18

но редко превышает 2% [124]. Тем не менее, риск паренхиматозного кровоизлияния значительно возрастает (4-35%) после системного и локального интраартериального тромболизиса при церебральном инфаркте (в зависимости от показаний и дозировки) [120]. Дополнительно к его повреждающему действию на многие органы, злоупотребление алкоголем является независимым фактором риска развития ВМК [62, 108]. Злоупотребление алкоголем может вызывать ВМК вследствие повышения АД и нарушения механизмов коагуляции (дефицит факторов свертывания при дисфункции печени и тромбоцитопении). Прием наркотиков, таких, как кокаин, производные амфетамина, и симпатомиметиков связан с риском развития ВКМ посредством их вторичных эффектов, включающих острое повышение АД, вазоконстрикцию, инфекционный эндокардит и васкулит [155].

Внедрение первичной профилактики позволяет предотвратить не менее 150 случаев инсульта на 100 тысяч населения за 3-5 лет. Большое значение имеет повышение приверженности к терапии, направленной на устранение имеющихся факторов риска [14]. Вместе с тем, низкая информированность населения о причинах развития сосудистых поражений головного мозга затрудняет проведение профилактических мероприятий в должном объеме. Важным следствием недостаточного понимания причин заболевания и роли имеющихся факторов риска является низкая приверженность к систематической терапии и неготовность пациентов к устранению имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска [83].

1.4Организация своевременной помощи при инсульте.

Согласно рекомендациям Европейской инсультной организации по лечению инсульта от 2008 года, все пациенты с острым инсультом нуждаются в специализированной мультидисциплинарной помощи в условиях отделения для лечения больных с острым нарушением мозгового

19

кровообращения [83]. Систематизированные обзоры последних лет подтвердили значительное снижение смертности (абсолютное снижение на 3%), инвалидизации (увеличение на 5% пациентов, не нуждающихся в постороннем уходе) и потребности в стационарной помощи (снижение на 2%) у пациентов, которые находились в специализированных отделениях для лечения больных с инсультом, по сравнению с теми, кто лечился в общем отделении [159, 146]. У всех пациентов, независимо от пола, возраста, подтипа инсульта и его тяжести, имел место положительный эффект от пребывания в специализированных отделениях [169, 146]

В течение последнего десятилетия был опубликован ряд систематизированных обзоров и национальных рекомендаций по лечению инсульта или специфических аспектов помощи при инсульте [161, 20, 23, 162, 149, 85, 78, 76, 38, 26, 25, 23]. Обновленная Хельсенборгская декларация сфокусирована на формировании стандартов оказания медицинской помощи при инсульте в Европе [107] – в ней подчеркивается важность раннего начала лечения инсульта в специализированных отделениях, а также констатируется несвоевременность оказания медицинской помощи при инсульте в большом количестве случаев и необходимость проведения образовательных программ среди населения для повышения информированности о факторах риска и симптомах инсульта.

Задержки при оказании экстренной помощи при инсульте были выявлены на различных уровнях [111]

-на уровне населения, которые обусловлены неспособностью распознать симптомы инсульта и обратиться за экстренной помощью

-на уровне бригад скорой помощи, которые связаны с необходимостью первоочередной госпитализации пациентов с инсультом.

-на уровне стационаров, связанные с задержкой выполнения нейровизуализации и неэффективной стационарной помощью.

20

При ведении больного с инсультом значительное количество времени теряется за пределами стационара [70]: для пациентов, госпитализированных по поводу инсульта в Португальский университетский госпиталь в Лиссабоне это явилось причиной задержки начала терапии в 82% случаев [73]. Работы, в которых описаны демографические, социальные, культурные, поведенческие и клинические факторы, связанные с длительным догоспитальным этапом могут быть основанием для проведения образовательных кампаний [127, 77].

Промежуток времени от момента появления первых симптомов до вызова службы экстренной помощи является одним из существенных факторов задержек на догоспитальном этапе [105, 54, 175, 128]. Основными причинами задержек обращения за медицинской помощью являются не только неосведомленность населения о симптомах инсульта и непонимание их значения, но также отрицание серьезности заболевания и уверенность, что симптомы пройдут самостоятельно. Это означает, что обучение населения распознавать симптомы инсульта и изменение отношения людей к острому инсульту могут уменьшить время от начала возникновения симптомов до контакта со скорой помощью.

Сами пациенты редко проявляют настороженность при появлении соответствующих симптомов: во многих случаях обращаются за медицинской помощью члены семьи [128, 167, 147].

Осведомленность о проявлениях инсульта различается в зависимости от демографических и социо-культуральных факторов и индивидуальных медицинских знаний. Распознание признаков инсульта значительно варьирует в зависимости от характера симптомов и от того, как были сформулированы вопросы (например, вопрос с вариантами ответа на него или без) [120, 123].

Таким образом, данные, полученные в последние десятилетия, говорят о том, что, несмотря на то, что большинство населения согласно с тем, что инсульт - это неотложное состояние, при возникновении которого

21

необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, на практике только 50% больных самостоятельно обращаются в службу экстренной помощи. В большинстве случаев, в первую очередь, пациент связывается со своим родственникам или семейным врачом; в ряде исследований от 45 до 48% пациентов были направлены на госпитализацию семейным врачом [167, 142, 61, 21, 88].

1.5 Информированность населения о факторах риска и симптомах инсульта

Большинство исследований продемонстрировало, что только 33–50% пациентов самостоятельно распознают симптомы инсульта. Имеются огромные различия между теоретическими знаниями об инсульте и практическими действиями при его развитии. В некоторых исследованиях показано, что пациенты с более полными знаниями о симптомах инсульта не всегда поступают в стационар в более ранние сроки [83].

Наиболее часто используемым способом информирования населения об инсульте являются средства массовой информации [153, 132, 129], а также друзья и родственники, которые располагают сведениями о данном заболевании; только в редких случаях информация поступает от семейных врачей и из литературы [139, 69, 160, 138, 63]. Способ получения информации зависит от возраста: пожилые люди более часто получают информацию из оздоровительных кампаний или от семейных врачей, в то время как более молодые люди – из телепередач [132, 129, 139].

Большое количество исследований информированности населения о факторах риска и проявлениях инсульта, а также эффективности образовательных программ проводились в последнее время в разных странах. Опрос 942 родственников пациентов, не переносивших ранее инсульта, в одной из индийских клиник показал, что 21% опрошенных не могли назвать ни единого ФР инсульта, 45% не назвали головной мозг органом, поражающимся при инсульте, а 7% были уверены в пользе использования

22

массажа с использованием масла у пациентов с инсультом. Мультивариантный анализ показал, что высокий уровень образования и социально-экономический статус достоверно связаны с лучшим знанием факторов риска инсульта. 23% респондентов не смогли назвать ни одного симптома инсульта. [138].

Результат телефонного опроса совершеннолетних жителей штата Мичиган, США с использованием открытых вопросов выявил неспособность каждого пятого из опрошенных назвать, по крайней мере, один из факторов риска инсульта, при этом правильно назвали один из факторов риска 80% респондентов, а верно назвали три фактора риска 28% опрошенных [145].

Более подробный опрос 1880 человек в штате Огайо США с возможностью выбора возможных вариантов ответа из предложенных продемонстрировал похожие результаты: верно выбрали один из предложенных вариантов ответа 68% респондентов, при этом в возрастной группе после 75 лет этот показатель составлял 56%. Представляется интересным, что только 57% респондентов, страдающих АГ, назвали повышение артериального давления фактором риска инсульта, из числа курильщиков лишь 35% назвали курение фактором риска, а сахарный диабет как фактор риска был назван 13% из опрошенных, страдающих СД [137]. По результатам того же исследования только 57% опрошенных правильно назвали один из предложенных симптомов развития инсульта.

Схожие результаты опросов, были получены в других исследованиях в различных странах. Так, в Пакистане в 2007 году, факторами риска инсульта чаще всего назывались АГ (69%) и «стресс» (56%), при этом около 13% не смогли верно назвать ни одного фактора риска. По данным того же исследования, 11% опрошенных не знали ни одного клинического проявления инсульта. [27]. Во французском исследовании с использованием отрытых вопросов этот показатель составил более 50% [131].

23

Опрос 814 человек в возрасте от 18 до 80 лет, проведенный в четырех крупнейших бразильских городах в 2004-2005 гаг. имел целью выяснить общие знания о сосудистых заболеваниях головного мозга и тактику действий при развитии инсульта. Оказалось, что 22% опрошенных не смогли назвать ни одного ФР инсульта. Только 51% респондентов считал необходимым вызвать бригаду неотложной медицинской помощи при развитии симптомов инсульта и только 34,6% смогли правильно назвать телефон вызова «скорой». Статистический анализ показал, что респонденты с высшим образованием имели достоверно лучшие знания об инсульте [141].

Среди опрошенных по телефону жителей штата Джоржия (США), оказалось, что 6% перенесли инсульт и у 48% опрошенных перенесли инсульт ближайшие родственники. Из 602 опрошенных только 39% респондентов смогли правильно назвать минимум один симптом инсульта, а 70% считали необходимым при развитии инсульта обратиться в службу 911. 97% опрошенных считали перенесенный инсульт важным фактором риска развития повторного инсульта [148].

Отдельную группу исследований составляют опросы лиц с высоким риском развития инсульта. Низкую осведомленность об инсульте и, как результат, высокий риск повторного инсульта продемонстрировали опрошенные в 2007 г. пациенты, проходящие курс стационарного реабилитационного лечения после перенесенного инсульта и ухаживающие за ними лица [109]. 52% респондентов не смогли назвать ни одного фактора риска инсульта. Также 52% не смогли назвать ни одного симптома развития инсульта, а 35% не могли правильно определить порядок действий при развитии инсульта. Пациенты старшего возраста показали меньшую осведомленность об инсульте. Ухаживающие за пациентами с инсультом респонденты были лучше информированы об инсульте, чем сами пациенты. Важно, что 28% респондентов с инсультом не придерживались рекомендаций по медикаментозному лечению, 26% не наблюдались у лечащего врача в

24

течение года и менее 40% сообщили, что придерживаются рекомендованной диеты. Низкая осведомленность оказалась ассоциированной с повышенным риском развития повторного инсульта.

Исследование базовых знаний о сосудистой патологии головного мозга среди пациентов с повышенным риском развития инсульта было проведено в 2005 году в Омане. В результате интервьюирования 400 пациентов только 35% опрошенных были убеждены в том, то при инсульте поражается головной мозг, 68% смогли назвать один из симптомов развития инсульта, 43% верно назвали один из факторов риска развития инсульта. Большинство респондентов (62%) не подозревали, что сами имеют высокий риск развития инсульта. Статистический анализ выявил достоверную связь молодого возраста и высокого уровня образования с более глубокими знаниями факторов риска и симптомов инсульта [22].

В связи с высокой распространенностью мерцательной аритмии (только в США - 2,3 миллиона человек) и связанным с ней высоким риском развития инсульта в 2008 года в штате Миннесота США был проведен опрос 100 пациентов с мерцательной аритмией через две недели после выписки из стационара о знаниях факторов риска инсульта [121]. В целом, знания о факторах риска, симптомах инсульта, целях и осложнениях лечения непрямыми антикоагулянтами оказались низкими. Интересно, что низкие знания (информированность) опрошенных более старшего возраста и низкого уровня образования сочетались с большей приверженностью к лечению антикоагулянтами, что говорит о важности информирования населения не только о ФР и симптомах инсульта, но и о возможностях медикаментозной коррекции имеющихся заболеваний, увеличивающих риск развития инсульта.

Интересные результаты были получены в исследовании знаний о факторах риска инсульта в Австралии [160]. В телефонном опросе приняли участие 822 человека, при этом 73,4% опрошенных верно назвали головной

25

мозг органом, поражающимся при инсульте. В качестве ФР инсульта чаще всего назывались курение (39,4%) и стресс (33,7%), при этом 76% опрошенных смогли назвать один и более фактора риска инсульта. Симптомами инсульта чаще всего назывались различные варианты нарушения зрения (24,1%), а назвать правильно один и более симптомов инсульта смогли только 49,8% опрошенных.

Подробное исследование информированности населения городского и сельского населения стран Персидского залива (Оман, Катар, Бахрейн, Кувейт, Саудовская Аравия, Объединенные Арабские Эмираты) было проведено с использованием метода интервьюирования не по телефону, а в личной беседе, что позволило получить интересные результаты [100]. Только 29% опрошенных с очень высоким риском развития инсульта были знакомы с термином «инсульт». Чаще всего ФР развития инсульта назывались АГ (23,1%) и курение (27,3%). Респонденты, которые не знали термин «инсульт», имели более высокий уровень распространенности диабета, гипертонии, и имели больше чем один фактор риска (p <0,05). Среди симптомов инсульта чаще всего правильно назывались односторонняя слабость в конечностях (23%) и нарушения речи (21,7%). Из людей, знакомых с термином «инсульт», причиной развития инсульта чаще всего называлось «нарушение проходимости сосудов в связи с напряжением и волнением». Более информированными оказались респонденты женского пола, молодого возраста и респонденты с высоким уровнем образования.

С целью определения знаний населения Нигерии о сосудистых заболеваниях головного мозга в 2006 га. был проведен опрос 900 жителей города Осогбо (Нигерия) [31]. Органом, поражающимся при инсульте, 45% респондентов назвали сердце. Большинство (83%) были уверенны в возможности предотвращения инсульта, но только 37% считали возможным развитие повторного инсульта. Чаще всего ФР инсульта назывались АГ (78,2%), стресс (59,9%) и пожилой возраст (58,3%), а 68,7% респондентов

26

считали, что у пациентов, перенесших инсульт, есть возможность вернуться к прежней жизни, но с меньшим уровнем социальной адаптации.

Необходимость проведения мероприятий по повышению информированности населения о факторах риска и симптомах инсульта была продемонстрирована результатами исследования в Северной Ирландии, стране с одним из самых высоких в Европе уровнем смертности от инсульта [139]. Около половины из 892 опрошенных были убеждены в отсутствии необходимости обращения в службу экстренной медицинской помощи и предпочли обратиться к семейному врачу, что, по мнению исследователей, значительно увеличивает сроки госпитализации пациентов с инсультом и препятствует своевременному началу лечебных мероприятий.

Чешское исследование 2005 года во многом объясняет причины возможных задержек в доставке пациентов с инсультом в специализированные стационары [122]. Было опрошено 592 человека в возрасте старше 40 лет. Из них 69% считали инсульт серьезным заболеванием, но только 57% были уверенны в возможности положительного эффекта от медикаментозной терапии. 54% опрошенных верно назвали больше одного фактора риска инсульта и 46% смогли правильно назвать больше одного симптома развития инсульта. Знания о сосудистых заболеваниях головного мозга были достоверно лучше у лиц молодого возраста с более высоким уровнем образования.

Различия в информированности представителей различных возрастных групп и преобладание в структуре заболеваемости инсультом лиц пожилого возраста продиктовали необходимость в прицельном исследовании информированности о ФР и проявлениях инсульта респондентов старше 65 лет. Среди 2033 случайно выбранных жителей северной Ирландии, участвовавших в исследовании, 6% ранее переносили инсульт или транзиторную ишемическую атаку [28]. Менее половины опрошенных смогли правильно выбрать факторы риска развития инсульта из

27

предложенных (гиперхолестеринемия, курение и т.д.). Исключением явилась АГ, которую назвали 74% респондентов. Менее половины опрошенных смогли правильно назвать клинические проявления инсульта, за исключением нарушения речи (54%).

Учитывая проведение комплексных образовательных программ в крупных городах, исследования знаний о факторах риска инсульта были проведены и в сельской местности. Так в штате Монтана США знание 2 и более факторов риска инсульта продемонстрировали 45% опрошенных. Чаще всего назывались курение (50%) и АГ (44%). При этом не было достоверным различие в ответах среди опрошенных с разной продолжительностью образования. [40] .

Повторные опросы населения, проведенные в 1995 и 2000 гаг. в городе Цинциннати, США показали отсутствие значимой динамики в знаниях факторов риска инсульта – 72% процента опрошенных смогли назвать верно хотя бы один фактор риска при опросе в 2000 г., в то время как в 1995 году этот показатель составлял 68%. Чаще всего источником информации о факторах риска инсульта в обоих исследованиях назвалось телевидение [153].

Сравнение знаний о факторах риска инсульта среди приверженцев западной медицины и традиционных восточных методов лечения было проведено в Республике Корея [124]. Только 44% из 2767 опрошенных верно определи инсульт как сосудистое заболевание головного мозга. Самыми часто называемыми факторами риска инсульта оказались АГ 66,7% и стресс 62,2%. Роль СД и заболеваний сердца в качестве ФР развития инсульта была признан гораздо меньшим числом респондентов – 28,3% и 18,6% соответственно.

Учитывая значительные различия в дизайне проводимых исследований в данной области, и связанные с ними трудности интерпретации, интересны результаты опубликованного в 2005 году анализа 15 подобных исследований,

28

проведенных с 1997 по 2004 гг. в США, Австралии, Германии, Великобритании [133]. Анализу подверглись как телефонные опросы жителей конкретного региона, так и интервьюирование определенных групп граждан, в том числе и с высоким риском развития инсульта (перенесшие инсульт или ТИА). Число респондентов в исследованиях составляло от 40 при интервьюировании до 61019 при телефонном опросе. Отдельно рассматривались результаты опросов, включавших открытые вопросы, вопросы закрытого типа, а также оба варианта одновременно. При некоторых отличиях в деталях, важно, что как минимум 20% опрошенных по данным нескольких исследований не смогли назвать ни одного фактора риска инсульта. Обращает на себя внимание разброс в проценте респондентов, назвавших верно более 2 факторов риска инсульта – от 25% до 62% по результатам разных авторов.

При опросе с использованием открытых вопросов чаще всего в качестве фактора риска инсульта называлась АГ (27,5% - 51,2%), [137; 174; 145; 153; 51], а при выборе правильного варианта из предложенных, АГ называлась 95% опрошенных [148; 139]. Следующий по частоте упоминания фактор риска после АГ - курение. В разных исследованиях курение называли от 18 до 50% опрошенных [137; 174; 145; 153; 51]. Заслуживает внимания тот факт, что значительная часть опрошенных в различных исследованиях называли в качестве факторов риска инсульта «стресс» (21%-35%) и «неправильное питание» (11%-32%) [137; 174; 145; 153; 51]. При этом во всех исследованиях такие факторы риска как возраст, наличие мерцательной аритмии и сахарного диабета назывались менее чем 5% респондентов [137; 174; 145; 153; 51], за исключением исследований, где была возможность выбрать правильный ответ среди нескольких предложенных вариантов [148; 139].

Представляется интересным, что убежденность значительного числа респондентов в важной роли стресса в развитии инсульта находит

29

подтверждение в современных исследованиях. Шведскими исследователями в 2009 году была показана статистически высокозначимая связь между развитием инсульта и наличием значимой стрессовой ситуации в течение года до инсульта или более [99]. Такая зависимость была достоверной для всех патогенетических подтипов инсульта, кроме кардиоэмболического.

Достоверное различие в ответах зафиксировано в различных возрастных категориях респондентов. Так молодыми людьми (возраст 18 – 30 лет) чаще всего назывался нездоровый образ жизни (32,8%) в качестве «самого важного» фактора риска инсульта, в то время как респонденты в возрасте старше 65 лет чаще называли «самым важным» фактором риска АГ (44%) [139].

Опрос 1880 человек статистически достоверно показал, что опрошенные, имеющие такие заболевания, как АГ, СД, а также курильщики чаще называют указанные заболевания и курение в качестве факторов риска инсульта, по сравнению со здоровыми людьми [137]. Эти данные позже были подтверждены повторным исследованием в том же регионе [153], а также другим исследованием в Великобритании [84]. Иной результат получен в двух других исследованиях, где уровень знаний о факторах риска инсульта не отличался у респондентов, имеющих означенные факторы риска и респондентов, не имеющих таковых [110; 51].

Интересно, что респонденты, перенесшие транзиторную ишемическую атаку, чаще относили сами себя к лицам с повышенным риском развития инсульта (62%), чем респонденты, уже перенесшие инсульт (42%) [151], при этом важно, что среди респондентов, относящихся к группе высокого риска развития инсульта, достоверно чаще проводят профилактические мероприятия те, кто при опросе относил себя к группе повышенного риска, по сравнению с теми, кто себя к таковым не относил (98% против 87%).

Мультивариантный анализ показал, что более полные знания о факторах риска инсульта достоверно связаны со следующими параметрами:

30

молодой возраст, женский пол, белая раса, высокий уровень образования [137, 145, 153]; наличие ближайших родственников, перенесших инсульт [173]; наличие АГ [137; 174; 145; 153]; наличие гиперхолестеринемии [153], употребление более 2 доз алкоголя в день [153].

В 2009 году был опубликован еще один крупный мета-анализ проведенных исследований в этой области [98]. Были отобраны 39 исследований из 169, связанных со знанием населения о факторах риска проявлениях инсульта и проведенных в период с 1966 по 2008 гг., доступных в online базах. В исследованиях, использовавших открытые вопросы, количество респондентов, способных правильно назвать хотя бы один фактор риска инсульта, лежало в пределах от 18% до 94% опрошенных. Разброс в исследованиях с закрытыми вопросами составлял от 42% до 97%. Один симптом развития инсульта, по данным разных исследований с открытыми вопросами, верно смогли назвать от 25% до 72% респондентов, а в исследованиях с закрытыми вопросами результат составлял 95%-100% опрошенных. От 53% до 98% респондентов во всех исследованиях были готовы воспользоваться услугами экстренной медицинской помощи при развитии инсульта. Большинство опрошенных получали информацию, связанную с инсультом, от знакомых или от членов семьи. В большинстве исследований низкая информированность об острых нарушениях мозгового кровообращения была связана с низким уровнем образования, более старшим возрастом и принадлежностью к малым этническим группам. Общее заключение по результатам анализа всех исследований состояло в признании низкой информированности населения по исследуемому вопросу.