диссертации / 68

процедуры составляла 3,9% в случае КЭ и 9,6% в случае КАС. Высокий процент неблагоприятного исхода авторы связывают с недостаточным опытом хирургов, а такжес тем, что на ранних этапах исследования протокол не требовал обязательного применения устройств для эмболозащиты, что привело к распространенности инсульта на уровне 25% (5 из 20 пациентов).

По этой причине исследование было приостановлено и возобновлено с обязательным применением эмболозащиты.

Врамках исследования CREST, включавшего 1246 пациентов с низким или умеренным риском, распространенность инсультов и летальных исходов

упациентов с симптомными стенозами составила 5,6% в течение 30 дней после операции. Для участия в исследовании CREST врачам требовалось проведение не менее 20 процедур стентирования каротидных артерий, а

протокол требовал использования устройств для эмболозащиты [252].

Висследовании SPACE не обнаружено значимых различий по распространенности инсульта и летального исхода в 30-дневный срок после проведения КАС (6,8%) или КЭ (6,3%) [249]. Одним из недостатков исследования является отказ от использования устройств для эмболозащиты

у73% пациентов. Через 2 года наблюдения у пациентов моложе 69 лет после КАС распространенность инсульта или летального исхода в течение 30 дней и ипсилатерального инсульта составила 4,8%, а после КЭ - 8,0% (р<0,005). В

то же время сравнительный анализ исходов у пациентов всех возрастных групп значимых различий не выявил [152; 267].

Таким образом, в настоящее время существуют убедительные данные

(класс доказательности А) о клинической сопоставимости КАС и КЭ у пациентов с различным хирургическим риском как при асимптомных, так и симптомных стенозах. КЭ и КАС можно рассматривать в качестве обоснованного метода профилактики инсульта [1; 2; 35; 39; 43; 85; 175; 222].

Хирургическое лечение извитости

21

Показанием к оперативному лечению извитостей является величина угла между двумя сегментами артерий: чем угол острее, тем препятствие для кровотока больше. Петли являются крайней степенью извитости. Показанием к оперативному лечению является ангиографически подтвержденные случаи извитости БЦА при наличии неврологической симптоматики [18; 19; 28; 42].

Жулев Н.В. с соавт. (2004) выделяет следующие показания к оперативному лечению извитости: ИИ или ТИА в бассейне извитой артерии;

повторные синкопальные эпизоды при исключении других причин обмороков; ХИГМ при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3-6 месяцев и снижение качества жизни; неврологически асимптомные извитости при наличии очаговых изменений в бассейне извитой артерии по данным КТ/МРТ головного мозга; а также морфологические показания, такие как перегиб или петлеобразование артерии.

Оптимальный подход к лечению извитости ВСА у пациентов с симптомами остается предметом споров в связи с отсутствием данных о прямой корреляции извитости и появлении неврологических симптомов [221; 238]. Многие авторы указывают на устранение симптомов и профилактику инсульта у пациентов с симптомами при хирургической коррекции извитости ВСА [160; 229; 230; 240; 242; 244; 265; 276; 279; 288]. Недавно проведенное рандомизированное клиническое исследование продемонстрировало значительное уменьшение неврологических симптомов и предотвращение тромбоза ВСА и инсульта после оперативного лечения по сравнению с антиагрегантной терапией [115].

В ходе исследования, проведенного G. Illuminati с соавт. (2008),

показатель смертности/неврологической заболеваемости составил 1%,

отсутствие неврологических симптомов в течение 5 лет наблюдения отмечалось у 92% пациентов. При этом у 11% пациентов, получавших только антиагрегантную терапию, отмечались рецидивирующие симптомы в виде инсульта или ТИА. В то же время на сегодняшний день не существует

22

данных в пользу проведения хирургического вмешательства у бессимптомных пациентов [197; 198].

В исследовании E. Ballotta с соаст. (2005), хирургическое лечение извитости ВСА было проведено 92 пациентам, в то время как 90 пациентов получали только лекарственную терапию. Хирургическую коррекцию извитости проводят под общей анестезией, внутреннюю сонную артерию рассекают на уровне луковицы, разрез проводят продольно по ходу общей сонной артерии, с созданием большого лоскута и большого отверстия в общей сонной артерии. После этого выполняют выпрямление внутренней сонной артерии с удалением всех фиброзных связок, возможно выполнение антралюминальной дилатации внутренней сонной артерии с использованием металлических зондов. Завершают операцию соединением внутренней сонной артерии и латеральной стенки общей сонной артерии по типу конец-

в-бок [115].

Распространенность поздних ТИА в группе хирургического лечения составила 7,6% по сравнению с 21,1% в группе медикаментозного лечения

(р=0,01). Случаев инсульта в позднем послеоперационном периоде в группе хирургического лечения отмечено не было, в то время как в группе нехирургического лечения распространенность инсультов составила 6,6% (р=0,01). Смертность в обеих группах в течение периода наблюдения была сопоставимой и составила 8,7% в группе хирургического лечения и 12,2% в

группе медикаментозной терапии.

Результаты проведенных исследований указывают на высокие показатели безопасности и эффективности хирургической коррекции извитости внутренних сонных артерий, а также на достижение длительного эффекта в отношении профилактики симптомов [103].

1.3. Влияние хирургической профилактики инсульта на когнитивные функции больных

23

Важным критерием оценки хирургической профилактики нарушений мозгового кровообращения является клиническая эффективность, в

частности влияние операций на когнитивную сферу пациентов с патологией МАГ, определяющей качество жизни не только больных, но и их родственников.

До настоящего времени было проведено несколько клинических исследований, оценивавших влияние реваскуляризации СА на когнитивные показатели, однако полученные результаты противоречивы [21; 30; 50; 65; 93; 100; 149]. Такие несогласованные результаты могут быть связаны с различиями и недостатками методологии (малые выборки, дизайн исследований, типы используемых шкал и тестов, статистические методы,

отсутствие контрольной группы) и характеристиками пациентов (различный возраст, наличие сопутствующих заболеваний и др.).

Результаты обзоров литературы, проведенных до 2000 года,

согласованно указывали на улучшение нейропсихологических исходов после КЭ [199; 216; 247]. Lunn S с соавт. (1999) обнаружили улучшение когнитивных функций в 16 из 28 исследований КЭ [216]. В работах,

опубликованных до 1984 года полученные улучшения являются еще более очевидными [216].

По данным многих авторов ухудшение когнитивных функций наблюдалось как непосредственно после КЭ, так и при длительном периоде наблюдения [127; 165; 189; 191; 271]. В рамках обзора, проведенного De Rango P с соавт. (2008), лишь в 4 из 25 исследований КЭ, опубликованных после 1990 года, было продемонстрировано явное улучшение когнитивных функций после проведения операции, в остальных отмечалось отсутствие изменений или ухудшение когнитивных показателей. Лишь в половине указанных исследований размеры выборки превышали 50 случаев, а

исходное определение статистической мощности не проводилось ни в одной из работ [149].

24

Connolly ES с соавт. (2001) обнаружили когнитивное снижение у 20-30%

пациентов после КЭ, которое авторы связывают с возникающей значительной асимметрией мозгового кровотока, что иллюстрируют результаты магнитно-резонансных перфузионных исследований [142; 290].

Кроме того, в этой группе отмечается корреляция уровня белка S100β

(маркера функции гематоэнцефалического барьера) с выраженностью когнитивного снижения после КЭ [156]. Повышение титра белка S100β также обнаруживают у пациентов, перенесших АКШ, которые представляют собой известную группу риска послеоперационного когнитивного снижения [126].

В ходе исследования Z.Ghogawala c соавт. (2012) также отмечалось снижение когнитивных показателей у 30% пациентов через 1 месяц после операции. В то же время через 1 год после КЭ отмечалось клинически значимое улучшение всех когнитивных показателей у большинства пациентов и процент пациентов с когнитивным снижением был минимальным, что позволяет предполагать транзиторный характер нарушения когнитивных функций. Авторы доказали, что у пациентов с исходно выраженным нарушением кровотока после реваскуляризации СА закономерно отмечалось улучшение кровотока в МАГ, причем улучшение кровотока в средней мозговой артерии (СМА) является наиболее важным для восстановления когнитивных функций [169].

Результаты многочисленных исследований демонстрируют, что исходная хроническая гипоперфузия головного мозга, вызванная стенозом сонной артерии, может вносить вклад в снижение когнитивных функций

[114]. В исследовании «Здоровье сердечно-сосудистой системы»

(Cardiovascular Health Study) когнитивный статус оценивался у 4006

пациентов-правшей. Показано, что значительный стеноз левой ВСА связан с когнитивным снижением [202]. У пациентов с исходно нарушенным кровотоком головного мозга может наблюдаться значительное улучшение кровотока после реваскуляризации СА и приводить к некоторому улучшению когнитивных функций [131; 159].

25

П. А. Максимовой (2011) показано, что улучшению когнитивных функций после КЭ способствует возраст до 60 лет, длительность заболевания до 3-х лет к моменту операции, отсутствие в анамнезе декомпенсаций

(инсультов, ТИА); MMSE более 27 баллов и тест рисования часов более 7

баллов до оперативного вмешательства [52].

Примерно в половине современных исследований влияния КАС на когнитивные функции обнаруживается улучшение когнитивных функций,

особенно при тестировании памяти [181; 293], в то время как в более ранних работах сообщалось о более выраженных когнитивных нарушений после КАС по сравнению с КЭ вследствие микроэмболии в процессе выполнения операции [133; 250; 269; 278].

При проведении сравнительных исследований КАС и КЭ также не было обнаружено различий по когнитивным показателям между группами,

несмотря на более высокую распространенность микроэмболии в группе КАС [144; 149]. Такое явное расхождение результатов может объясняться различным составом микроэмболов; газовые эмболы значительно менее опасны, чем состоящие из более плотных материалов, и приводят к меньшим клиническим последствиям [250; 278].

Результаты исследований с применением диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) не продемонстрировали корреляции между распространенностью бессимптомной эмболии и когнитивным снижением [181; 188], что подтверждается также результатами некоторых исследований с применением транскраниальной допплерографии

[144], в то время как в других исследованиях с использованием данной методики были обнаружены нарушения [159; 166; 214].

Несмотря на то, что многие исследователи являются сторонниками гипотезы микроэмболии как основной причины нейропсихологических изменений после реваскуляризации СА, результаты многочисленных исследований демонстрируют отсутствие влияния на когнитивные показатели новых ишемических очагов по результатам диффузионно-

26

взвешенной МРТ как после КАС, так и после КЭ в долгосрочном периоде

[105; 180; 282]. Так, A.Altinbas с соавт. (2011) не обнаружили статистически значимых различий в изменении когнитивных показателей в течение 6

месяцев наблюдения у больных со стенозом СА с симптомными стенозами после проведения КАС и КЭ [105]. E. J. Heyer с соавт. (2006) также не продемонстрировали взаимосвязь между когнитивным снижением и очагами на диффузионно-взвешенной МРТ после проведения КЭ [189]. С другой стороны, Wasser K с соавт. (2011) наблюдали транзиторное когнитивное снижение у пациентов со свежими очагами на диффузионно-взвешенной МРТ в раннем послеоперационном периоде после реваскуляризации СА вне зависимости от возраста [282]. Через год Wasser K с соавт. (2012) показали,

что пожилой возраст является основным фактором риска образования новых очагов на диффузионно-взвешенной МРТ, распространенность новых очагов после КАС была значительно выше у пожилых (6/6, 100% по сравнению с

5/10, 50%; р=0,04) [179; 205; 281].

Таким образом, обзор мировых исследований демонстрирует противоречивые результаты. Ухудшения со стороны когнитивной сферы могут быть связаны с микроэмболией сосудов мозга [159; 166; 214],

улучшение через год и более после операции - с тем, что большинство новых очагов на диффузионно-взвешенной МРТ после КАС являются небольшими и не приводят к необратимому ишемическому повреждению ткани головного мозга [130; 186; 258; 282].

Кроме того, изменения церебрального кровотока при проведении реваскуляризации могут коррелировать с нейропсихологическими нарушениями вследствие пережатия артерии или раздувания баллона [233].

Другие исследования демонстрируют улучшение на фоне повышения перфузии после проведения реваскуляризации СА, особенно у пациентов с исходно сниженными резервами головного мозга [131; 162; 210; 234].

Исследования кровотока с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (КТ) выявили корреляцию между изменением

27

кровотока и когнитивными улучшениями у пациентов с исходно сниженными резервами головного мозга [162; 210; 234].

Применение общей анестезии также может вносить вклад в когнитивное снижение в группу оперированных пациентов. Однако результаты исследований влияния местной или общей анестезии на когнитивные функции после КЭ противоречивы. В исследовании GALA (2008) отмечалось значительное снижение нейрокогнитивных показателей в тесте на построение маршрута в группе пациентов, перенесших общую анестезию, в

то время как в группе пациентов, у которых применялась местная анестезия,

значимых изменений зарегистрировано не было [190]. Кроме того, в группе общей анестезии отмечалось значительное повышение уровней S100β, по сравнению с группой местной анестезии [283]. В противоположность вышеизложенным результатам E.J. Heyer с соавт (2008) не выявили различий распространенности когнитивных нарушений после общей и местной анестезии при КЭ [190]. Результаты Международного исследования демонстрируют, что общая анестезия у пожилых пациентов вносит вклад в когнитивное снижение через 3 месяца после больших некардиологических оперативных вмешательств [227].

Продемонстрирована связь между фибрилляцией предсердий и нейрокогнитивной дисфункцией после аорто-коронарного шунтирования

[264], поэтому можно предполагать, что этот фактор также может вносить вклад в когнитивное снижение у пожилых пациентов после операций на МАГ.

Проведено несколько исследований, сравнивающих когнитивные исходы после КАС и КЭ [144; 291]. Одни показывают, что количество микроэмболов после КАС выше, чем после КЭ в 8-12 раз [144; 203].

Доказано, что более 10 эмболий приводят к значимому когнитивному снижению, поэтому количественная оценка эмболии в процессе КАС и КЭ может стать ранним прогностическим маркером нарушений когнитивных функций [167; 214].

28

В исследовании Gossetti B с соавт. (2007) когнитивное снижение выявлено у 35% пациентов через 2 месяца после проведения КАС, по сравнению с 4% пациентов после проведения КЭ [172].

Wasser K с соавт. (2012) выявили зависимое от возраста влияние КЭ и КАС на когнитивные функции [281]. Так, у пациентов младше 68 лет не обнаруживалось значимого изменения когнитивных показателей как после проведения КЭ, так и после КАС, в то время как у пациентов в возрасте 68

лет и старше отмечалось значимое когнитивное снижение.

Зарегистрированное когнитивное снижение имело преходящий характер после КАС, в то время как после КЭ оно сохранялось неопределенно долго. В

противоположность результатам ранее опубликованных исследований сравнения КАС и КЭ [128; 129; 267], в работе Wasser K с соавт. (2012), КЭ была связана с более выраженным когнитивным снижением, по сравнению с КАС в данной подгруппе пациентов [281].

В то же время, в отличие от КЭ, проведение КАС было связано со статистически значимым неблагоприятным влиянием на когнитивные функции через 6 месяцев после проведения процедуры. Эффект ухудшения когнитивных функций у пациентов после проведения КАС соответствовал значительно более высокой распространенности «молчащих» ишемических очагов при проведении диффузионно-взвешенной МРТ после проведения КАС, по сравнению с КЭ.

Результаты другого рандомизированного клинического исследования,

включавшего 48 пациентов, не обнаружили различий когнитивных показателей у пациентов после КЭ или КАС через 6 и 30 дней после проведения процедуры [291]. В ходе двух других исследований, в рамках которых проводилась оценка когнитивных показателей пациентов после КЭ и КАС, через 6 месяцев после проведения процедуры, включавших 46 и 116

пациентов, соответственно, не было обнаружено значимых различий [144; 261].

29

В современных исследованиях указывается, что после проведения КАС обнаруживается значительно больше новых «молчащих» ишемических очагов на диффузионно-взвешенной МРТ по сравнению с КЭ [130; 259].

Многие авторы высказывают опасения относительно возможности ухудшения когнитивных показателей в результате возникновения новых клинически бессимптомных ишемических очагов после проведения КАС или КЭ [4-8; 120; 130; 259; 278]. При проведении 2-х исследований, включавших

22 и 41 пациента с бессимптомным стенозом ВСА, которым проводилось стентирование, не было обнаружено связи между новыми очагами при диффузионно-взвешенной МРТ и когнитивными показателями через 6 недель и 3 месяца после проведения процедуры [180; 272], однако следует учитывать недостаточную статистическую мощность вышеуказанных исследований вследствие небольших размеров выборки. Сходные результаты были получены в рамках небольшого клинического исследования КАС и КЭ без рандомизации у пациентов с симптомными и бессимптомными стенозами

[282].

Клиническая значимость новых ишемических очагов при раннем проведении диффузионно-взвешенной МРТ ставится под сомнение в связи с их частичной обратимостью: в ходе исследования ICSS-MRI лишь у 17%

пациентов с новыми очагами на диффузионно-взвешенной МРТ после КАС и

53% пациентов с новыми очагами после КЭ отмечались соответствующие гиперинтенсивные очаги при проведении МРТ в режиме FLAIR через 1

месяц после процедуры [130]. Большинство очагов могут быть слишком малого размера, чтобы вызвать какие-либо когнитивные нарушения.

В то же время, обнаруживаемое в рамках некоторых исследований ухудшение когнитивных функций после проведения КАС подтверждает опасения относительно того, что даже небольшие и частично обратимые очаги могут оказывать влияние на когнитивные функции в популяции с высоким риском возникновения когнитивного снижения.

30