диссертации / 82

С возрастом, доля больных с выявленной при обследовании ДГПЖ значительно возрастала (таб.13, стр. 51). Поскольку различия в клиниколабораторных показателях у больных с ДГПЖ и без таковой были существенны (таб. 16, срт. 57), дальнейший анализ был проведен отдельно в этих группах.

Выявленные различия средних показателей тестостерона, ГСПГ и ИСТ исследуемых группах больных не были статистически достоверными из-за значительных индивидуальные колебаний, однако уровень концентрации эстрадиола и отношение эстрадиол/тестостерон были значимо выше в группе больных с ДГПЖ (таб. 17, стр. 61)

Вобеих группах мы отметили существенное снижение уровня концентрации общего тестостерона и индекса свободного тестостерона с возрастом, более выраженное у больных с ДГПЖ (таб. 18, стр. 62).

Снижение уровней общего тестостерона и индекса свободного тестостерона сопровождалось парадоксальным ростом объема предстательной железы, и если такая связь у больных без ДГПЖ была слабой, то для больных с ДГПЖ она оказалась значительно более сильной. Увеличение объема предстательной железы также сопровождалось ростом уровня концентрации эстрадиола и отношения эстрадиол/тестостерон.

Влияния уровней концентрации гормонов крови, в том числе общего тестостерона и индекса свободного тестостерона на выраженность симптомов оказалось слабым, практически отсутствовало в группе больных без ДГПЖ и более заметным в группе больных с ДГПЖ. Усиление выраженности симптоматики, оцененное по шкале I-PSS, сопровождалось незначительным снижением уровня общего тестостерона и индекса свободного тестостерона

(рис. 28).

Втоже время, низкий уровень общего тестостерона и особенно индекса свободного тестостерона оказались существенными факторами риска развития острой задержки мочеиспускания у больных с ДГПЖ. Уровень концентрации

101

общего тестостерона у больных без ОЗМ оказался в среднем на 38,2%, а ИСТ на 57,1% выше, чем у больных ОЗМ (рис. 27, стр. 72).

Дальнейший анализ полученных результатов показал больший риск возникновения необходимости выполнения оперативного вмешательства при низких значениях общего тестостерона, индекса свободного тестостерона и повышении отношения эстрадиол/тестостерон. Средний уровень общего тестостерона сыворотки у больных, которым оперативное вмешательство не было показано был на 45% выше, чем у больных подвергшихся операциям, индекс свободного тестостерона был выше на 35,9%, а отношение эстрадиол/тестостерон на 28,7% ниже (рис. 30, стр. 74). Однако, нам не удалось показать статистически достоверных отличий в этих подгруппах.

Таким образом, естественный физиологический процесс снижения уровня концентрации тестостерона, сопровождающий старение мужского организма, может сопровождаться активизацией механизмов компенсации митотической активности клеток. Выраженность компенсаторно-приспособительных реакций пропорциональна степени возрастного снижения тестостерона. Частичный возрастной андрогенный дефицит компенсаторно приводит к повышению активности 5 альфарредуктазы и ароматаз, что позволяет повысить продукцию в ткани предстательной железы 5-дигидротестостерона и 17-эстрадиола [48]. Копенсаторный каскад сопровождается существенными сдвигами регуляции секреции пролактина, соматотропного гормона (СТГ), инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1), адренокортикотропного гормона, паратиреоидного гормона, кортизола, 17-эстрадиола, 5-дигидротестостерона, инсулина, глюкагона, глюкозы, 1,25(ОН)2D3, эпидермального фактора роста (EGF), трансформирующего фактора роста - (TGF), тромбоцитарного фактора роста (PDGF), основного фактора роста фибробластов (bFGF), фактора роста фибробластов-7 (FGF-7), фактора некроза опухолей, фактора некроза опухолей, интерлейкина 1, интерлейкина 6, в повышении уровня трансформирующего

102

фактора роста (TGF). Повышение уровней и соответственно митотической активности 5-дигидротестостерона и 17-эстрадиола дополняется активацией ряда гормонов, клеточных факторов роста и цитокинов [50-54]. Таким образом, недостаток в аутокринной и паракринной регуляции эндокринными активаторами размножения, компенсируется продукцией клетками пептидных факторов роста [49].

Основные механизмы влияния дефицита тестостерона на развитие симптомов нижних мочевых путей связаны со специфическими физиологическими эффектами андрогенов в мужском урогенитальном тракте: индукция простатической железистой пролиферации (обструктивный компонент ДГПЖ) через активацию системы простатических 5-αредуктаз; уменьшение синтеза в предстательной железе андростендиола – основного природного блокатора α-адренорецепторов пузырно-простатического сегмента и, как следствие, повышение тонуса нижних мочевых путей вследствие стимуляции α1-адренорецепторов (ирритативный компонент ДГПЖ); дефицит оксида азота NO может привести к нарушению интрапростатической гемодинамики. Ухудшение кровообращения в органах малого таза, в том числе, за счет индукции тазового атеросклероза, что приводит к гипоксии и ишемии органов мочеполовой системы; нейропатические и нейрорецепторные дегенеративно-дистрофические нарушения в нижних мочевых путях, ведущие к снижению емкости мочевого пузыря.

Таким образом, все вышесказанное указывает на патогенетическую целесообразность коррекции андрогенного дефицита при лечении как симптомов обусловленных ДГПЖ, так и любых других СНМП, не связанных с ДГПЖ.

Эффективность заместительной гормональной терапии в комплексном лечении симптомов мочевых путей у мужчин с андрогендефицитом, подтвержденным результатами заполнения опросника ADAM и исследования

103

уровня концентрации общего тестостерона сыворотки крови, мы оценивали у 35 больных с ДГПЖ и снижением уровня тестостерона сыворотки крови. Больные были рандомизированы в две подгруппы, 17 больным первой группы была назначена комбинированная терапия, включавшая альфа-адреноблокатор (Тамсулозин 0,0004 один раз в день) и препарат тестостерона (тестостерона ундеканоат 1000 мг (Небидо). Первые две инъекции выполняли с интервалом 6 недель, последующие каждые 12 недель. Во вторую группу были включены 20 больных, получавших только альфа-адреноблокатор (Тамсулозин 0,0004 один раз в день), Состояние оценивали перед назначением терапии и далее каждые 12 недель, учитывали данные больных, получавших лечение в течение не менее 12 мес. Выраженность симптомов нижних мочевых путей определяли с помощью опросника I-PSS, динамику изменения симптомов старения мужчин по опроснику AMS, оценивали объем предстательной железы, объем остаточной мочи, пиковую скорость мочеиспускания при урофлоуметрии, уровни концентрации ПСА и тестостерона сыворотки крови, кроме того осуществлялся контроль показателей гормонального статуса.

Гормональную заместительную терапию тестостерона ундеканоатом в течении 12 мес. полностью прошли 15 больных.

Наблюдение за больными обеих подгрупп показало удовлетворительную переносимость терапии. Прием тамсулозина в виде монотерапии, не сопровождался развитием побочных эффектов, потребовавших отмены или изменения терапии. Лишь у двух больных, получавших заместительную гормональную терапию, развитие нежелательных побочных явлений заставило отменить дальнейшее назначение препарата.

Удовлетворены лечением были 15 (75%) больных в группе монотерапии и 12 больных в группе комбинированной терапии (80%). Больные получавшие заместительную гормональную терапию отметили повышение общей энергии, улучшение переносимости физической нагрузки и качества сна

104

Заместительная гормональная терапия позволила добиться восстановления уровня концентрации общего тестостерона сыворотки крови через 12 недель после первой инъекции препарата тестостерона, и в дальнейшем привело постепенному росту концентрации свободного тестостерона до 9 мес. терапии, с последующей стабилизацией его уровня. В подгруппе больных, получавших монотерапию уровень концентрации в целом оставался стабильным с незначительными колебаниями средних показателей.

Рост уровня общего тестостерона сыворотки крови на фоне заместительной гормональной терапии сопровождался снижением показателей концентрации эстрадиола и ГСПГ, и значимым ростом индекса свободного тестостерона.

Наиболее выраженное снижение выраженности симптомов нижних мочевых путей на фоне лечения в обеих подгруппах было отмечено в первые 3 месяца (рис. 39, стр. 85), однако последующее наблюдение показало, что в подгруппе монотерапии к 6 месяцу наблюдения этот показатель стабилизировался и даже показывал тенденцию к незначительному росту, в то время как у больных получавших комбинированную терапию выраженность симптомов продолжала постепенно снижаться до 12 месяцев наблюдения.

Похожую динамику изменений продемонстрировали результаты исследования скорости потока мочи. Существенного прирост максимальной скорости потока мочи в течение первых трех месяцев лечения у больных обеих подгрупп, мы отметили, сменился стабилизацией, а затем и некоторым снижением после девяти месяцев наблюдения. В тоже время, у больных дополнительно получавших комбинированную терапию, после стабилизации скорости потока мочи с третьего по шестой месяц терапии, было отмечено дальнейшее улучшение этого показателя (рис. 36, стр. 84).

Аналогичная картина сложилась и при анализе изменения объема остаточной мочи (рис. 37, стр. 84). Максимально выраженное снижение объема

105

остаточной мочи в обеих подгруппах к третьему месяцу наблюдения сменилось постепенным регрессом в подгруппе монотерапии и продолженным уменьшением количества остаточной мочи в подгруппе комбинированной терапии

Размеры предстательной железы в обеих подгруппах изменился незначительно, мы отметили увеличение средних показателей объема предстательной железы в пределах 10% от исходного (рис. 35, стр. 83).

В отношении изменений показателей уровня концентрации ПСА сыворотки крови, незначительные колебания его уровня в течение терапии в обеих группах не позволило выявить каких-либо закономерностей (рис. 38, стр. 85).

Таким образом, результаты наблюдения за больными с симптомами нижних мочевых путей обусловленными ДГПЖ и наличием андрогендефицита, получавшими терапию в течение 12 месяцев в режиме монотерапии тамсулозином или комбинированного лечения альфа-адреноблокатором и препаратом тестостерона продемонстрировали хорошую переносимость лечения в обеих подгруппах, безопасность гормональной терапии и более высокую эффективность комбинированной терапии. Более стойкие результаты коррекции симтомов, объективных показателей качества мочеиспускания (в частности объема остаточной мочи и максимальной скорости мочеиспускания) обусловлены, по нашему мнению, положительным воздействием нормализации уровня тестостерона крови как на общее самочувствие больных, так и на локальное улучшение трофики детрузора и предстательной железы за счет специфических метаболических эффектов тестостерона.

Безопасность подтверждается отсутствием отрицательной динамики показателей уровня концентрации ПСА сыворотки крови, достоверного влияния на темп роста объема предстательной железы и развития осложнений обусловленным прогрессированием ДГПЖ.

106

Полученные нами данные позволяют рекомендовать заместительную гормональную терапию у мужчин с возрастным андрогендефицитом и симптомами нижних мочевых путей, обусловленными как ДГПЖ, так и другими заболеваниями.

107

Практические рекомендации

1.Следует включать исследование уровня концентрации общего тестостерона в план обследования больных с симптомами нижних мочевых путей с целью выявления лиц с андрогендефицитом, требующих коррекции гормонального статуса для повышени эффективности лечения.

2.Рекомендуем включать гормональную заместительную терапию в комбинацию лечения больных с андрогендефицитом и СНМП обусловленными ДГПЖ.

3.Нормализация уровня концентрации тестостерона крови посредством назначения гормональной заместительной терапии препаратами тестостостерона позволит повысить эффективность лечения симптомов нижних мочевых путей, а также снизить риск осложнений ДГПЖ.

108

Список использованной литературы

1. Александров В.П, Печерский А.В., Семиглазов В.Ф., Карелин М.И., Удинцев А.В., Князькин И.В., Зезюлин П.Н., Назаров Т.Н. Возрастной андрогенный дефицит и способы его коррекции. TERRAMEDICAnova.

– 2000. - № 1. – С. 16-18.(29)

2.Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. - СПб.: Наука, 2000.- С.51(49)

3.Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю. «Возрастной андрогенный дефицит и эректильная дисфункция», ГЭОТАР-Медиа, Москва 2009, с. 25-30(11)

4.Верткин А.Л.,Калинченко С.Ю « Приобретенный возрастной дефицит андрогенов. Конспект врача.», Международный эндокринологический журнал 2 (4), Киев, 2006 / Практикующему эндокринологу

/ToPracticingEndocrinologists(13)

5.Вишневский А. Е., Пушкарь Д. Ю., Сухоруков В. С. Особенности энергетического метаболизма детрузора у больных доброкачественной гиперплазией простаты. // Клин. фарм. и терапия. 2003, N 5, с.6669.(61)

6.Дедов И.И., Калинченко С.Ю., «Возрастной андрогенный дефицит у мужчин», Практическая медицина, 2006 г, с. 47-53(12)

7.Калинченко С. Ю. Заместительная гормональная терапия. Секс и жизнь, 2004г., стр.12-22 (65)

8.Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А. Практическая андрология. Практическаямедицина, 2009 г. С 76-93(26)

9.Каспер Л. Учебник урологии. Перевод д-ров фон Гольштейна и Г.Г.

Франца, Спб, 1905, с. 27-30 (5)

10.Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. - СПб-М.:

Невский диалект, 2001.- С.232-233 (57)

11.Киреев А.Ю. «О взаимосвязи мужской сексуальности с развитием и течением доброкачественной гиперплазии предстательной железы.»

109

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук . Санкт-Питербург 2009 г. (15)

12.Кочетов С. А. «Дифференцированная иммунокоррекция при ирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Воронеж, 2009 (1)

13.Кудрин В.С., Перелыгин Н.Л., Шимановский Н.Л., Матюшин А.И., «Андрогены.Эндокринология, фармакология и клиническое использование препаратов мужских половых гормонов». Учебное пособие .-М.: РГМУ, 2009, с 32-45(25)

14. Лавин Н. Эндокринология.- М.: Практика, 1999.- С.42,43, 102, 104, 691.(52) 15.Лопаткин А.Н. Руководство по урологии. Медицина. Москва 1998 г, Т 3, с .

190 -199.(4)

16.Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. - М.: Медицина, 1998. - Т. 3. -

С.374(58)

20.Лоран О.Б., Е. Л. Вишневский, А. Е. Вишневский. Роль гипоксии детрузора

впатогенезе расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной

110