диссертации / 48

3.2. Госпитальная летальность, динамика неврологического статуса и функциональный исход у больных с острым инсультом на фоне сердечно-сосудистой коморбидности в период пребывания в стационаре

В период пребывания в стационаре умер 31 (22,0%) больной с тяжелым инсультом. Летальный исход чаще наблюдался у пациентов с ВМК (n=16, 45,7%), чем с ИИ (n=15,17,2%) (р <0,05). Среди пациентов с ТИА летальных исходов не было (табл. 12).

Таблица 12. Характер заболевания и исход в стационаре

Выявлено, что большинство больных (67,8%) умерли в возрасте старше

65 лет (21 из 31); (р <0,05). Выживших пациентов в возрастной группе до 55

лет было в 1,36 раза больше, чем умерших; в возрастной группе 55–64 года – в 1,19 раза больше, тогда как в группе 65–74 года – в 1,12 раза меньше. В

самой старшей возрастной группе умерших было больше в 1,23 раза (табл.

13).

Таблица 13. Госпитальная летальность в различных возрастных группах

51

При оценке летальных исходов в зависимости от CC коморбидности получены следующие данные. У выживших пациентов с острым инсультом и ТИА средний балл индекса Чарлсона был 5,91±0,24, тогда как у умерших в

1,24 раза больше – 7,35±0,29 (р=0,003).

У пациентов с ИБС, стенокардией госпитальная летальность составила

24,4% (n=21 из 86), что на 34% выше, чем у пациентов без стенокардии

(18,2%; n=10 из 55); (p>0,05), включая 86,7% от всего летального исхода при ИИ (13 из 15) и половину из умерших при ГИ (8 из 16). Таким образом, ИБС,

стенокардия увеличивают летальность больных с ВМК, но в большей степени с ИИ.

В то же время у пациентов без ПИКС в анамнезе частота летального исхода составила 24,3% (n=28 из 116), включая 12 больных с ИИ из 87; 18,4%

и 16 больных с ВМК из 35; 45,7%. У пациентов с ПИКС в анамнезе частота неблагоприятного исхода была в 2 раза меньше и составила 12,0% (n=3 из 25;

р <0,05).

Аналогичные результаты были получены при анализе летальности пациентов с первичным и повторным инсультом. У пациентов без инсульта в анамнезе частота летального исхода составила 25,2% (n=29 из 115), включая

13 больных с ИИ из 87; 14,9% и 16 больных с ВМК из 35; 45,7%. У

пациентов с инсультом в анамнезе частота неблагоприятного исхода была в

3,3 раза меньше и составила 7,7% (n=2 из 26; p <0,01). Таким образом,

перенесенные в анамнезе ИМ или инсульт не повышали госпитальную летальность, при этом значимо снижали функциональный исход.

У пациентов без МА частота летального исхода была 24,1% (n=26 из

108). У пациентов с МА частота неблагоприятного исхода составила 15,2%

(n=5 из 33); (p <0,05). Причем это относится к пациентам с ИИ. Так, у

больных с ≥4 CCЗ летальность составила 37,5%, а с ≥3 – 17,6% (p <0,05)

(табл. 14).

52

Таблица 14. Влияние сопутствующей соматической патологии на исход острого инсульта различного характера

Таким образом, наличие МА у пациентов с ИИ предполагает не только худший функциональный исход, но и увеличивает летальность.

У пациентов без СД частота летального исхода составила 21,3% (n=23

из 108), у пациентов с СД – 24,2% (n=8 из 33), что всего в 1,14 раза больше,

чем без СД (p >0,05).

Установлено значимое увеличение летальности пропорционально количеству ССЗ (р=0,022). У пациентов с ≥4 ССЗ летальность была в 2,4 раза выше, чем при 1 ССЗ (р=0,026); в 1,99 раза выше при 2 ССЗ (р=0,049) и в 1,5

раза выше, чем при 3 ССЗ (р=0,131) (табл. 15).

53

Таблица 15. Влияние сердечно–сосудистой коморбидности на госпитальную летальность

Таким образом, рост числа фоновых ССЗ при инсульте увеличивает метаболический дисбаланс, обусловленный прогрессированием окислительного стресса, и реализуется повышением летальности, что необходимо учитывать при прогнозировании течения болезни и разработке алгоритмов терапии, которые должны базироваться на индивидуализированном подходе, включающем оценку уровня фоновой коморбидности, в том числе при проведении энергокорригирующей терапии.

54

3.3.Динамика неврологического статуса и функциональный исход

убольных с инсультом на фоне сердечно–сосудистой коморбидности

впериод пребывания в стационаре

Входе проведенного исследования было установлено, что СС коморбидность неблагоприятно влияет на динамику функционального состояния пациентов с острым инсультом (рис. 3).

*– p <0,05 – достоверное отличие между группами

Рис. 3. Динамика индекса социальной адаптации Bartel у больных

с сердечно-сосудистой коморбидностью

Так, в 1-е сутки развития острого инсульта в группе сравнения средний балл по индексу Bartel составил 55,0±5,5, тогда как при наличии сосудистой коморбидности – 35,64±2,99, что меньше в 1,54 раза (р=0,003). На 5-е и 10-е

сутки от момента развития заболевания были также выявлены значимые различия между группами пациентов с и без СС коморбидности. У пациентов без СС коморбидности средний балл по индексу Bartel составил 69,8±7,12 и 72,5±6,72 на 5-е и 10-е сутки соответственно, а в группе с СС коморбидностью – 45,59±3,54 и 56,49±3,7 соответственно (р <0,05). К 20-м

суткам также отмечалась тенденция к более лучшему состоянию пациентов по индексу Bartel без коморбидности в 1,19 раза, однако различия не достигали статистической значимости (р=0,158).

55

Именно поэтому следующий шаг исследования заключался в оценке динамики неврологического и функционального статуса у больных с острым инсультом и ТИА, развившимися на фоне различных ССЗ.

При оценке тяжести инсульта по шкале NIHSS было установлено, что пациенты с МА поступали в стационар в более тяжелом состоянии, чем без МА, средний балл составил 12,38±1,00 и 9,27±0,56 соответственно (p <0,05).

Однако при динамическом наблюдении не было выявлено различий по тяжести состояния в данных группах больных (табл. 16).

Таблица 16. Тяжесть состояния по шкале NIHSS у больных с острым недифференцированным инсультом с и без МА

Примечание: результаты представлены в виде: первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней; вторая строка (Me) – медиана; третья строка (quartiles 25%/75%) – нижний и верхний квартили; четвертая строка – размах показателя.

* – p <0,05 – достоверное отличие показателя от нормы (критерий Манна–Уитни).

При оценке функционального исхода по индексу Bartel оказалось, что уже при поступлении в стационар наличие МА отрицательно сказывается на состоянии больных (средний балл по индексу Bartel составил 27,5±4,42, что в

2,38 раза меньше, чем у пациентов без МА, – 44,47±3,19 (р <0,05). Данная тенденция сохранялась на протяжении всего пребывания больных в стационаре, и на 5-е сутки индекс Bartel у пациентов с МА составил

37,26±5,23, без МА – 55,72±3,93, что в 2 раза больше (р <0,05). На 10-е и 20-е 56

сутки у пациентов с МА индекс Bartel был 62,85±3,83 и 63,75±3,93, тогда как у больных без МА – 52,5±6,23 и 52,08±7,32 соответственно. На момент выписки у пациентов без МА индекс Bartel был выше (74,4±3,02), чем у пациентов с МА (55,5±6,54), в 1,44 раза (р <0,05) (рис.4).

* – p <0,05 – достоверное отличие между группами

Рис. 4. Динамика функциональной способности по индексу социальной адаптации Bartel у больных с острым инсультом и ТИА с и без МА

К моменту выписки у пациентов с МА частота неудовлетворительного функционального исхода (≤45 баллов по индексу Bartel) была в 1,74 раза выше, чем у пациентов без МА, и составила 37,9%. Очень хороший функциональный исход (100 баллов) значимо чаще был у пациентов без МА

(в 26,4% случаев, что в 2,6 раза чаще, чем при МА; (р <0,05) (рис. 5).

1 – 0–45 – неудовлетворительный

2 – 50–75 – удовлетворительный

3 – 80–95 – хороший

4 – 100 – очень хороший

*– p <0,05 – достоверное отличие между группами

Рис. 5. Структура функционального исхода больных с острым инсультом и ТИА по индексу социальнной адаптации Bartel при выписке с и без МА в анамнезе

57

Таким образом, функциональное восстановление у коморбидных пациентов с МА достоверно хуже, чем у пациентов, не страдающих МА.

Наличие ПИКС не влияло на динамику неврологического дефицита,

оцениваемого по шкале NIHSS, в период нахождения в стационаре (табл. 17).

Таблица 17. Тяжесть состояния по шкале NIHSS у больных с острым инсультом и ТИА с и без ПИКС

Примечание: результаты представлены в виде: первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней; вторая строка (Me) – медиана; третья строка (quartiles 25%/75%) – нижний и верхний квартили; четвертая строка – размах показателя.

* – p <0,05 – достоверное отличие показателя от нормы (критерий Манна–Уитни).

В то же время функциональный статус по индексу Bartel у пациентов без ПИКС при госпитализации был незначительно лучше – 41,83±3,01 балла,

а по сравнению с пациентами с ПИКС – 34,17±6,26 балла (p >0,05). На 10-е

сутки госпитализации у пациентов с ПИКС индекс Bartel был значимо ниже

(47,14±7,49), чем у пациентов без ПИКС (63,51±3,59) (р=0,046). При выписке средний балл по индексу Bartel у пациентов с острым инсультом и ТИА без ПИКС составил 72,29±3,09, тогда как у пациентов с ПИКС – 57,73±7,20, что в 1,42 раза меньше (р <0,05) (рис. 6).

58

* – p <0,05 – достоверное отличие между группами

Рис. 6. Динамика функциональной способности по индексу социальной адаптации Bartel у больных с острым инсультом и ТИА с и без ПИКС

К моменту выписки из стационара у пациентов без ПИКС очень хороший исход по индексу Bartel (100 баллов) наблюдался чаще, чем у пациентов с ПИКС, в 2,66 раза (р <0,05). Общая доля хорошего и очень хорошего исхода у пациентов без ПИКС составила 61,1%, тогда как у пациентов с ПИКС 38,1%, что в 1,6 раза меньше (р <0,05) (рис. 7).

1 – 0–45 – неудовлетворительный

2 – 50–75 – удовлетворительный

3 – 80–95 – хороший

4 – 100 – очень хороший

* – p <0,05 – достоверное отличие между группами

Рис. 7. Структура функционального исхода больных с острым инсультом

иТИА по индексу социальной адаптации Bartel при выписке

си без ПИКС в анамнезе

Таким образом, наличие ИМ в анамнезе утяжеляет неврологическую динамику и функциональный исход пациентов с инсультом и ТИА.

59

При оценке тяжести состояния больных с острым инсультом и ТИА по шкале NIHSS не было получено значимых различий по тяжести состояния пациентов с первичным или повторным инсультом (табл. 18).

Таблица 18. Тяжесть состояния по шкале NIHSS у больных с первичным и повторным инсультом с и без ПИКС

Результаты представлены в виде: первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней; вторая строка (Me) – медиана; третья строка (quartiles 25%/75%) – нижний и верхний квартили; четвертая строка – размах показателя.

*– p <0,05– достоверное отличие показателя от нормы (критерий Манна–Уитни).

У больных с первичным инсультом функциональное восстановление было лучше и опережало группу пациентов с повторным инсультом. Средний индекс Bartel на момент поступления у больных с первичным и повторным инсультом не отличался и составил 41,09±3,14; 37,9±5,16 соответственно.

Уже на 10-е сутки отмечалось значимое улучшение функционального исхода у больных с первичным инсультом в 1,6 раза по сравнению с больными с инсультом в анамнезе; средний индекс Bartel составил 63,1±3,76 и 50,4±6,58

соответственно (р <0,05). На момент выписки средний индекс Bartel у

больных с первичным инсультом составил 71,7±3,2, а у больных с повторным инсультом – 61,25±6,51, что в 1,29 раза меньше (р <0,05) (рис. 8).

60