диссертации / 48

соавт. (2010), уровень глюкозы крови <3,7 и >7,3 ммоль/л был связан с плохим исходом через 24 ч и 12 мес [208].

Гипергликемия также может приводить к активации оксидантного стресса и повышению образования АФК, активации провоспалительного транскрипционного фактора NF-κB, что приводит к повышению экспрессии провоспалительных генов, усилению процессов полиолового и гексозаминового путей, активации протеинкиназы С, трансформирующего ростового фактора роста–β, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и усилению образования конечных продуктов гликирования. Сочетание воздействия этих факторов приводит к клеточному повреждению, апоптозу

подоцитов, накоплению белков внеклеточного матрикса.

При ИМ резкое снижение кровотока к сердцу, обусловленное атеросклерозом или тромбозом, вызывает ишемию миокарда. После фазы ишемии в период реперфузии происходит образование АФК в поврежденном миокарде [77; 151]. В период ишемии митохондриальные молекулы-

переносчики находятся в восстановленном состоянии. В период реперфузии взаимодействие молекулярного кислорода и находящихся в восстановленном состоянии переносчиков дыхательной цепи приводит к формированию АФК

[178]. Кроме того, АФК при ИМ могут происходить и из других многочисленных источников, включая активацию сосудистой НАДФ-

оксидазы, ксантиноксидазы, индуцибельной NOS, аутоокисление катехоламинов, выброс провоспалительных цитокинов [188].

АФК могут оказывать различное действие на сердце. Наиболее исследованным эффектом оксидантного стресса при ИМ является окисление и повреждение различных макромолекул, таких как белки, жиры, ДНК и ферменты, вовлеченные в процесс образования энергии, что в конечном итоге приводит к клеточному повреждению, энергодефициту, некрозу и апоптозу кардиомиоцитов [162].

Кроме того, формирование ПИКС происходит на фоне высокой

активности СРП, что приводит к изменению фосфолипидного состава

31

клеточных мембран и снижению компенсаторных возможностей системы эндогенных антиоксидантов [62].

Таким образом, роль СРП доказана как в патогенезе инсульта, так и в патогенезе различных коморбидных заболеваний и состояний, часто его сопровождающих, таких как АГ, СД, МА, ИБС, ПИКС, гипергликемия и др.

однако исследования, посвященные комплексному анализу течения СРП при инсульте на фоне сосудистой коморбидности, не проводилась.

1.3. Нерешенные вопросы оценки свободнорадикальных процессов у

больных с сосудистой коморбидностью и острым инсультом

Несмотря на высокую заболеваемость, смертность и инвалидизацию вследствие инсульта, анализ литературных данных показал отсутствие данных, касающихся течения СРП у больных с острым инсультом на фоне сосудистой коморбидности. В большинстве исследований рассматриваются только разрозненные синдромы коморбидности, а не их сочетание. Не оценивались особенности течения СРП у больных с сосудистой коморбидностью, кроме того нет данных о состоянии СРП при ТИА.

Отсутствуют данные о длительном катамнезе и сроках летальных исходов у больных, перенесших инсульт на фоне коморбидности.

Важным аспектом современного лечения острого инсульта является поиск прогностических маркеров повторных сосудистых катастроф. Однако данных о том, что СРП могут явиться маркерами длительного прогноза, в

мировой литературе не обнаружено, что и определило наш интерес к проведению настоящего исследования.

32

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено проспективное сравнительное клинико-лабораторное исследование. Пациенты, участвовавшие в исследовании, проходили обследование и лечение в скоропомощной многопрофильной ГКБ № 15 им.

О.М. Филатова г. Москвы на базе ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей. Больные неврологического профиля были госпитализированы и проходили лечение в неврологических и нейрореанимационных отделениях ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы. Лабораторные исследования по изучению СРП выполнены в ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Исследование проводилось в период с 2009 по 2013 г. включительно.

2.1.Характеристика больных

Висследование был включен 141 больной с острым инсультом и ТИА

различной степени тяжести в возрасте от 28 до 94 лет (средний возраст составил 65,48±13,44 года), в том числе 72 (51,1%) мужчины и 69 (48,9%) женщин, с локализацией очага в полушарии, стволе мозга и мозжечке, подтвержденной с помощью КТ/МРТ головного мозга. Больные поступали в стационар в сроки от 1 ч до 3 сут от начала заболевания и наблюдались в клинике в течение всего срока госпитализации, получая терапию, соответствующую стандартам оказания медицинской помощи больным с острым инсультом и ТИА в условиях стационара. У 87 (61,7%)

обследованных пациентов был диагностирован ИИ, у 35 (24,8%) –

внутримозговое кровоизлияние (ВМК) и у 19 (13,5%) – ТИА (табл. 1).

33

Таблица 1. Распределение больных по характеру инсульта и полу

(χ2=4,40, р=0,320)

В 60,3% случаев инсульт развивался у пациентов старше 65 лет, у

41,2% – старше 75 лет (рис. 1). Мужчины были статистически значимо моложе женщин (χ2=8,45, р=0,013). В возрасте до 64 лет острый инсульт произошел у 51,4% мужчин и 27,5% женщин. При этом частота инсульта увеличивалась с возрастом у женщин, в то время как у мужчин такой зависимости выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту (n=141)

Заболеваемость ИИ после 65 лет составила 70,1%, тогда как ВМК в

54,3% случаев встречалось у лиц моложе 65 лет, а возникновение ТИА было характерно для молодого возраста, до 55 лет (57,9%). Таким образом,

заболеваемость ИИ статистически значимо увеличивается с возрастом, а

ТИА и ВМК характерны для более молодых пациентов (χ2=30,4, р <0,001),

как это представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение больных по характеру инсульта и возрасту

(χ2=30,4, р <0,001)

35

40

20

0

<54 лет 55-64 года 65-75 лет ≥75 лет

ИИ ГИ ТИА Рис. 2. Распределение больных по характеру ОНМК и возрасту

По данным нейровизуализации, проводимой 100% больным, а также данным анамнеза и клинического осмотра острый инсульт и ТИА чаще локализовались в левом полушарии головного мозга (табл. 4).

Таблица 4. Распределение больных по локализации острого инсульта

У 26 (18,4%) человек настоящий инсульт был повторным. При этом в соответствии с рекомендациями ВОЗ инсульт, произошедший после 28-го дня от начала первого инсульта у данного пациента, рассматривался как повторный и вносился в регистр под новым номером (табл. 5).

Таблица 5. Распределение больных с первичным/повторным острым инсультом в зависимости от его типа

36

ИИ был повторным у 25 (28,7% от 87) пациентов, в 1 случае (2,9%)

повторным было ВМК. Повторных ТИА зарегистрировано не было.

В катамнестическом периоде продолжительностью 6 мес – 6 лет,

наблюдались 45 пациентов, принявших участие в исследовании. Среди обследованных пациентов ИИ был у 37 (82,2%) больных, ВМК – у 3 (6,7%) и

ТИА – у 5 (11,1%) больных.

2.2. Методы исследования

На каждого включенного в регистр пациента заполнялась регистрационная карта обследования, составленная на основе стандартной карты регистра мозгового инсульта. В регистрационной карте указывались паспортные данные человека (фамилия, имя, отчество, дата рождения),

фиксировались заболевания, перенесенные до инсульта (по данным медицинских документов), учитывалась их клиническая выраженность. В

карту также вносились данные о развитии настоящего заболевания,

оказанной первой медицинской помощи, протоколировались степень выраженности неврологических нарушений при поступлении в стационар, на

3, 7, 10, 14 и 21-й день пребывания, результаты дополнительных исследований. Учитывалось время, прошедшее от начала заболевания,

факторы риска развития острого инсульта: АГ, заболевания сердца (ИБС,

ИМ, МА и др.), СД и др.

Осуществлялся подсчет абсолютного числа пациентов с анализируемыми факторами риска в выборочной совокупности, а также их процентное соотношение. Оценивалось влияние сочетания различных факторов риска на тип, тяжесть и возникновение рецидивов инсульта.

Всем обследованным больным был проведен комплексный клинико-

инструментальный мониторинг в динамике, который включал следующие обследования.

37

Общий осмотр

Проведен сбор анамнеза и жалоб пациента, а также клинический соматический мониторинг с ежедневным контролем АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), температуры и соматического статуса. Всем больным был проведен осмотр терапевтом и при необходимости другими профильными специалистами (эндокринолог,

хирург и др.).

Индекс коморбидности Чарлсона

Для определения коморбидности использован унифицированный индекс коморбидности Чарлсона, который представляет собой балльную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям (табл. 6), а также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т.е. 40–49 лет – 1

балл, 50–59 лет – 2 балла и т.д.).

Таблица 6. Индекс коморбидности Чарлсона

Оценка тяжести неврологического дефицита

Шкала оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США (NIHSS - National Institutes of Health Stroke Score) (Brott T., Adams H.P., 1989).

38

Данная шкала позволяет провести количественную оценку неврологического дефицита у больного с острым инсультом. Сумма баллов

<6 соответствует острому инсульту легкой степени, 8–16 баллов – средней и

>16 баллов – тяжелой степени инсульта. Отсутствие изменений в неврологическом статусе оценивается как 0 баллов.

Шкала Renkin

Данная шкала включает пять степеней инвалидизации. Отсутствие признаков инвалидности характеризует 0 баллами, больной выполняет все действия по уходу за собой без посторонней помощи. Первая степень (1 балл) –

незначительная утрата трудоспособности, несмотря на наличие симптоматики, пациент способен выполнять обычные повседневные действия и ухаживать за собой без посторонней помощи. Вторая степень (2

балла) – легкая нетрудоспособность, пациент нуждается в некоторой посторонней помощи при выполнении повседневных действий, но некоторые

процедуры выполняет без посторонней помощи и может пользоваться ортопедическими приспособлениями или тростью. Третья степень (3 балла)

– умеренные признаки инвалидности, умеренная нетрудоспособность,

пациенту требуется некоторая помощь, но ходит он самостоятельно – или при минимальной помощи, или с помощью приспособлений. Четвертая степень (4 балла) – выраженные признаки инвалидности, стойкая нетрудоспособность, пациент не способен ходить без посторонней помощи и самостоятельно выполнять гигиенические процедуры. Пятая степень (5

баллов) – сильно выраженные признаки инвалидности, выраженная нетрудоспособность, больной прикован к постели, страдает недержанием и нуждается в постоянном уходе и наблюдении.

 Индекс Bartel

Оценку функционального исхода проводили с использованием индекса

Bartel, который основан на анализе 10 функций, колеблющихся по степени их выполняемости больным – от полностью независимо выполняемых до

39

полностью зависимых от посторонней помощи. Суммарная оценка варьирует от 0 до 100 баллов. Суммарный результирующий балл 0–45 соответствует тяжелой инвалидизации и неудовлетворительному функциональному исходу,

50–75 баллов – умеренной инвалидизации (зависимости) или относительно удовлетворительному функциональному исходу, 80–95 баллов – умеренному ограничению неврологических функций, умеренной зависимости или хорошему функциональному восстановлению, 100 баллов (максимальный балл по шкале Bartel) соответствуют независимости в повседневной деятельности.

Клинико-лабораторная диагностика

Клинический и биохимический анализ крови проводили на анализаторах: автоматический Mars (Корея), автоматический

CobasEmiraRoch (Швейцария), фотометрический ФП-901 Labsystems

(Финляндия). Клинические анализы крови получены при использовании

CobasMicros-18, ABX (Швейцария), КХ-21 (Япония). Подсчет лейкоцитарной формулы проводили с помощью микроскопии. Состояние кислотно-

щелочного равновесия определяли на анализаторе ABL-5 фирмы Radiometer

(Дания). ЭКГ проводили с помощью 3-канальных кардиографов Сardiovit

АТ-1 фирмы Schiller (Швейцария) и Альтон EKZT-12-03 фирмы «Альтоника»

(Россия).

Общий анализ крови (ОАК) включал оценку гемоглобина, гематокрита,

цветового показателя, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В биохимическом анализе крови оценивали уровень глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина,

общего билирубина, прямого и/или непрямого билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ,

общего холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы (ЩФ), натрия,

калия, хлора. Коагулограмма крови включала оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени,

протромбинового времени, протромбинового индекса, международного

нормализованного отношения (МНО) и общего фибриногена.

40