диссертации / 68

Вследствие мультифокального характера атеросклеротического поражения, охватывающего различные сосудистые бассейны, хирургические вмешательства были одно- и двухэтапными. Хирургическая тактика определялась в зависимости от общего состояния больного и характера поражения МАГ.

44 (48,9%) пациентам реконструктивные операции на МАГ были выполнены впервые; 46 (51,1%) операция выполнялась в 2 этапа (на разных МАГ). В том числе 30 (33,3%) больным проведена поэтапно двусторонняя КЭ, 14 (15,6%) пациентам 2-й этап профилактически направленных операций был проведен вследствие патологической извитости МАГ. Последним выполняли резекцию извитости ВСА (13,3%) и декомпрессию ПА (2,2%). 21 (23,3%) пациенту ранее были проведены операции на сердце (рис.9).

2; 2,2% 4; 4,4%

Рис.9. Хирургический анамнез пациентов со стенотическими поражениями ВСА.

Таким образом, у пациентов с патологией МАГ различного характера и стадии заболевания установлена выраженная распространенная сосудистая патология и мультифокальное атеросклеротическое поражение. Среди сопутствующих заболеваний системы кровообращения лидирует АГ (97,8%),

ИБС (77,8%), в т.ч. стенокардия (n=49; 54,4%), постинфарктный

61

кардиосклероз (ПИКС) 20,0%), сахарный диабет (33,1%). Коронарные артерии поражены у 83,3%, артерии почек – у 23,3%, атеросклероз сосудов нижних конечностей II Б – III стадии ишемии - у 47,7% больных.

Одновременное поражение сосудов мозга, сердца, почек и нижних конечностей диагностировано в 11 (12,2%) случаях, 3-х вышеперечисленных систем – в 29 (32,2%), 2-х – 40 (44,4%), изолированное поражение сосудов мозга было лишь в 10 (11,1%). Сочетанное поражение БЦА встречаются в

91,1% случаев; бикаротидный гемодинамически значимый стеноз >70% -

15,5%. При атеросклеротическом стенозе МАГ чаще диагностируется АГ

(100%, при патологической извитости - 90,5%), ПИКС (28,9%, что в 3 раза чаще, чем при патологической извитости, р<0,05), сахарный диабет (44,7%,

что в 1,9 раз больше, чем при патологической извитости); при патологической извитости - чаще ОНМК в анамнезе (71,4%, что в 1,43 раза больше, чем у пациентов с атеросклеротическим стенозом). Наиболее выраженная патология ССС установлена при 3-й стадии сосудисто-мозговой недостаточности: АГ - 97%, ИБС - 79%, ПИКС - 36,4%, сахарный диабет II

типа - 48,5%, поражение почечных артерий (33,3%). Сопутствующая

сердечно-сосудистая патология у пациентов 4-й стадии, перенесших инсульт,

представлена 100% АГ, 81% ИБС и 32,3% СД, при этом в данной категории была наибольшая доля пациентов с поражением сосудов нижних конечностей (54,8%). При стенозах <70% диагностирована АГ в 100%

случаев, ИБС - 68,8%, ПИКС - 12,5%, СД - 28,1%, ОНМК - в 27,8% случаев.

При стенозах ≥70% установлена АГ в 100%, ИБС - в 90% (в 1,31 раз больше;

р<0,05), ПИКС - в 32,5% (в 2,6 раз больше; р<0,05), СД - 45% (в 1,6 раз больше; р<0,05), ОНМК перенесли 40% больных (в 1,4 раз больше; р>0,05).

Установленное прогрессирование системного атеросклероза

пропорционально степени гемодинамических нарушений БЦА и их стеноза обуславливает необходимость принятия адекватных решений, направленных

на нивелирование темпов прогрессирования мультифокального

62

атеросклероза и на профилактику сердечно-сосудистых событий, главным

образом ОНМК.

3.2. Клинико-неврологические особенности при различных поражениях магистральных артерий головы

Для изучения особенностей клинической картины у пациентов с различной патологией МАГ и различной стадии заболевания мы провели подробный анализ жалоб, неврологической симптоматики и нейропсихологического статуса.

Самыми частыми жалобами пациентов были головная боль (n=72; 80%),

головокружение (n=65; 72,2%), пошатывание при ходьбе / шаткость походки

(n=52; 57,8%), онемение частей тела (n=28; 31,1%), шум в голове или ушах

(n=24; 26,7%), нарушения памяти и/или внимания (n=24; 26,7%). Такие жалобы как слабость в конечностях, нарушения речи и выпадения полей зрения были редкими и соответствовали бассейну перенесенного инсульта.

Из общесоматических жалоб при госпитализации лидировали жалобы на повышение АД (n=67; 74,4%), метеолабильность (n=39; 43,3%), одышку, в т.ч.

при физической нагрузке (n=20; 2,2%), боли в области сердца (n=11; 12,2%).

Анализ неврологической картины установил, что преобладают и выявлены более чем у половины пациентов такие симптомы как неустойчивость в позе Ромберга (n=75; 83,3%), слабость конвергенции и/или аккомодации (n=64; 71,1%), промахивание либо интенция при выполнении координаторных проб (n=57; 65,5%), кохлео-вестибулярный синдром (n=52;

57,8%) и нистагм (n=49; 54,4%), как это представлено на рис.10.

63

Так, бессимптомные пациенты 1-й стадии реже других предъявляли различные жалобы (до 33,3%), а при неврологическом осмотре у них выявляли мелкоразмашистый нистагм и слабость конвергеции и/или аккомодации (n=5; 55,6%). У пациентов II стадии, перенесших ТИА (17

пациентов, в том числе 3 - перенесших ТИА в левом КБ, 3 - в правом КБ, 10 -

ВББ и 1 - в левом КБ+ВББ), вышеуказанные симптомы регистрировались в

76,3% (n=13) и 82,4% (n=14) случаях соответственно, при этом у всех пациентов данной группы регистрировали неустойчивость в позе Ромберга, в

76,5% - неуверенность при выполнении координаторных проб, а также другие признаки дисциркуляторной энцефалопатии.

Больные с III стадией хронической мозговой недостаточности (n=33)

характеризовались сопоставимой больным II стадии клинической картиной.

Наиболее яркая неврологическая симптоматика и жалобы выявлены у пациентов IV стадии, перенесших в среднем 12 месяцев назад (от 1 до 120

месяцев назад) церебральный инсульт (31 больной, в том числе 18 -

перенесших инсульт в левом КБ, 11 - правом КБ, 1 - ВББ и 1 - в левом КБ+ВББ). В данной группе пациентов наблюдались легкие и умеренно выраженные нарушения двигательных функций, неярко выраженные чувствительные расстройстви, при этом все пациенты самостоятельно передвигались и были независимы в быту. Последнее обусловлено отбором для оперативного лечения пациентов с хорошей компенсацией.

65

Дифференцированный анализ неврологических симптомов в зависимости от основной патологической причины поражения МАГ зарегистрировал тенденцию к наибольшей их выраженности у пациентов с атеросклеротическими изменениями МАГ. Так, динамическая или статическая атаксия в виде неустойчивости в позе Ромберга встречалась на

20% чаще в группе пациентов с атеросклеротическими изменениями МАГ по сравнению с группой пациентов с патологической извитостью МАГ и на 18%

чаще, чем в группе бляшка + извитость; анизорефлексия - чаще на 56% и 54%, нарушения чувствительности - на 38% и 25% соответственно; геми- и

монопарез - в 2,75 и 2,03 раза чаще соответственно. Неуверенность при выполнении координаторных проб установлена на 32% чаще в группе атеросклероза по сравнению с группой бляшка + извитость. В то же время нистагм, гемианопсия и центральный парез 7, 12 черепных нервов чаще выявлялись у больных, прооперированных вследствие патологической извитости МАГ, что соответственно в 1,72; 3,13 и 2,66 раза больше, чем в группе с сочетенной комбинированной патологией МАГ (табл.11).

Таблица 11. Неврологическая симптоматика у больных с различной патологией МАГ.

66

Установленные тенденции могут свидетельствовать о защитно-

приспособительной роли извитости артерий при прогрессирующем атеросклеротическом стенозе. Анализ жалоб в группах пациентов,

дифференцированных по причине патологии МАГ подтвердил это предположение, выявив, что пациенты с атеросклеротическим стенозом чаще других жаловались на шум в ушах или голове (в 9,4 раза чаще, чем в группе патологической извитости МАГ (p<0,05) и в 1,53 раза чаще, чем в группе комбинированного поражения), онемение частей тела (в 2,45 раза чаще, чем в группе атеросклероз + патологическая извитость МАГ (p<0,05), а также на когнитивные нарушения (в 1,66 раза чаще, чем в группе патологической извитости и в 1,23 раза чаще, чем в группе комбинированного поражения).

Больные, у которых была диагностирована гемодинамически значимая патологическая извитость МАГ чаще других жаловались на пошатывания при ходьбе, а пациенты с комбинированным (бляшка+извитость) поражением - на головную боль (93,5%) и головокружение (77,4%). Статистический анализ установил значимую межгрупповую разницу по жалобам на головная боль и шум в голове/ ушах (табл.12).

Таблица 12. Жалобы у больных с различной патологией МАГ при госпитализации.

67

* -р<0,05 - достоверное различие динамики (до / после операции).

½ - различие при p<0,05 между группами атеросклероз и извитость; 1/3 - атеросклероз и бляшка+извитость; 2/3 - извитость и бляшка+извитость.

Анализ неврологической симптоматики у пациентов с различной степенью стеноза ВСА установил статистически незначимую тенденцию к усилению пропорционально выраженности стенотического поражения,

однако достоверные различия зарегистрированы только по таким симптомам как неустойчивость в позе Ромберга (в 1,25 раз; p<0,05) и центральный моно-

или гемипарез (в 4,9 раз; р<0,05), как это представлено на рис.11.

Анализ предъяявляемых жалоб при госпитализации пациентов с различной степенью стеноза ВСА также не выявил статистически значимых различий, за исключением жалоб на слабость в конечностях, которые на

12,5% чаще (n=5) предъявляли пациенты со стенозом ВСА >70%.

68

Фоновый уровень общей двигательной активности по шкале Tinetti

варьировал от 18 до 40 баллов и в среднем составил 36 баллов, при этом норма (39-40 баллов) зарегистрирована лишь у 27,8% пациентов, нарушения двигательной активности легкой степени (34-38 баллов) - у 35,6%, средней или умеренной степеи (21-33 баллов) - 33,3% пациентов и в 1 случае (1,1%)

двигательные нарушения были значительными.

Сравнительный анализ среднего балла по шкале Тинетти у больных,

перенесших и не перенесших ОНМК в анамнезе (ТИА или инсульт) выявил достоверное снижение двигательной активности у пациентов, перенесших ОНМК, у которых в среднем данный показатель был на 4 балла ниже

(р<0,05).

Достоверное нарастание общей двигательной дезактивации зарегистрировано пропорционально стадии ХМН по А.В. Покровскому

(p<0,05). У большинства пациентов с 1-й стадией сосудисто-мозговой недостаточности не наблюдалось нарушений ни устойчивости, ни походки

(55,5%). У 47,1% больных 2-й стадии нарушений не было и у такого же количества были легкие двигательные нарушения. У пациентов 3-й и 4-й

стадии установлены умеренные двигательные нарушения в 45,5% и 36,4%

случаев, а легкие - в 36,4% и 41,9% соответственно. Пациент, у которого по шкале Тинетти установлен значительный двигательный дефицит, перенес ОНМК 2 месяца назад. Достоверные статистические различия установлены между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 1-й и 4-й стадиями ХНМК (p<0,05).

Значимых различий по этиопатогенетической характеристике пораженных МАГ выявлено не было. Также не было выявлено различий у пациентов с различным уровнем стеноза ВСА (табл.13).

Таблица 13. Двигательная активность по шкале Тинетти у больных с различной

стадией и характером поражения МАГ.

69

*-p<0,05 - достоверное межгрупповое различие.

Исследование мнестико-интеллектуального статуса пациентов с различными поражениями МАГ по шкале MMSE установило, что средний балл составил 26,5±2,2 балла (Ме=27), варьируя в диапазоне от 19 до 30

баллов, при этом норма (28-30 баллов) установлена у 28,9% пациентов,

преддементные расстройства - 62,2%, легкая деменция (20-23 балла) - 7,8% и

в1 (1,1%) случае диагностирована умеренная деменция. Средний балл по шкале MMSE постепенно снижался по мере нарастания стадии ХНМК по А.В. Покровскому, при этом среди больных 1-й стадии в 66,7% не отмечалось когнитивных нарушений, а 2-й, 3-й и 4-й группы - лишь в 17,6%, 27,5% и 25,8% случаев соответственно (p<0,05). Наибольшая доля дементных нарушений выявлена у пациентов, перенесших инсульт (16,1%).

При дифференцированном анализе мнестико-интеллектуального статуса

взависимости от этиопатогенеза поражения МАГ, наличия в анамнезе ОНМК (ТИА+инсульт) или в зависимости от процента стеноза ВСА установлено не было (табл.14).

Таблица 14. Когнитивный статус по шкале MMSE у больных с различной стадией и

характером поражения МАГ.

70