диссертации / 68

Рис.25. Динамика общей двигательной активности по шкале Тинетти до и после реконструктивных операций на МАГ.

Проведение реконструкции МАГ положительно повлияло на изменения когнитивных функций. Увеличился в 1,5 раз процент пациентов, у которых к выписке балл по MMSE составил 28-30. Средний балл по монреальской шкале составил 27 баллов, при этом в 1,5 раза увеличилось число пациентов у которых по данной шкале установлено свыше 25 баллов (с 50,8% до 76,3%; p<0,05). Оценка лобной дисфункции по шкале FAB также позволила установить повышение доли нормы (с 28,9% до 39,3%) за счет снижения процента пациентов с легкими нарушениями и даже с лобной деменцией

(табл.20).

Мнестико-интеллектуальный статус по шкале MMSE оценивали до,

после операции и через 12 месяцев после выписки. Установлено постепенное улучшение когнитивных функций, значимое при сравнении уровня балла

MMSE до операции и через год после выписки (p<0,05). Так, доля больных с

28-30 баллами по данной шкале, что соответствует норме, прогрессивно увеличивалась, составив 28,9% в предоперационном периоде, 44,9% - в

постоперационном периоде и 59,6% через год после выписки (рис.26).

91

Таблица 20. Динамика мнестико-интеллектуальных функций до и после

реконструктивных операций.

20

mmse1 mmse2 mmse3

Рис. 26. Динамика мнестико-интеллектуального статуса по шкале MMSE (до, после операции и через 12 мес после выписки; р<0,05).

Госпитальная летальность составила 1,1%. Умерла пациентка 49 лет с

патологической извитостью обеих ВСА, у которой за 2 месяца до настоящей

92

госпитализации был проведен 1-й этап реконструктивных операций

(резекция извитости левой ВСА). В настоящей госпитализации была выполнена резекция извитости правой ВСА, однако через 3 дня после проведенного хирургического лечения у больной развился геморрагический инсульт, вследствие которого через 2 суток больная погибла.

Больная М., 48 лет, поступила 24.11.2011г.

Жалобы при поступлении: на головные боли, головокружения, усиливающиеся при смене положения тела, поворотах головы, на шаткость при ходьбе (без падений), шум в ушах, пошатывание при ходьбе, снижение зрения, снижение памяти, внимания, одышка при подъеме выше 3-4 этажа, повышение АД до 180/120 (в последнее время до 150/100, адаптирована к 130/80)

Анамнез заболевания: Артериальная гипертензия около 8-10 лет, головные боли, головокружение с 2009 г, ухудшение с начала текущего года. В РНЦ рентгенрадиологии при УЗИ выявлена гемодинамически значимая извитость внутренних сонных артерий, обследована в НЦ ССХ, выполнена коронароангиография, выявлено поражение ПМЖВ в п/3 и с/3, 31.05.2011 выполнено ТЛБАП со стентированием ПМЖВ (2 стента) с хорошим клиническим эффектом в виде уменьшения одышки. 12.09.2011 выполнена резекция извитости правой внутренней сонной артерии. После операции отмечает улучшение, частота головокружений снизилась, уменьшилась шаткость походки.

Принимаемые препараты(на момент госпитализации): престариум А 2,5 мг вечером, индапамид 2,5 утром, тромбо асс 100 мг вечером, плавикс 75 мг утром, конкор 2,5 мг утром, L-тироксин 75 мг утром, аторис 10 мг вечером, нормодипин 5 мг днем. На фоне терапии АД в пределах 120-150/80-100.

Аллергоанамнез и не переносимость препаратов - отсутствуют.

Ранее проводившееся стационарное лечение: 27.05.2011-6.06.2011 (стентирование ПМЖВ в отд. РБИ НЦ ССХ). 06.09.2011-16.09.2011 в ОХЛНМК – резекция извитости левой внутренней сонной артерии.

Перенесенные операции по сердечнососудистой патологии: 31.05.2011 ТЛБАП со стентированием ПМЖВ. 12.09.2011 резекция извитости правой ВСА.

Перенесенные операции: 1989 – холецистэктомия (ЖКБ, осложнилась гнойным перитонитом), 2000 г. - струмэктомия; в 2001 г. внематочная беременность. Сопутствующие заболевания: остеохондроз (заключение невролога от 8.07.2011 г: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника. ДЭП. Вертебробазилярная дисфункция смешанного генеза.)

Наследственность отягощена: мать - артериальная гипертензия.

Объективное обследование при госпитализации:

Общее состояние средней тяжести (по роду заболевания). Сознание ясное. Активность полная. Конституционные особенности гиперстеник. Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки - чрезмерно повышено. Отёков нет. Окраска

93

кожных покровов обычная. Окраска слизистых бледно-розовые. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы безболезненные, не увеличены. Мышцы тонус удовлетворительный, симметричный. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 16 в мин. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Данные аускультации: везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца ясные. Шумов сердца нет. ЧСС = 68 уд/мин. АД: 130/80 мм рт.ст, одинаково на обеих руках. Пульс удовлетворительного наполнения = 68 уд./мин. Аппетит сохранен. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Послеоперационные рубцы в правой эпимезогастральной области (после холецистэктомии, узкие соединенные впадины на 1-2 см, длиною 10 см), в правой мезогастральной области после внематочной беременности (шириной 1 см, длиною 7 см). Стул оформленный, регулярный. Мочеотделение свободное, безболезненное. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 68 уд. в минуту, ЭОС отклонена влево. Рентгенологическое исследование: Рентгенологические признаки умеренно

выраженной гипертрофии ЛЖ, Свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.

ЭхоКГ: КДР 54мм, КСР 37мм, КДО 141мл, КСО 58мл, ФВ 59%. Состояние после стентирования. Атеросклеротические изменения митрального, аортального клапанов и восходящей аорты. Небольшая симметричная гипертрофия ЛЖ. НДФ 1 тип.

УЗДС брахиоцефальных артерий: Патологическая S-извитость правой ВСА дистальной порции с перегибом 90 град. В 3,7 см от бифуркации с приростом ЛСК в 2 раза. Состояние после резекции извитости левой внутренней сонной артерии, зона реконструкции полностью проходима, ЛСК по ОСА 65 см/с, ВСА – 81 см/с. Стеноз правой подключичной артерии в устье 15%. Извитость левой позвоночной артерии в V1 сегменте. (диаметр 3,9). Визуализация правой позвоночной артерии затруднена (остеохондроз).

ТКДГ: Скоростные показатели кровотока по средним, передним, задним мозговым артериям не снижены, практически симметричны. Скоростные показатели кровотока по основной, позвоночным артериям на интракраниальном уровне – не снижены.

Индексы характеризующие уровень периферического сопротивления в исследованных бассейнах несколько увеличены.

При пережатии правой ОСА ЛСК по СМА снижается с 98 см/с до 20 см/с, прирост ЛСК на 3-4 сек составил 30%, без признаков гиперперфузии. Проба без клинических проявлений, отрицательная.

Гастроскопия: Дуоденогастральный рефлюкс. Хронический гастродуоденит. Пилорит. Противопоказаний к операции нет.

Группа крови - I (0). Резус - положительный. Kell - отрицательный С - отрицательный

ВИЧ - отр. Австралийский антиген - отр. Реакция Вассермана - отр. Антитела к вирусу Гепатит С - отр.

ОАК: Гемоглобин - 136 г/л; Эритроциты - 4,55 10^12/л; Гематокрит - 40 %; Тромбоциты - 226 10^9/л; Лейкоциты - 4,8 10^9/л; Палочкоядерные нейтрофилы % - 2 %;

94

Сегментоядерные нейтрофилы % - 57 %; Эозинофилы % - 1 %; Лимфоциты % - 30 %; Моноциты % - 10 %; Скорость оседания эритроцитов - 12 мм/ч;

Б\х: Белок общий – 61,5 г/л; Альбумин – 39,6 г/л; Мочевина - 4,1 ммоль/л; Креатинин – 95,6 мкмоль/л; Билирубин общий - 12,1 мкмоль/л; Билирубин прямой - 2,5 мкмоль/л; АСТ - 15 Е/л; АЛТ - 13 Е/л; Глюкоза - 4,7 ммоль/л; Калий - 4,1 ммоль/л; Натрий – 141,5 ммоль/л; Степень агрегации тромбоцитов (АДФ) - 59 %

ДИАГНОЗ ДО ОПЕРАЦИИ: Патологическая извитость правой внутренней сонной артерии. Состояние после резекции извитости левой внутренней сонной артерии от 12.09.2011г. Вертебробазилярная недостаточность.

ИБС. Стенокардия напряжения 1 ФК. Состояние после стентирования передней артерии сердца от 31.05.2011г. Артериальная гипертензия 3ст, риск 4. Состояние после струмэктомии от 2001 г. Ожирение 2-3 ст. Остеохондроз.

01.12.2011 проведена ОПЕРАЦИЯ: Резекция извитости правой внутренней сонной артерии.

В раннем послеоперационном периоде состояние пациентки резко ухудшилось развилась картина острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу (кома, расходящееся косоглазие менингеальный синдром, тетрапарез).

На КТ головного мозга: гематома левой лобной доли 42 см3, базальное САК, вентрикулярное кровоизлияние без признаков окклюзионной гидроцефалии.

Консультация нейрохирурга: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, гематома левой лобной доли, субарахноидальное кровоизлияние, вентрикулярное кровоизлияние, отек головного мозга. Учитывая тяжесть состояния больной (ухудшение уровня сознания, дыхания – проводится ИВЛ), в настоящее время нейрохирургическое вмешательство не показано.

При повторной КТ головного мозга (через сутки): внутримозговая гематома 42см3 смешанного типа в левой лобной доли с прорывом крови желудочки мозга (кровь в левом боковом желудочке, в 3 и 4 желудочках с гемотмпонадой), ишемические изменения в левой затылочной доле, кровоизлияние в ствол мозга. Поперечная дислокация мозга.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больной прогрессивно ухудшалось. Через 3 суток после операции констатирована смерть больной.

ДИАГНОЗ ПОСМЕРТНЫЙ Состояние после резекции извитости правой внутренней сонной артерии от 1.12.11

Состояние после резекции извитости левой внутренней сонной артерии от 12.09.2011. Вертебробазилярная недостаточность.

ИБС. Стенокардия напряжения 1 ФК. Состояние после стентирования передней артерии сердца от 31.05.2011г. Артериальная гипертензия 3ст, риск 4.

Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу от 01.12.2011. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Гематомпонада желудочков. Отек и дислокация головного мозга.

Состояние после реанимационных мероприятий от 4.12.2011. Асистолия.

Других операционных осложнений, в том числе вторичных гнойно-

септических, зарегистрировано не было.

95

96

Таким образом, проведенный системный анализ позволил установить мультифакальный характер поражения МАГ, влияющий на состояние центральной и церебральной гемодинамики. Проведенное хирургическое лечение способствовало интелектуально-мнестическому и двигательному восстановлению в раннем послеоперационном периоде, при этом наилучшая положительная динамика зарегистрирована при асимптомном поражении МАГ.

3.6. Оценка лекарственной профилактической терапии в до и послеоперационном периоде и прогноз

Важным аспектом профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является лекарственная терапия. Поэтому мы провели её подробный анализ на разных этапах.

Несмотря на выраженную коморбидность и явную целесообразность применения антигипертензивных средств, антиагрегантов и в большинстве случаев статинов, такую лекарственную терапию получали лишь 26 (28,9%)

пациентов, вообще не принимали препараты 16 (17,8%) больных. 48 человек

(53,3%) получали несистематизированую профилактическую терапию нерегулярными курсами.

Антигипертензивные средства постоянно или бессистемно принимали

68 (75,6%) пациентов, антиагреганты - 58 (64,4%), статины - 36 (40,0%)

человек. Комбинированную профилактическую терапию, включающую антиагреганты, статины и гипотензивные лекарственные средства, получали

26 (28,9%), антиагреганты + гипотензивные препараты - 26 (28,9%).

Монотерапия антигипертензивными средствами проводилась в 14 (15,6%)

случаев, антиагрегантами - в 6 (6,7%).

Пациенты без ОНМК в анамнезе более трепетно относились к назначениям врача, половина больных данной группы получали регулярно комплексную профилактическую терапию. Больные, перенесшие ОНМК,

такую терапию получали лишь в 10,4% случаев, в 20,8% вообще никаких

97

лекарственных средств не принимали. Кроме того, пациенты с асимптомными поражениями МАГ в 1,28 раз чаще получали антиагреганты и в 7,55 раз чаще принимали статины (p<0,05) (табл.21).

Таблица 21. Лекарственная терапия больных с симптомными и ассимптомными

поражениями МАГ.

Данный факт свидетельствует в пользу необходимости такой комбинированной профилактической терапии при ишемических болезнях мозга.

По катамнестическим данным, ТИА (или как трактовали некоторые пациенты потеря сознания) были у 12,9% пациентов. Все случаи ТИА были через 13-15 месяцев после выписки. Госпитализированы в течение 12-17

месяцев после выписки 28,1% пациентов, в том числе в экстренном порядка в различные отделения (терапия, кардиология, неврология, хирургия) - 22,3%

(38% пациентов с симптомным и 11% с асимптомным ОНМК). УЗДГ и/или ДС МАГ в течение 12-24 месяцев после выписки проведено лишь 61%

пациенту. У 55% изменений не выявлено, у 6% зарегистрирован рестеноз. В

обоих случаях стеноз был менее 50% у пациентов без ОНМК в анамнезе, а

КЭ этим больным была проведена 13 и 14 месяцев назад впервые.

98

Полученные данные позволили сформировать группу относительно неблагоприятного прогноза, в которую вошли пациенты с ТИА, экстренной госпитализацией и рестенозом в катамнезе (относительно неблагоприятный исход был в 25,6% случаев).

Достоверных различий частоты неблагоприятного прогноза установлено не было у пациентов с разной стадией ХМН,

этиопатогенетического варианта развития патологии МАГ, степенью стеноза.

В то же время зарегистрирована тенденция к большей частоте неблагоприятного исхода при симптомных поражениях МАГ (28,6%), при патологической извитости (40%) и значимых стенозах ВСА >70% (28,6%).

(рис.29).

неблагоприятного прогноза с числом пораженных МАГ (r=0,450; p<0,05),

поражением КБ (r= 0,291; p<0,05), в большей степени с атеросклеротическим стенозом правого КБ (r= 0,445; p<0,05), степенью стеноза (r=0,281; p<0,05)

ожирением (r=0,405; p<0,01), курением (r=0,308; p<0,05), перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе (r=0,267; p<0,05). Отрицательная корреляционна связь неблагоприятного прогноза установлена с

99

лекарственной терапией, получаемой пациентами до момента настоящей госпитализации - антиагреганты (r= -0,276; p<0,05) и статины (r= -0,298; p<0,05), что подтверждает целесообразность проведения длительной профилактической комплексной терапии. Выявено, что неблагоприятный исход чаще встречался у пациентов, перенесших 2-ю реконструктивную операцию на БЦА (r=0,209; p<0,05), причем 1-й этап осуществлен недавно

(r= -0,396; p<0,05). Установлены корреляционные связи неблагоприятного прогноза с клинической симптоматикой: с наличием головной боли при выписке (r=0,541; p<0,01), шумы в голове и/или ушах при поступлении

(r=0,546; p<0,05) и выписке (r=0,310; p<0,05), геми- / монопареза (r=0,452; p<0,05), астенического синдрома (r=0,347; p<0,05), речевых нарушений

(r=0,327; p<0,05), симптомов орального автоматизма (r=0,308; p<0,05).

Последнее говорит о необходимости тщательного клинического обследования пациентов в динамике, особенно пациентов из группы риска

(табл.22).

100