диссертации / 48

Примечание: результаты представлены в виде: первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней; вторая строка (Me) – медиана; третья строка (quartiles 25%/75%) – нижний и верхний квартили; четвертая строка - размах показателя.

* – p <0,05 – достоверное отличие показателя между группами умерших и выживших в стационаре; # – на постгоспитальном этапе (критерий Манна–Уитни).

После выписки больным было рекомендовано амбулаторное наблюдение. Однако индивидуальная программа реабилитации, в которой нуждались все пациенты, была разработана только у 9 (30%) пациентов.

Из 30 выписанных пациентов, обследованных нами в катамнестическом периоде через 6 мес – 6 лет после выписки, только 3 (10,0%) пациента регулярно (ежемесячно) посещали невролога и терапевта по месту жительства. Реабилитационное лечение прошло 2 (6,7%) пациента в платных центрах, причем курс комплексной реабилитации у этих пациентов был не чаще 1 раза в год.

Из 30 пациентов, которым была рекомендована антигипертензивная терапия, большинство (n=19; 63,3%) принимали антигипертензивные средства, однако только 7 пациентов (23,3%) использовали их регулярно.

Антиагреганты также были назначены всем пациентам при выписке, но принимали их 6 (20,0%) пациентов, из них 1 (3,3%) пациент принимал их курсами по 2 мес в осенний и весенний периоды.

Таким образом, отсутствие вторичной профилактики, полноценной терапии на амбулаторном этапе лечения больных после перенесенного острого инсульта, развившегося на фоне сердечно-сосудистой коморбидности, привело к смерти 10,6% пациентов, большинство из которых при выписке имели неудовлетворительный функциональный исход и нуждались в проведении активных реабилитационных мероприятий.

71

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ И ТИА НА ФОНЕ СОСУДИСТОЙ КОМОРБИДНОСТИ

4.1. Свободнорадикальный статус у коморбидных больных с острым инсультом и ТИА при поступлении в стационар

При изучении состояния СРП при остром инсульте и ТИА уже к моменту поступления пациентов в стационар был выявлен их выраженный дисбаланс, затрагивающий как кислородные, так и перекисно-липидные этапы. Активация кислородных этапов была представлена в виде значимого роста ПИХЛс в среднем в 1,22 раза (p <0,05). У больных с острым инсультом и ТИА было выявлено также снижение АПА в 1,10 раза (p <0,05).

Так, в 1-е сутки исследования ПИХЛб у больных ИИ не отличался от ПИХЛб доноров (p >0,05). При этом медиана ПИХЛб была в 1,34 раза (на

25,3%) ниже нормы. Обнаружены значимые различия уровня ПИХЛб у пациентов с ТИА, который в среднем был в 1,73 раза ниже нормы (p <0,01).

При ВМК, наоборот, уровень ПИХЛб был значимо выше нормы в среднем в

1,26 раза (p <0,05). При сравнении ПИХЛб среди групп пациентов с разными формами острого инсульта и ТИА обнаружены значимые различия показателя у пациентов с ИИ и ВМК (p <0,001) и ВМК и ТИА (p <0,01), в

группах ИИ и ТИА различий выявлено не было (р >0,05) (табл. 26).

Таблица 26. Показатели СРП у больных с острым инсультом (ИИ, ВМК и ТИА) при поступлении в стационар в сравнении с одноименными показателями у здоровых людей

72

Примечание: результаты представлены в виде: первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней; вторая строка (Me) – медиана; третья строка (quartiles 25%/75%) – нижний и верхний квартили; четвертая строка - размах показателя.

# – критерий Краскелла–Уоллиса

* – p <0,05 – достоверное отличие показателя от нормы (критерий Манна-Уитни) ½ - ИИ с ВМК; 1/3 - ИИ и ТИА; 2/3 - ВМК и ТИА.

Таким образом, ПИХЛб в наибольшей степени интенсифицирован при ВМК, что в 1,68 раза больше, чем при ИИ, и в 2,17 раза больше, чем при ТИА

(рис.16).

*– p <0,05 – достоверное отличие показателя от нормы; # – p <0,05 - достоверное отличие показателя от ВМК

Рис. 16. ПИХЛб доноров и пациентов с ИИ, ВМК и ТИА в 1-е сутки заболевания

73

ПИХЛс больных с ИИ при поступлении в стационар был в 1,59 раза (на

59%) выше нормы (p <0,05). У пациентов с ВМК в 1-е сутки заболевания отмечены значимые различия (p <0,05). У пациентов с ТИА также обнаружена активация кислородных этапов в виде роста ПИХЛс в 1,52 раза выше по сравнению с группой доноров (p <0,05) (рис. 17).

*– p <0,05 – достоверное отличие показателя от нормы

Рис. 17. ПИХЛс доноров и пациентов с ИИ, ВМК и ТИА в 1-е сутки заболевания

Уровень МДА у больных с ИИ в 1-е сутки госпитализации был в 1,25

раза выше нормы (p <0,05). У больных с ВМК средний титр МДА был в 1,36

раза выше нормы (p <0,05). При ТИА уровень МДА не различался от МДА доноров, при этом была зарегистрирована тенденция к депрессии показателя в среднем в 1,09 раза (p >0,05). При сравнении показателя МДА у больных с различными формами острого инсульта и ТИА выявлены значимые различия титра МДА у больных с ИИ и ТИА (p <0,001), с ВМК и ТИА (p <0,001),

между ИИ и ВМК различий выявлено не было. Таким образом, наименьший уровень МДА зарегистрирован у больных с ТИА, который был в 1,37 раза ниже, чем у больных с ИИ и в 1,48 раза ниже, чем у больных с ВМК (рис. 18).

74

*– p <0,05 - достоверное отличие показателя от нормы; # – p <0,05 - достоверное отличие показателя от ТИА

Рис. 18. МДА доноров и пациентов с ИИ, ВМК и ТИА в 1-е сутки заболевания

Показатель АПА у пациентов с ИИ на момент госпитализации была ниже нормы в среднем в 1,11 раз (p <0,05), у пациентов с ВМК – в 1,2 раза (p <0,05). У пациентов с ТИА не было обнаружено значимых различий по уровню АПА (p=0,448) (рис. 19).

* – p <0,05 – достоверное отличие показателя от нормы

Рис. 19. АПА доноров и пациентов с ИИ, ВМК и ТИА в 1-е сутки заболевания

У пациентов с первичным и повторным инсультом выявлено, что ПИХЛс был выше нормы как у больных без инсульта в анамнезе (в 1,32

раза), так и с инсультом (в 1,99 раза) (p <0,05). Также была снижена АПА как

75

при первичном, так и при повторном инсульте в 1,18 и 1,1 раза соответственно (p <0,05) (рис. 20).

Полученные данные, свидетельствует о сохранении защитно-

приспособительной эндогенной антиоксидантной системы у пациентов с ТИА, позволяющей предотвратить развитие постишемических повреждений вещества мозга, которые у больных с ТИА останавливаются на стадии кратковременной функциональной недостаточности, обусловленной транзиторным энергетическим дисбалансом. Именно возможность активации систем эндогенной антиоксидантной защиты позволяет ткани мозга регулировать метаболические дисбалансы, предотвращая прогрессирование постишемического апоптоза.

Рис. 20. Показатели СРП у больных с первичным и повторным инсультом в 1-е сутки заболевания

Выраженные особенности течения СРП получены при дифференциальном анализе данных показателей у больных с первичным и повторным инсультом, развившимся на фоне сосудистой коморбидности различной степени выраженности, что будет описано в следующей главе.

76

Таким образом, СР-дисбаланс нарастал пропорционально тяжести инсульта. Наименьшим он был при ТИА, представляя собой разбалансировку кислородного этапа СРП, что, по-видимому, играет защитно-

приспособительную роль. Наивысший СР-дисбаланс, который проявляется резкой интенсификацией и перекисно-липидного и кислородного звена СРП,

зарегистрирован при ВМК.

Свободнорадикальный статус у больных с острым инсультом и ТИА

на фоне сосудистой коморбидности

Анализ результатов исследования СРП и СС-коморбидности позволил выявить прямые достоверные корреляции выраженности оксидативного стресса с количеством диагностированных ССЗ помимо инсульта. Так, ПИХЛс и МДА прогрессивно повышались пропорционально выраженности СС-коморбидности,

что отражало интенсификацию АФК и ПОЛ на фоне прогрессивного снижения защитной АПА (табл. 27).

Таблица 27. Показатели СРП в зависимости от количества ССЗ

Результаты представлены в виде: первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней; вторая строка (Me) – медиана; третья строка (quartiles 25%/75%) – нижний и верхний квартили; четвертая строка - размах показателя.

# – критерий Краскелла–Уоллиса - сравнение >2 независимых выборок.

*– p <0,05 – достоверное отличие показателя от нормы (критерий Манна-Уитни) от нормы

1/3 – достоверное при р <0,05 межгрупповое различие с установленными 1 и 3 ССЗ; ¼ – 1 и 4 ССЗ, 2/4 – 2 и 4 ССЗ; ¾ – 3 и 4 ССЗ.

77

У пациентов с нормальным уровнем АПА средний балл по индексу Чарлсона составил 5,98±0,27, тогда как при снижении резервных возможностей организма, т.е. при сниженной АПА, – 6,59±0,3 (р=0,122). При нормальном уровне МДА индекс Чарлсона составил 5,86±0,25, а при повышенном – 6,96±0,34, что в 1,19 раза больше (р=0,019).

У большинства больных с острым инсультом и ТИА с 1 ССЗ ПИХЛб существенно не отличался от нормы (медиана ПИХЛб была в 1,06 раза выше нормы; p >0,05). При диагностированных 2 и 3 ССЗ помимо инсульта ПИХЛб был в 1,3 и 1,13 раза ниже нормы соответственно. В наибольшей степени ПИХЛб был депрессирован при ≥4 ССЗ, в среднем в 1,66 раза ниже нормы (p <0,05). Таким образом, ПИХЛб прогрессивно уменьшается, и при 3

ССЗ ПИХЛб был ниже в 1,20 раза, а при ≥4 ССЗ – в 1,75 раза по сравнению с пациентами группы сравнения (p <0,05) (рис. 21).

*– p <0,05 - достоверное отличие показателя от нормы; # – p <0,05 - достоверное отличие показателя группы 0-1 ССЗ

Рис. 21. ПИХЛб у коморбидных больных с острым инсультом и ТИА

При исследовании ПИХЛс было установлено, что у больных группы сравнения он был несущественно выше нормы (p >0,05). Медиана ПИХЛс была в 1,4 раза выше нормы. У больных острым инсультом и ТИА с 2 ССЗ ПИХЛс был в 1,55 раза выше нормы (p <0,05), с 3 – в 1,6 раза (p <0,05). У

больных с ≥4 ССЗ ПИХЛс приближался к норме и был в 1,35 раза выше (p

>0,05). Таким образом, ПИХЛс в наибольшей степени интенсифицирован

78

при ≤3 ССЗ, тогда как большее их количество приводит к истощению

резервных возможностей организма (рис. 22).

*– p <0,05 – достоверное отличие показателя от нормы

Рис. 22. ПИХЛс у больных с острым инсультом и ТИА в зависимости от количества ССЗ

Уровень МДА у больных с острым инсультом и ТИА и 1 ССЗ был несущественно выше МДА нормы – в 1,03 раза (p >0,05). У больных с 2 ССЗ МДА был в 1,25 раза выше нормы; с 3 ССЗ – в 1,2 раза (p >0,05) и с ≥4 ССЗ – в 1,54 раза (p <0,05). Таким образом, МДА увеличивается пропорционально количеству ССЗ, что также говорит о снижении резервных возможностей организма (рис. 23).

*– p <0,05 – достоверное отличие показателя от нормы; # – p <0,05 - достоверное отличие показателя группы с ≥4 ССЗ

Рис. 23. МДА у больных с острым инсультом и ТИА в зависимости от количества ССЗ

79

Уровень АПА у больных с инсультом и ТИА и 1 ССЗ был несущественно ниже АПА у доноров – в 1,14 раза (p >0,05), с 2 и 3 ССЗ уровень АПА был в 1,05 и 1,02 раза ниже нормы соответственно (p >0,05). У

больных с ≥4 ССЗ уровень АПА резко снижался, и средний его уровень был в

1,54 раза ниже (p <0,05). Таким образом, защитная АПА максимально снижается при ≥4 ССЗ, демонстрируя уменьшение резервных возможностей организма (рис. 24).

*– p <0,05 – достоверное отличие показателя от нормы; # – p <0,05 – достоверное отличие показателя группы ≥4 ССЗ

Рис. 24. АПА у больных с острым инсультом и ТИА в зависимости от количества ССЗ

Таким образом, у больных с острым инсультом дисбаланс СРП усиливается пропорционально уровню СС-коморбидности, становясь максимальным у больных с ≥4 ССЗ, что реализуется уменьшением ПИХЛб в

1,66 и АПА в 1,41 раза, при увеличении ПИХЛс в 1,35 раза и МДА в 1,57 раз

(р <0,05).

Корреляционный анализ позволил установить достоверные взаимосвязи количества диагностированных ССЗ с уровнем ПИХЛб (r= -0,249; p <0,01),

МДА (r= 0,240; p <0,01) и АПА (r= -0,201; p <0,05), что подтверждает снижение АПА и ПИХЛб и рост МДА пропорционально тяжести СС– коморбидности. Снижение АПА и повышение МДА, характеризующие

80