функциональной способности почки, предотвратить необходимость проведение программного гемодиализа и продлить жизнь этих тяжелых больных.

1.3 Классификация коралловидного нефролитиаза

Совершенствование диагностики нефролитиаза, появление современных методов его лечения в последние годы изменили структуру форм этого заболевания и направления терапии [10, 52].

Коралловидный камень имеет так называемую лоханочную часть и отроги в разные группы чашечек. В НИИ урологии РФ разработана классификация, в

основу которой положены размер камня, его расположение, активность воспалительного процесса, степень расширения чашечно-лоханной системы,

функциональное состояние почки (КН-1, KH-2, KН-3, KН-4) [89].

Классификация коралловидного нефролитиаза.

А. Исходное функциональное состояние почек в зависимости от дефицита канальцевой секреции:

Ф-1 - дефицит канальцевой секреции 0 - 20%;

Ф-2 - дефицит канальцевой секреции 21 - 50%;

Ф-3 - дефицит канальцевой секреции 51 - 70%;

Ф-4 - дефицит канальцевой секреции 71 - 100%.

Б. Степень выраженности ретенционных изменений чашечнолоханочной системы:

Э-1 - расширения чашечно-лоханочной системы нет;

Э-2 - расширение отдельных групп чашечек;

Э-3 - расширение всех чашечек;

Э-4 - тотальное расширение чашечно-лоханочной системы.

В. Размеры и форма конкремента:

14

К-I- конкремент, выполняющий одну группу чашечек или лоханку и одну группу чашек;

К-II - конкремент, выполняющий чашечно-лоханочную систему внепочечного типа;

К-III - конкремент, выполняющий чашечно-лоханочную систему внутрипочечного типа;

К-IV - конкремент, выполняющий расширенную чашечно-лоханочную систему.

Г. По степени выраженности воспалительного процесса:

В1 - латентная фаза хронического пиелонефрита;

В2 - активная фаза хронического пиелонефрита;

В3 - острый серозный пиелонефрит;

В4 - острый гнойный пиелонефрит.

В последующем была также разработана прикладная классификация коралловидного нефролитиаза, которой в настоящий момент пользуются многие хирурги для выбора метода оперативного лечения:

К-I - камень лоханки с отрогом в одну из чашечек.

К-II - камень, занимающий лоханку и 2 или более чашечки (40-60% объема ЧЛС).

К-III - "частичный" коралловидный камень, занимающий от 60% до 80%

объема ЧЛС.

К-IV - "полный" коралловидный камень, занимающий более 80% объема

ЧЛС

Анализ всех отраженных в классификации данных, позволяет выработать тактику лечения этой категории больных [88]. Необходимо отметить, что немаловажную роль в определении показаний к тому или иному методу лечения играет и предполагаемый химический состав камня.

15

1.4 Современные методы диагностики коралловидного нефролитиаза при

единственной почке

В последние время значительно выросло значение ранней диагностики кораллового нефролитиаза. Модернизация методик диагностики и лечения коралловидного нефролитиаза позволяет клиницистам получать высокоинформативные сведения о форме камня и состояния органов мочевыводящей системы. Рутинные способы диагностики, такие как ультразвуковое исследование, обзорная и экскреторная урография не позволяют врачу в достаточной степени оценить физические параметры коралловидного камня, его структуру и плотность. Отсутствие информативно-диагностических методов, помогающих получить реальную стереометрическую форму, объем,

плотность камня послужило основанием для поиска и внедрения новых методик визуализации камней у пациентов с коралловидным нефролитиазом.

Ключевую позицию в диагностике коралловидного нефролитиаза к настоящему моменту занимает лучевая диагностика, которая является наиболее распространенной и информативной [9, 12, 19, 29, 36, 51, 65, 73, 97].

За последние десятилетия в медицинскую практику активно внедряются новые медицинские технологии. Сегодня в диагностике коралловидного нефролитиаза уже активно применяются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и трехмерное ультразвуковое исследование (3D УЗИ).

Применение этих методик позволяет максимально четко оценить размер камня,

его положение, плотность и архитектонику. Их применение уже на предоперационном этапе позволяет оценить функциональное состояние почки и определить характер оперативного лечения. В настоящее время возможности этих методов активно изучают отечественные и зарубежные ученые [1, 75, 107].

Однако до сих пор нет четких показаний к проведению мультиспиральной компьютерной томографии при коралловидном камне. Применение методики трехмерного ультразвукового исследования с произвольно ориентированными сечениями для планирования хирургических операций требует дальнейшего изучения. Все вышесказанное показывает необходимость дальнейшего изучения

16

применения данных методик при коралловидном нефролитиазе, особенно у больных, имеющих единственную или единственно функционирующую почку.

Важное место в определении состояния нижних и верхних мочевыводящих путей занимает ультразвуковое исследование. Это исследование легковыполнимо и неинвазивно, к его выполнению практически отсутствуют противопоказания.

УЗИ дает информацию о состоянии паренхиматозного слоя почки с определением степени кровотока, строении чашечно - лоханочной системы почки, что важно при коралловидном камне единственной почки. Также в стандартный объем исследований пациента входит выполнение обзорной и экскреторной урографии,

позволяющих оценить не только форму конкремента в 2 - х мерной проекции, но и его величину, анатомо - функциональное состояние почек, структуру лоханки

(внепочечная, внутрипочечная), наличие расширение полостной системы почек,

замедление выделительной функции почек [26, 75].

Внедрение в практику мультиспиральной компьютерной томографии позволяет чётко и в кратчайшие сроки определить вариант оперативного лечения больных МКБ. Отличительными особенностями этого метода по данным разных авторов являются их возможность создания виртуального трехмерного изображения органа, его объективность, а так же высокая разрешающая способность. Кроме предоставления информации о строении мочевыводящих путей (виртуальная эндоскопия), мультиспиральная компьютерная томография позволяет получить сведения о размере камня, его форме, его пространственном положении в различных плоскостях и структурной плотности (денситометрия),

измеряемой по шкале Haunsfield (HU), состоянии окружающих органов и тканей.

Все вышеуказанное позволяет в дальнейшем полностью отказаться от рутинных и инвазивных методов исследований [23, 45, 70, 152]. При определении показаний к перкутанным рентгенэндоскопическим операциям при коралловидном камне изучение пространственного строения конкремента и его плотность играют важную, решающую роль.

Мультиспиральная компьютерная томография имеет высокую эффективность при определении анатомических особенностей выполнения

17

пункционного доступа к конкременту, а также необходимость создания дополнительного доступа. МСКТ также имеет высокую диагностическую ценность при выявлении различных аномалий верхних мочевыводящих путей,

сосудов почек. При сложной конфигурации коралловидного камня мультиспиральная компьютерная томография позволяет четко определить возможный вариант оперативного лечения благодаря применению трехмерной реконструкции [6, 70].

Радиоизотопные методы диагностики. С применением динамической нефросцинтографии определяется функциональное состояние почки, что крайне актуально при единственной почке. Удается определить парциальные нарушения почечной паренхимы. Так же определяется секреторная и эвакуаторная функция почки по уровню накопления и выделению радиоактивного препарата [26, 84].

На сегодняшний день ангиографическое исследование применяется крайне редко. Это обусловлено тем, что при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии в период сосудистой фазы сканирования удается детально визуализировать ангиоархитектонику почки и ее функциональное состояние. Таким образом, инвазивная прямая ангиографии, в настоящее время,

утратила свою диагностическую значимость [51, 69].

1.5 Основные методы лечения больных коралловидным

нефролитиазом

При выборе метода оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом единственной почки должны быть определены показания,

основными принципами которых являются безопасность, радикальность и эффективность [88].

К сегодняшнему дню разрабатываются различные варианты оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом, поэтому эта проблема крайне актуальна и вызывает широкую дискуссию [2, 20, 21, 26, 30, 34, 46, 47, 48, 50, 63, 78, 89, 99, 100, 140]. Однако вопросов для дальнейшего рассуждения остается еще достаточно много. Сложным остаются вопросы выбора лечебной тактики при

18

коралловидных конкрементах единственной почки, и определения показаний к тому или иному виду оперативного лечения.

В 80-х годах открытое оперативное лечение являлось основным методом удаления коралловидного камня из почки. Такое оперативное вмешательство имело большое количество интраоперационных и послеоперационных осложнений и требовало длительной послеоперационной реабилитации больного,

что остается и до настоящего времени. Авторы приводят статистические данные о

8-30% осложнений после открытых операций по поводу коралловидного камня,

при летальности 3-7%. Как показывает практика, даже при выполнении открытого оперативного вмешательства не всегда удается выполнить удаление всех конкрементов из чашечно-лоханочной системы почки. Это обусловлено тем, что операция может осложниться кровотечением, что даже в тяжелых случаях может потребовать нефрэктомии. Такие высокие показатели послеоперационных осложнений, высокая травматичность и выский процент летальности открытых оперативных вмешательств потребовали поиска новых способов удаления коралловидных конкрементов из почки [89].

Многие зарубежные и отечественные авторы признают основным способом лечения коралловидного нефролитиаза малоинвазивные вмешательства -

перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ), перкутанная нефролитолапаксия

(ПНЛЛ), дистанционная литотрипсия (ДЛТ), либо комбинированные методы лечения [2, 22, 38, 41, 42, 53, 56, 71, 78, 113, 155]. Консервативное лечение коралловидного нефролитиаза при единственной или единственно функционирующей почке противопоказано.

С предыдущего десятилетия при начальных стадиях заболевания формах К - I и К - II приоритет стал отдаваться малоинвазивным методам лечения -

перкутанной нефролитотомии и дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Однако, при коралловидном камне, заполняющим всю чашечно-лоханочную систему, а также при наличии острого воспалительного процесса, снижении функции почки более чем на половину - открытое оперативное вмешательство предлагалось как метод выбора [30, 28, 42, 55, 61, 62, 79, 84, 85, 93, 94, 104, 111]

19

В современной урологической практике перкутанная нефролитотомия является «золотым» стандартом лечения больных с коралловидным нефролитиазом.

Определение метода удаления коралловидного камня при наличии единственной либо единственно функционирующей почки всегда требует особого внимания и выбор не всегда однозначен. Для правильного определения лечебной тактики нужно учитывать ряд факторов: адекватная оценка общего состояния пациента, определение функциональной способности пораженной почки. Выбрать наименее травматичное пособие при коралловидном нефролитиазе в единственной либо единственно функционирующей почке можно назвать одной из трудоемких и сложных задач в урологической практике.

Новые варианты диагностики и лечения активно внедряются в клиническую практику за последние десятилетия, совершенствуются варианты оперативного вмешательства при коралловидном нефролитиазе, разрабатываются и расширяются показания к перкутанной нефролитотомии и дистанционной литотрипсии. Внедрение новых технологий коренным образом изменило подход к выбору метода лечения данной категории больных.

Применение новых малотравматичных методов лечения, а также их сочетание значительно улучшило качество оказания медицинской помощи больным с коралловидным нефролитиазом. Оставление резидуальных конкрементов при различных вариантах оперативного лечения является довольно частым осложнением. При открытом варианте оперативного вмешательства это обусловлено высоким риском кровотечения, которое может привести к нефрэктомии. При выполнении перкутанного оперативного вмешательства резидуальные камни остаются в 37% случаев. Однако дополнительное применение ДЛТ вторым этапом лечения в данном случае имеет высокую эффективность [56].

К сегодняшнему дню малоинвазивное хирургическое лечение больных с коралловидным нефролитиазом при единственной почке является общепризнанным [21, 146]. Однако тактика пред – и послеоперационного

20

ведения данной категории пациентов, как и оценка состояния верхних мочевыводящих путей в настоящие время ещё недостаточно изучены и требуют дальнейшего, более тщательного определения.

М.Ф. Трапезникова и В.В. Дутов [83] при использовании дистанционной ударно-волновой литотрипсии как монотерапии при коралловидном камне приводят цифры эффективности метода у 55,6% больных. Р.Я. Аюкаев и соав.

приводят показатель 42,9% эффективности [8]. Э.К. Яненко и Н.К. Дзеранов [21]

говорят о том, что ударно-волновой литотрипсия как монотерапия коралловидного нефролитиаза позволяет осуществить разрушение камней в

86,9% случаев. Однако окончательное выздоровление наступило лишь у 6,5%

пациентов, что привело к выводу: ДЛТ как монотерапия при коралловидном нефролитиазе имеет крайне ограниченное применение и требуется четкая оценка показаний для ее назначения. Другие исследователи высказывают похожее мнение [3, 53], говоря, что применение дистанционной литотрипсии при коралловидном нефролитиазе требует огромных усилий и финансовых затрат, что далеко не всегда оправдано.

Применение ДЛТ в лечении больных коралловидным нефролитиазом, при единственной почке как моно - терапии противопоказано ввиду высоко риска развития инфекционно - воспалительного процесса (острого обструктивного пиелонефрита), что для этих больных является жизнеугрожающим состоянием.

С.А. Камынина [38] приводит сравнительные результаты лечения коралловидного нефролитиаза в 2 группах больных, из которых в одной проводилось комбинированное лечение (ДЛТ+ПНЛТ), а в другой -

пиелонефролитотомия или секционная нефролитотомия. Автор заключает, что при комбинированном лечении коралловидного нефролитиаза длительность пребывания в стационаре и время общей нетрудоспособности значительно больше, чем в группе пациентов, которым выполнялось открытое оперативное вмешательство.

Аналогичное мнение вызывают и другие авторы [99], считающие, что в тех случаях, когда основная масса коралловидного камня локализована в периферии