диссертации / 48

Исследование свободно-радикальных процессов

Лабораторные исследования по изучению СРП выполнены в ГБОУ ВПО

«Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Для исследования показателей свободнорадикальных кислородных и липидных процессов и антиперекисной активности проводился забор 10–12

мл крови из локтевой вены больного утром натощак в заранее приготовленную пробирку, содержащую 1,5 мл физиологического раствора с рН 7,35 и 0,5 мл официального концентрирования раствора гепарина (1 мл –

5000 ЕД).

Исследования СРП в плазме крови в динамике по кислородным маркерам окислительного стресса [по показателям генерации активных форм кислорода лейкоцитами (ГАФКЛ) – базальный (ПИХЛб) и стимулированный зимозаном (ПИХЛс)], и перекисным маркерам окислительного стресса [по показателям спонтанной и индуцированной Н2О2 вторичной плазмы,

антиперекисной активности плазмы (АПА), а также вторичных продуктов ПОЛ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой малонового диальдегида

(МДА)].

В ходе исследования свободнорадикальных кислородных и перекисно-

липидных процессов использовались следующие методики:

забор гепаринизированной крови, выделение лейкомассы из цельной крови;

выделение чистой популяции нейтрофилов из цельной крови;

окраска и дифференцированный подсчет лейкоцитов;

приготовление рабочей смеси зимозана и его опсонизация;

исследование базальной и стимулированной зимозаном ГАФКЛ;

исследование спонтанной и индуцированной Н2О2

хемилюминесценции (ХЛ) вторичной плазмы с определением величины обратнопропорциональной антиперекисной активности

плазмы.

41

спектрофотометрическое определение концентрации МДА в плазме крови.

Нейровизуализационное исследование

Нейровизуализация проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе SomatomSensation 40 с разрешающей способностью 30 пар линий на 1 см (пространственная разрешающая способность – размер клетки матрицы 0,17 мм) и с различием оттенков (перепад плотности) 3 единицы Хаунсфильда при толщине среза 5 мм, а также с помощью магнитно-

резонансного томографа фирмы Vectra (GeneralElectric, США) силой 0,5

Тесла в режимахT2-FSE, Т1-SE и FLAIR– последовательностях с толщиной срезов 8 мм.

Катамнез

Из 141 пациента, включенного в исследование, в период 6 мес – 6 лет после выписки из стационара удалось дозвониться лишь 45 пациентам (31,9%), у

которых был прослежен катамнез. Методом телефонного интервью изучали выживаемость, частоту и исход повторных острых инсультов. Сведения были получены при личном обследовании больных, а также от ближайших родственников. Выжившим пациентам был проведен неврологический и общесоматический осмотр. При анализе катамнестических данных оценивались функциональные возможности пациентов по шкалам Renkin, NIHSS и индексу

Bartel, круг их обязанностей на работе и дома, способность самостоятельной ходьбы или использования вспомогательных средств (палочки, ходунки),

возможность выполнения собственного туалета, а также ведения домашнего хозяйства, т.е. была проведена подробная оценка социальной и бытовой адаптации. Кроме того, были оценены объем и качество оказания медицинской помощи в период 6 мес – 6 лет после выписки, с также лекарственная терапия.

42

2.3.Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с

использованием Microsoft Excel и статистического программного обеспечения SPSS 15.0, Statistica 8.0 for Windows (StatSoftInc., USA) и

Биостат (издательский дом «Практика», 2006). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p <0,05.

Описательная статистика непрерывных количественных данных представлена в виде: среднего значения (M), стандартного отклонения (±SD)

и стандартной ошибки среднего значения (m) при нормальном распределении, медианы (Mе), значений верхнего (75%) и нижнего (25%)

квартиля, а также в виде перцентилей (процентилей) при распределении,

отличном от нормального. Нормальным принималось распределение, у

которого критерий отличия Колмогорова–Смирнова от теоретически нормального распределения был более 0,05.

Аналитическая статистика выполнялась с использованием t-теста Стьюдента для количественных данных с нормальным распределением или критерия суммы рангов/знаков Уилкоксона, Ньюмана–Кейлса для множественных сравнений. Для сравнения двух независимых непараметрических выборок использовали критерий Манна–Уитни, для множественного сравнения - критерий Краскелла–Уоллиса. Для сравнения двух зависимых непараметрических выборок использовали критерий Уилкоксона, для множественного сравнения – Фридмана. Качественные переменные сравнивались с помощью теста χ2 (кси-квадрат, анализ таблиц сопряженности) и знакового критерия Уилкоксона. Значение вероятности менее 0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую достоверность.

С целью определения взаимосвязи показателей СРП с клинико-

лабораторными признаками и исходом заболевания проведен корреляционный анализ по методам Пирсона и Спирмана.

43

2.4. Формы представления иллюстративного материала

В главах, посвященных результатам исследования, приведены рисунки,

характеризующие параметры, отраженные в табл. 7.

Таблица 7. Характеристика иллюстративного материала

Данные сравнительного анализа представлены в виде интегративного 95% размаха показателя без экстремальных значений и контуров, срединного диапазона, ограниченного значениями 25% и 75% квартиля, медианы

44

ГЛАВА III. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕКИХ АСПЕКТОВ СОСУДИСТОЙ КОМОРБИДНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ

3.1. Анализ частоты сосудистой коморбидности у больных с острым инсультом и ТИА

У всех больных был оценен уровень СС коморбидности. Проведенный анализ показал, что у пациентов с острым инсультом в анамнезе имело место не одно, а несколько заболеваний, таких как АГ, МА, ИБС, перенесенный инсульт, СД, т.е. у большинства пациентов был высокий фоновый уровень коморбидности (табл. 8).

Таблица 8. Коморбидность у больных с острым инсультом и ТИА

Примечание: результаты представлены в виде абсолютных значений (n, %). * – достоверное отличие при р <0,05.

45

Наиболее выраженная сосудистая коморбидность была у больных с ИИ

(n=79; 90,8%), наименьшая – при ТИА (n=6; 31,6%), у больных с ВМК сосудистая коморбидность зарегистрирована в 21 (60,0%) случае (p <0,05).

Индекс коморбидности Чарлсона при ИИ составил 6,7±0,25, при ВМК

– 6,2±0,38, при ТИА – 4,2±0,53, что в 1,6 и 1,48 раза меньше, чем при ИИ и ВМК, соответственно (р <0,05).

Самым частым фоновым заболеванием была АГ, которая сочеталась с различными заболеваниями сердца [ИБС, стенокардия – у 85 (60,3%)

больных, МА – у 33 (23,4%) больных, с ПИКС в анамнезе – у 24 (17,0%)

больных]. У 32 (22,7%) пациентов АГ отмечалась на фоне СД. При анализе этиопатогенетических факторов развития острого инсульта было выявлено,

что на фоне АГ и МА развились: 31 ИИ (из 87; 35,6%), 2 ВМК (из 35; 5,9%), 0

ТИА (из 19); на фоне АГ и СД – 23 ИИ (из 87; 26,4%), 6 ВМК (из 35; 17,1%) и 4 ТИА (из 19; 21,1%); на фоне АГ без СД – 86 ИИ (из 87; 98,9%), 31 ВМК (из

35; 88,6%) и 17 ТИА (из 19; 89,5%); на фоне АГ и ПИКС у 20 (из 87; 23,0%)

больных, 3 (из 35; 8,8%) и 2 (из 19; 10,5%) больных возникли ИИ, ВМК и ТИА соответственно. У пациентов с ИИ МА выявлена у 31 (35,6%) больного,

с ВМК – у 2 (5,7%) больных; при ТИА не была зарегистрирована МА.

ИБС, стенокардия у пациентов с ИИ встречались чаще, чем при ВМК и ТИА, в 1,49 и 2,29 раза соответственно (р <0,001). МА и инсульт в анамнезе также чаще были зарегистрированы при ИИ, чем при ВМК, в 6,25 и 9,9 раза соответственно; при ТИА данные патологии не были обнаружены (р <0,001).

Кроме того, выявлено, что сочетание таких ССЗ, как АГ + ИБС, стенокардия

+ МА, ИБС, стенокардия + МА, также значимо чаще встречалось при ИИ,

чем при ВМК, (в 1,58, 6,2 и 6,1 раза соответственно) и ТИА (в 2,29 раза чаще при сочетании АГ + ИБС, стенокардия), тогда как сочетание АГ + МА и АГ +

ИБС, стенокардия, МА не было выявлено в данной группе больных (р <0,001). Коморбидность в группе больных с ИИ отмечена в 1,59 раза чаще,

чем при ВМК (р <0,001), и в 2,87 раза чаще, чем при ТИА (р <0,001).

46

Важно отметить, что отсутствие СС коморбидности чаще отмечалось при ВМК и ТИА, чем при ИИ (р <0,05), так же как и АГ, в 3,73 и в 6,29 раза соответственно (р <0,001). Таким образом, группу сравнения составили пациенты с диагностированной АГ, у которых ВМК и ТИА были диагностированы в 4,66 и 7,43 раза чаще, чем ИИ (р <0,001).

Следовательно, практически все (96,5%) пациенты с острым инсультом и ТИА имели высокий уровень СС коморбидности, включавшей несколько заболеваний, что обеспечивало неблагоприятное развитие и течение инсульта, а также замедляло восстановление, отягощая процесс реабилитации. В 36 (25,5%) случаях была установлена только АГ. Эти пациенты, у которых было диагностировано 1 ССЗ, составили некоморбидную группу сравнения.

Два ССЗ выявлено у 35 (24,8%) больных, 3 ССЗ – у 38 (27,0%), ≥4 ССЗ – у 32 (22,7%) человек. При этом в более молодой возрастной группе (моложе

55 лет) 1 ССЗ встречалось значимо чаще, чем 2 ССЗ и более (р <0,05), а

также в сравнении с другими возрастными группаим (р <0,05), тогда как ≥4

ССЗ в данной возрастной группе встречались значимо реже (р <0,05) (табл.

9).

Таблица 9. Распределение больных с острым инсультом и ТИА по возрасту в зависимости количества ССЗ

47

Проведен возрастной анализ СС коморбидности, в результате которого установлено, что МА чаще страдали пациенты в возрасте старше 75 лет

(34,3%), при этом СД, ПИКС и повторный инсульт чаще диагностировали у больных в возрасте 55–64 года (30,8; 26,9 и 23,1% соответственно).

Заболеваемость МА увеличивалась пропорционально возрасту (р <0,05)

(табл. 10).

Таблица 10. Распределение больных с острым инсультом и ТИА по возрасту и сердечно-сосудистой коморбидности

При ИИ МА чаще всего встречалась в возрастной группе 65-74 года у

15 (17,2%) больных, в возрасте старше 75 лет МА выявлена у 10 (11,5%)

пациентов и у 6 (6,9%) в возрастной группе 55–64 года. У молодых пациентов до 55 лет МА не встречалась. При ВМК МА обнаружена у пациентов в возрасте старше 75 лет.

Упациентов с ПИКС в анамнезе ИИ был у 20 (13,7%) больных, ВМК –

у3 (2,2%) и у 2 (1,4%) – ТИА. У молодых пациентов (до 55 лет) с ИИ ПИКС зарегистрирован у 1 (1,1%) больного, в возрастной группе 55–64 года – у 7

(8,0%), 65–74 года – у 7 (8,0%) и старше 75 лет – у 5 (5,7%) больных. При ВМК ПИКС встречался в возрастной группе 65–74 года у 2 (5,7%) пациентов,

в группе старше 75 лет – у 1 (2,9%) больного, в более молодых возрастных группах ПИКС зарегистрирован не был. При ТИА ИБС зарегистрирована у 2

(11,1%) больных старше 75 лет.

48

Повторный инсульт в анамнезе был у 26 (18,4%) пациентов, из них у 25

(17,7%) с ИИ и у 1 (0,7%) с ВМК; у пациентов с ТИА инсультов в анамнезе не было. Пациенты с ИИ и повторным инсультом чаще всего были старше 65

лет (17,0 – 19,5%), из них в возрасте 65–74 года – 11 (12,6%) больных и старше 75 лет – 6 (6,9%) больных. Пациент с ВМК и инсультом в анамнезе был старше 75 лет.

В обследуемой группе больных СД был зарегистрирован у 33 (23,3%)

больных, из них с ИИ – 23 (16,3%) больных, с ВМК – 6 (4,3%) и с ТИА – 4 (2,8%) больных. Среди пациентов с ИИ и СД в возрасте до 55 лет было 2

(2,3%) больных, в возрастной группе 55–64 года – 7 (8,0%), 65–74 года – 9

(10,3%) и старше 75 лет – 5 (5,7%) больных. В исследуемой группе не было зарегистрировано больных с ВМК и СД в возрасте до 55 лет, 1 (2,9%)

больной относился к группе 65–74 года, 3 (8,6%) – 65–75 лет и 2 (5,7%)

больных – старше 75 лет. Все пациенты с ТИА и СД были старше 65 лет, 2

(11,1%) – в возрасте 65–74 года и 2 (11,1%) больных – старше 75 лет.

У пациентов с повторным инсультом была выявлена выраженная соматическая отягощенность. Так, ИБС страдали 23 (88,4%) пациента с повторным инсультом, что на 33% больше, чем в группе больных с первичным инсультом, среди которых ИБС была зарегистрирована у 58 (из

96; 60,4%) пациентов с ИИ и ВМК (р <0,05). МА выявлена у 12 (46,2%)

пациентов с повторным инсультом, тогда как у больных с первичным инсультом МА регистрировалась в 2 раза реже и была установлена у 21 (21,9%) больного (р <0,05). Та же тенденция была выявлена при анализе ПИКС в анамнезе: при повторном инсульте ПИКС регистрировался в 2,4 раза чаще, чем при первичном, у 9 (34,6%) и 14 (14,6%) больных соответственно

(р <0,05). СД также чаще встречался у пациентов с повторным инсультом,

однако эти различия не были статистически значимыми [9 (34,6%) и 20 (20,8%) пациентов с повторным и первичным инсультом соответственно]. АГ наблюдалась с одинаковой частотой у пациентов обеих групп (табл. 11).

49

Таблица 11. Сердечно-сосудистая коморбидность у больных с первичным и повторным инсультом

Примечание: результаты представлены в виде абсолютных значений (n, первая строка), % от общего числа включенных в исследование пациентов (вторая строка), % от характера инсульта (третья строка).

* – достоверное отличие при р <0,05.

Таким образом, у 96,5% больных острый инсульт и ТИА развились на фоне сосудистых заболеваний (АГ диагностирована в 95% случаев, ИБС,

стенокардия – 61,4%, МА и СД -23,4%, ПИКС – 17,7%, повторный инсульт – в 18,4% случаев), у 74,5% больных на фоне СС коморбидности [АГ + ИБС,

стенокардия (60,3%), АГ + МА (23,4%), АГ + ИБС, стенокардия + МА и АГ +

СД (22,7%), АГ + ПИКС (17,0%), АГ + ПИКС + СД (7,8%), причем у 22,7%

больных установлено ≥4 ССЗ], что в наибольшей степени характерно для острого ИИ, особенно повторного ИИ, в наименьшей – для ТИА.

50