диссертации / 68
.pdf
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ
На правах рукописи
ХАТАГОВА Диана Тасолтановна
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЯМИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ
ДО И ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
14.01.11 – нервные болезни
ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор Л.И. Пышкина
Москва – 2014
1
|
Оглавление |
|
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ..................................................................... |
3 |
|
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................................... |
4 |
|
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .................................................................................................. |
10 |
|
1.1 |
Лекарственная профилактика ................................................................................ |
13 |
1.2. Хирургическая профилактика ишемических инсультов ......................................... |
16 |
|
1.3. Влияние хирургической профилактики инсульта на когнитивные функции |
|
|
больных................................................................................................................................ |
23 |
|
1.4. Особенности церебральной гемодинамики .............................................................. |
31 |
|
1.5. Особенности центральной гемодинамики ................................................................ |
34 |
|
1.6. Отдаленные последствия оперативного вмешательства на БЦА ........................... |
37 |
|
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................................ |
40 |
|
2.1. |
Характеристика больных ........................................................................................ |
40 |
2.2. Характеристика методов исследования .................................................................... |
46 |
|
2.2.1. Характеристика методов оперативного лечения................................................... |
49 |
|
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования ............................. |
51 |
|
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .......................................................................... |
53 |
|
3.1.Сердечно-сосудистая патология у больных с поражением магистральных
артерий головы ................................................................................................................... |
53 |
3.2.Клинико-неврологические особенности при различных поражениях
магистральных артерий головы ........................................................................................ |
63 |
3.3.Особенности центральной гемодинамики у больных с патологией МАГ до и
после реконструктивных операций .................................................................................. |
73 |
3.4.Особенности церебральной гемодинамики у больных с патологией МАГ до и
после реконструктивных операций .................................................................................. |
84 |
3.5. Клинико-неврологическая оценка эффективности хирургического лечения ... 88 |
|
3.6. Оценка лекарственной профилактической терапии в до и |
|
послеоперационном периоде и прогноз ........................................................................... |
97 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...................................................................................................................................... |
102 |
ВЫВОДЫ .................................................................................................................................................. |
113 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................................... |
115 |
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................. |
116 |
2
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АА - антиагреганты АБ - атеросклеротическая бляшка
АГ - артериальная гипертензия АГип - антигипертензивные средства АД – артериальное давление АД ср - среднее артериальное
давление
АНА – American Heart Association
(Американская Кардиологическая ассоциация)
БЦА – брахиоцефальные артерии ВББ - вертебро-базилярный бассейн ВБС - вертебро-базилярная система ВСА – внутренняя сонная артерия ГИ – геморрагический инсульт ГЭБ - гематоэнцефалический барьер ДАД - диастолическое АД ДИ – доверительный интервал
ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИИ - ишемический инсульт КАС - каротидная ангиопластика со
стентированием КБ - каротидный бассейн
КДО - конечный диастолический объем
КСО - конечный систолический объем левого желудочка
КТ - компьютерная томография КЭ - каротидная эндартерэктомия ЛПНП – липопротеины низкой
плотности ЛСК – линейная скорость кровотока
ЛСМА - левая средняя мозговая артерия
МАГ – магистральные артерии головы МОС - минутный объем сердца МРТ – магнитная резонансная
томография НСА - наружная сонная артерия
ОИМ – острый инфаркт миокарда ОНМК – острое нарушение мозгового
кровообращения ПА - позвоночная артерия
ПАД - пульсовое АД ПИКС - постинфарктный
кардиосклероз ПСМА - правая средняя мозговая
артерия РФ – Российская Федерация
СА – сонная артерия САД – систолическое артериальное
давление СД - сахарный диабет
СИ - сердечный индекс СМА – средняя мозговая артерия
СОЭ - скорость оседания эритроцитов ТИА – транзиторная ишемическая
атака ТКУЗДГ – транскраниальная
ультразвуковая
допплерография ТЛАП - транслюминаьная
ангиопластика (со стентированием)
УЗИ - ультразвуковое исследование УО - ударныйобъем ФВ - фракция выброса
ХИМ – хроническая ишемия мозга ХМН - хроническая мозговая
недостаточность (по А.Покровскому)
ЦА - церебральный атеросклероз ЦВБ - цереброваскулярная болезнь ЦНС - центральная нервная система ЭИКМА - экстраинтракраниальный
микроанастомоз
FDA - Food and Drug Administration
(Комиссия по контролю за лекарствами и питательными веществами)
MMSE - mini–mental state examination
(Краткая шкала оценки психического статуса)
NIH-NINDS – шкала National Institute of Neurological Disorders and Stroke
3
ВВЕДЕНИЕ
Церебральный инсульт является основной причиной летальности и инвалидизации населения (Гусев Е.И., Скворцова В.И. и соавт., 2007;
Скоромец А.А., Ковальчук В.В., 2006; Baker K. еt al., 2011; Шмырев В.И., 2012; Остроумова О.Д., 2012; Стаховская Л.В. и соавт., 2013; Esteghamati A.
еt al., 2013). Ишемический инсульт (ИИ) развивается в 4-5 раз чаще геморрагического, при этом в структуре ИИ по этиопатогенезу на атеротромбоз приходится 34%, эффективным способом профилактики которого является каротидная эндартерэктомия (КЭ), поскольку чаще атеротромбозом поражаются каротидные бифуркации (65-70% от общего числа поражений ветвей дуги аорты); на гемодинамический инсульт - до 15%
(Верещагин Н. В., Моргунов В.А., 1997; Покровский А В , 2001; Гусев Е.И.,
Скворцова В.И., 2007; Воронцов М.М., 2008; Крылов В.В., Скворцова В.И., 2009; Мусин Р.С., 2012; Roger V.L, еt al., 2012; Бокерия Л.А. и соавт, 2010,
2013; Ronchetti G. еt al., 2013). Риск инсульта у пациентов со стенозами ВСА
>75% в первый год составляет 2-5% (Norris J.W., 2001; Hobson R.W., 2003). У
пациентов, перенесших ТИА на фоне стенозирующего поражения внутренней сонной артерии (ВСА), риск повторного ОНМК (ТИА, инсульт)
повышается на 12-13% в течение первого года и 30-35% через 5 лет (Dennis M. et al., 2001; Ois A. et al., 2008; Kasner S., 2009). У пациентов, перенесших инсульт, ежегодный риск возникновения повторного инсульта составляет 5-
9%, в течение 5 лет - 25-45% (Sacco R.L., et al., 2002; Wiebers D.O. et al., 2004). Другой распространенной формой патологии магистральных артерий головы (МАГ), приводящей к развитию инсульта, является патологическая извитость, частота встречаемости которой очень вариабельна: от 5% в
популяции, 24% у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий, до 68% у пациентов с симптомами хронической сосудисто-
мозговой недостаточности (Del Corso L et al. 1998, Pancera P. еt al. 1998; Spence J.D. et al. 2002; Покровский А.В., 2003; Antiga L. еt al. 2004).
4
Это обуславливает целесообразность хирургической профилактики различной патологий МАГ.
Результаты многоцентровых рандомизированных исследований показали эффективность хирургической коррекции патологий МАГ как средства вторичной профилактики ОНМК. В то же время требуют изучения аспекты отсроченных послеоперационных эффектов, в том числе, с оценкой степени компенсации центральной и церебральной гемодинамики и влияние на последнее пероральной профилактической терапии; а также изучения закономерностей развития системной сосудистой патологии с оценкой центральной и церебральной гемодинамики, клинической и нейро-
психологической картины.
Для решения этих вопросов проведено исследование, целью которого стало изучение особенностей церебральной и центральной гемодинамики
у больных с патологией магистральных артерий головы до и после реконструктивных операций с оценкой их клинической эффективности.
Задачи исследования
1. Оценить выраженность и распространенность сосудистой патологии у пациентов с поражениями МАГ различного характера и стадии заболевания.
2. Провести клинико-неврологический и нейро-психологический анализ у пациентов с поражениями МАГ различного характера и стадии.
3.Изучить центральную гемодинамику у больных с поражениями МАГ различного характера, степени и стадии заболевания до и после реконструктивных операций.
4.Изучить структурные особенности атеросклеротической бляшки и состояние церебральной гемодинамики у больных с поражениями МАГ различного характера, степени и стадии заболевания до и после реконструктивных операций.
5.Оценить эффективность оперативного и консервативного лечения и определить критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза.
5
Научная новизна
Проведена комплексная сравнительная оценка выраженности и распространенности сосудистой патологии у пациентов с поражениями МАГ,
причиной которой стали атеросклеротический стеноз и патологическая извитость, дифференцированных по стадиям сосудисто-мозговой недостаточности, симптомности и течению заболевания с определением их клинико-неврологической и нейро-психологической значимости.
Установлены закономерности течения особенностей центральной и церебральной гемодинамики у больных с поражениями МАГ различного характера, степени и стадии заболевания с оценкой их клинической выраженности и адаптадионной способности.
Изучены ранние и отдаленные результаты различных методов оперативного лечения МАГ. Уточнены показания к выполнению реконструктивных операций с учетом факторов риска, неврологических,
нейропсихологических, ангиологических и системных гемодинамических данных.
Определены критерии благоприятного и неблагоприятного исхода консервативного и оперативного лечения в течении 12-24 месяцев после выписки. Разработан новый подход к прогнозированию осложнений отдаленного послеоперационного периода с учетом состояния центральной и церебральной гемодинамики.
Положения, выносимые на защиту
1.У пациентов с патологией МАГ различного характера и стадии заболевания установлена выраженная распространенная сосудистая патология
имультифокальное атеросклеротическое поражение, коррелирующее с атеросклеротическим поражением сосудов, степенью стеноза и стадией заболевания.
2.Тяжесть клинической картины и когнитивной дисфункции при различных поражениях МАГ зависит от стадии сосудисто-мозговой
6
недостаточности, наличия морфологического участка кистозно-глиозной трансформации в головном мозге. Когнитивный дефицит коррелирует с выраженностью и распространенностью патологии МАГ и соматических заболеваний.
3.Показатели центральной гемодинамики характеризуют степень и выраженность патологического процесса, а также уровень их компенсации, предопределяя отдаленный прогноз течения заболевания и оперативного лечения. Наибольшая нагрузка на сердечную деятельность установлена у пациентов с атеросклеротическими изменениями МАГ, 3-й и 4-й стадии ХМН и при мультифокальных поражениях со степенью стеноза ВСА >70%.
4.Своевременное оперативное лечение патологии МАГ позволяет скомпенсировать центральную и улучшить церебральную гемодинамику; снизить клинико-неврологическую симптоматику и улучшить когнитивные функции.
5.Применение антигипертензивных средств в комбинации с антиагрегантами и статинами снижает вероятность развития ОНМК при патологи МАГ.
6.Неблагоприятный исход в течение 12-24 месяцев после реконструктивных операций предопределяет выраженность и распространенность сосудистой патологии (коррелирующая с поражением >2 МАГ, КСО сердца, АД, курением, пульсовым давлением, степенью стеноза).
Внедрение результатов исследования в практическое
здравоохранение
Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений ГКБ № 1 г. Москвы, отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,
используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
7
Апробация работы
Материалы диссертации доложены 12.10.2013г. на объединенной научной конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, сотрудников неврологических отделений ГКБ №1 г. Москвы и отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН; а также на XX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2013); V Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (г. Москва, 2013).
Личное участие автора в получении научных результатов
В выполненной работе вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном его участии на всех этапах исследования: от постановки целей и задач до обсуждения результатов и научных публикаций, докладов и выводов. Автор проводил отбор пациентов, принимал непосредственное участие в лечебном процессе, выполнял мониторирование лабораторных и инструментальных показателей, назначение терапии с последующим контролем эффективности лечения, анализ и обобщение полученных результатов. Автор самостоятельно наблюдала в динамике пациентов, включенных в диссертационную работу, работала в медицинском архиве, создала электронную базу данных, включающую результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования и лечения пациентов, провела большую аналитическую работу, изучая научную медицинскую литературу. Статистическая обработка полученных данных, математическое моделирование, анализ результатов исследования и их оформление, формулировка научных положений проведены лично автором.
8
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы, из них 3 работы опубликованы в ведущих периодических изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 22 таблицами. Библиографический указатель включает 295 источников, в том числе, 100 работ отечественных и 195 работ иностранных авторов.
9
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Инсульт является одной из основных причин смерти и основной причиной инвалидизации населения. Заболеваемость и смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в Российской Федерации (РФ)
увеличились за последние 10 лет более чем на 30% [26; 81; 83; 84].
Во всем мире преобладает ишемический инсульт (ИИ) над геморрагическим (ГИ), соотношение сегодня в РФ составляет 4:1 [29; 46; 47; 136; 196; 248]. Самой частой причиной инфаркта головного мозга - закупорка сосуда атеротромботическими массами (в результате тромбоза или эмболии) [15; 66; 91]. Атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела сонных артерий (СА) является причиной более чем половины из 731000
инсультов, ежегодно регистрируемых в США, причем частота инсульта нарастает пропорционально степени стеноза магистральных артерий головы
[150; 211; 262].
Степень сужения брахиоцефальных артерий (БЦА) можно классифицировать следующим образом: гемодинамически незначимый стеноз (до 50%); выраженный стеноз (50-69%); субкритический стеноз (70-
79%); критический стеноз (80-99%) и окклюзия (100%) [16; 27; 62; 117; 119].
Помимо наличия стеноза БЦА на риск развития инсульта влияют особенности морфологической структуры бляшки, наличие признаков изъязвления, кровоизлияния, а также отложений солей кальция [99; 1; 195; 228].
По современным представлениям в основе возникновения атеросклероза лежит взаимодействие многих патогенетических факторов, ведущих к образованию фиброзной бляшки как осложненной, так и неосложненной [13; 23; 61]. В современной классификации различают три стадии атерогенеза: (1)
образование липидных пятен и полосок (стадия липоидоза), состоящих из пенистых клеток, содержащих большое количество липидов и Т-
лимфоцитов; (2) формирование фиброзной бляшки (стадия липосклероза),
10