ГЛАВА 3.

40

В сравнительное проспективное нерандомизированное исследование включили 63 пациента с посттромботической болезнью нижних конечностей. Все пациенты согласно клиническому разделу классификации СЕАР были отнесены к классу С5, т.е. все больные имели зажившую трофическую язву голени.

3.1. Верификация перфорантного рефлюкса

Наличие перфорантного рефлюкса, т.е. двунаправленного кровотока по перфорантной вене, является широко известным гемодинамическим феноменом, который в течение многих лет считали одним из наиболее важных патогенетических механизмов при любых ХЗВ. В последние годы эта концепция подверглась существенному пересмотру, недостаточные ПВ вены не всегда признаются патогенетически значимыми. Согласно Российским клиническим рекомендациям целесообразно проводить вмешательство только на венах диаметром 0,35 см и более с рефлюксом более 0,5 сек и только у пациентов с классами С5-С6 [13]. В целом, будучи согласны с таким ограничением, который позволяет избежать неоправданных вмешательств у пациентов с варикозной болезнью, мы отдавали себе отчет в том, что основой этой рекомендации стал изложенный в согласительном документе Американского Фенозного Форума (2011 г.) подход, в поддержку которого была приведена всего лишь одна исследовательская работа [54]. Т.о., эта рекомендация и изложенные в ней критерии вряд ли может быть принята в качестве аксиомы, тем более у пациентов с ПТБ, при которой причины и сроки развития рефлюкса по ПВ существенно отличаются от остальных вариантов ХЗВ. В связи с этим, мы сочли возможным считать патогенетически значимыми перфорантные вены

41

голени любого диаметра и с любой продолжительностью рефлюкса крови через них.

Основным способом верификации перфорантного рефлюкса считали ультразвуковое ангиосканирование. Исследование проводили в положении пациента стоя. После выведения ПВ на экране сканера проводили пробу с имитацией ходьбы, фиксируя направление кровотока в режиме цветового кодирования, а затем – в допплеровском режиме (рис 1). Затем проводили дистальную (если позволяла локализация ПВ) и проксимальную компрессионную пробу. Несостоятельным считали перфорант, по которому при всех вариантах проб и режимах сканирования фиксировали двунаправленный кровоток (рис. 2А, 2Б, 2В).

Рисунок 1. Ультразвуковая ангиосканограмма. В-режим. Перфорантная вена медиальной группа голени в нижней трети (т.н. перфорант Коккетта-II)

43

Рисунок 2В. Ультразвуковая ангиосканограмма. Допплеровский режим. Перфорантная вена медиальной группа голени в нижней трети (т.н. перфорант Коккетта-II) при проведении пробы с имитацией ходьбы. Фиксируется графический сигнал выше и ниже изолинии.

При ультразвуковом ангиосканировании у всех пациентов, включенных в исследование обнаружили несостоятельные перфорантные вены в зоне трофических расстройств.

У больных основной группы проводили дополнительную верификацию перфорантного рефлюкса с помощью радиоизотопной флебосцинтиграфии. Преимуществом способа служит возможность визуализации кровотока практически в естественных условиях – радиофармпрепарат движется по сосуду в условиях имитации ходьбы. При наличии перфорантного рефлюкса на мониторе гамма-камеры виден выход изотопа из глубоких вен в подкожные (рис. 3А, 3Б, 3В).

45

Таким образом мы получали дополнительное подтверждение несостоятельности ПВ. Кроме того, мы имели возможность идентифицировать тот перфорант, рефлюкс по которому имеет наибольший объем, а значит и сама вена имеет наибольшее патогенетическое значение (рис. 4). Эти данные затем использовали во время операции, уделяя наибольшее внимание облитерации наиболее значимого перфоранта.

Рисунок 3В. Радиозотопная флебограмма. 6-я секунда исследования. Зафиксировано движение изотопа по четвертому перфоранту (указано стрелкой) из глубокой венозной системы в подкожную