диссертации / 48

(31,9%) больным. Методом телефонного интервью изучали выживаемость,

частоту и исход повторных сердечно-сосудистых событий. Выжившим пациентам был проведен неврологический и общесоматический осмотр. При анализе катамнестических данных оценивались функциональные возможности пациентов по шкалам Renkin, NIHSS и индексу Bartel.

Выявлен дисбаланс СРП при остром инсульте и ТИА уже к моменту госпитализации, затрагивавшем и кислородные и перекисно-липидные маркеры. Однако эти изменения находились в зависимости от характера острого нарушения мозгового кровообращения. Важно отметить, что у пациентов с ТИА отличия от нормы обнаружены только по кислородным маркерам, при этом уровень ПИХЛб был в 1,73 раза ниже нормы (р <0,05), в 1,29 раза ниже, чем при ИИ (p <0,01), и в 2,17 раза ниже, чем при ВМК (p <0,01), а уровень ПИХЛс при ТИА был в 1,52 раза выше по сравнению с нормой (p <0,05).

Уровни МДА и АПА при ТИА оставались интактными в 1-е сутки госпитализации, при этом уровень МДА у больных с ИИ был в 1,37 раза выше (p <0,001), с ВМК – 1,48 раза выше, чем при ТИА (p <0,001), между ИИ и ВМК различий выявлено не было. АПА была снижена у пациентов с ИИ в

1,1 раза (р <0,05) и ВМК – в 1,19 раза относительно нормы (р <0,05).

Полученные данные, свидетельствует о сохранении защитно-

приспособительной эндогенной антиоксидантной системы у пациентов с ТИА, позволяющей предотвратить развитие постишемических повреждений вещества мозга, которые у больных с ТИА останавливаются на стадии кратковременной функциональной недостаточности, обусловленной транзиторным энергетическим дисбалансом. Именно возможность активации систем эндогенной антиоксидантной защиты ткани мозга позволяет предотвратить прогрессирование постишемического апоптоза.

ПИХЛб у пациентов с СС-коморбидностью снижался пропорционально количеству ССЗ. Так, при 3 ССЗ он был меньше в 1,20 раза, при ≥4 – в 1,75

раза (p <0,05) по сравнению с пациентами группы сравнения. ПИХЛс в

131

наибольшей степени был повышен при ≤3 ССЗ, тогда как большее их количество приводило к полному угнетению резервных возможностей организма. Уровень МДА увеличивался пропорционально числу ССЗ, а АПА максимально активизировалась при 2–3 ССЗ, тогда как при ≥4 ССЗ резервные возможности организма резко снижались, что приводило к падению уровня АПА.

Выявлены корреляционные взаимосвязи количества ССЗ с уровнем ПИХЛб (r= -0,249; p <0,01), МДА (r= 0,240; p <0,01) и АПА (r= -0,201; p <0,05), что подтверждает снижение АПА и ПИХЛб и рост МДА пропорционально тяжести СС–коморбидности.

Таким образом, у больных с острым инсультом и ТИА отмечалось усиление дисбаланса СРП по мере увеличения тяжести СС–коморбидности.

В период нахождения в стационаре умер 31 (22,0%) пациент. Летальный исход достоверно чаще наблюдался у пациентов с ВМК (45,7%; n=16), чем с ИИ (17,2%; n=15) (р <0,05). Среди пациентов с ТИА смертельных исходов не было. Установлено значимое увеличение летальности пропорционально количеству ССЗ (r=-0,646; р <0,01). У пациентов с ≥4 ССЗ смертность была в

2,4 раза выше, чем в группе сравнения (р=0,026); в 2,0 раза выше, чем при 2

ССЗ (р=0,049), и в 1,5 раза выше, чем при 3 ССЗ (р=0,131).

Таким образом, с ростом количества фоновых ССЗ при инсульте увеличивается метаболический дисбаланс, обусловленный прогрессированием окислительного стресса и реализующийся ростом смертности, что необходимо учитывать при прогнозировании течения болезни и разработке алгоритмов терапии, которые должны базироваться на индивидуализированном подходе, включающем оценку уровня фоновой коморбидности, в том числе при проведении энергокорригирующей терапии.

При изучении корреляции отдельных составляющих сосудистой коморбидности и функционального исхода инсульта по индексу Bartel было выявлено, что уже при поступлении в стационар наличие МА отрицательно

сказывалось на состоянии больных. Так, средний балл по индексу Bartel 132

составил 27,5±4,42, что в 2,38 раза меньше, чем у пациентов без МА –

44,47±3,19 (р <0,05). Данная тенденция сохранялась на протяжении нахождения больных в стационаре. К моменту выписки у пациентов без МА индекс Bartel был статистически значимо (в 1,44 раза) выше (74,4±3,02), чем у пациентов с МА (55,5±6,54) (р <0,05).

Индекс Bartel у пациентов с ПИКС был ниже на 10-е сутки госпитализации (47,14±7,49) и при выписке (57,73±7,20), чем у пациентов без ПИКС, у которых данный показатель составил 63,51±3,59 и 72,29±3,09

соответственно, что в 1,35 и 1,25 раза выше соответственно (р <0,05).

У больных с первым инсультом функциональное восстановление было лучше и проходило быстрее по сравнению с группой пациентов с повторным инсультом. На 10-е сутки отмечалось значимое улучшение функционального исхода у больных с первичным инсультом в 1,6 раза по сравнению с больными с инсультом в анамнезе; средний индекс Bartel составил 63,1±3,76

и 50,4±6,58 соответственно (р <0,05). На момент выписки средний индекс

Bartel у больных с первичным инсультом составил 71,7±3,2, а у больных с повторным инсультом – 61,25±6,51, что в 1,29 раза ниже (р <0,05).

Установлено более быстрое и значимое функциональное восстановление у пациентов без СД к моменту выписки: средний индекс

Bartel составил 73,67±3,01 балла, в группе пациентов с СД – 57,07±6,84

балла, что в 1,55 раза ниже (p <0,05).

При оценке суммарного вклада сосудистой коморбидности в динамику неврологического статуса у больных с острым инсультом выявлено, что чем больше ССЗ было установлено у пациентов до настоящего инсульта, тем хуже и медленнее они восстанавливались. В 1-е сутки госпитализации средний балл по Bartel составил 55,0±5,5; 43,6±5,0; 31,2±4,77; 31,83±5,73 в

группах пациентов с 1, 2, 3 и ≥4 ССЗ в анамнезе соответственно. Значимые отличия выявлены между группами пациентов 1 и 4 ССЗ (в 1,73 раза), 1 и 3

ССЗ (в 1,76 раза), 2 и 3 ССЗ (в 1,37 раза) (р <0,05). На 5-е сутки заболевания

значимые отличия отмечены между группами пациентов с 1 и 3 ССЗ (в 1,58

133

раза), 1 и ≥4 ССЗ (в 1,37 раза) (р <0,05). На 10-е сутки продолжали сохраняться отличия по индексу Bartel между группами с 1 и 3 CСЗ (в 1,26

раза), 1 и ≥4 ССЗ (в 1,42 раза) (р <0,05). На 20-е сутки значимые отличия отмечены между группами пациентов с 1 и 3 ССЗ (р <0,05).

Таким образом, сосудистая коморбидность достоверно влияла на функциональный исход пациентов с инсультом и ТИА: у пациентов с 1 ССЗ наблюдался самый лучший исход, тогда как худший – с ≥3 ССЗ.

При оценке динамики течения СРП у больных с коморбидностью было установлено, что регресс АПА при госпитализации значимо влиял на функциональный исход по шкале Renkin: при хорошем функциональном исходе (Renkin 0) сниженная АПА была в 26,2% случаев, при плохом (Renkin 5) – 64,7% (r=0,234; p <0,05). Уровень МДА также коррелировал с исходом:

при хорошем функциональном исходе повышение МДА было лишь у 16,0%

пациентов, при плохом – 52,9% пациентов (r=0,357; p <0,001).

Наибольший дисбаланс СРП был выявлен у пациентов в остром периоде инсульта с гипергликемией на момент поступления в стационар.

При госпитализации уровень глюкозы крови превышал 6,6 ммоль/л у

77 (54,6%) больных, в то время как диагноз СД установлен у 33 (23,3%)

больных. На 3, 5, 7 и 10-е сутки гипергликемия наблюдалась в 39,0; 48,1;

37,8; 31,2; 31,7% случаев соответственно.

Гипергликемия была сопряжена с тяжелой сопутствующей соматической патологией. Так, у пациентов с ИБС и стенокардией в 1-е сутки заболевания выявлено повышение уровня глюкозы в 1,3 раза (p <0,05), с

ПИКС – в 1,5 раза (p <0,05), с МА – в 1,3 раза (p <0,05), с повторным инсультом – в 1,25 раза по сравнению с пациентами без ИБС, ПИКС, МА и инсульта в анамнезе соответственно. Таким образом, наличие коморбидности у пациентов с инсультом было сопряжено с повышенным энергодефицитом.

При наличии гипергликемии (а не СД) неврологический дефицит был наиболее выражен на всем протяжении нахождения больных в стационаре.

134

Гипергликемия в 1-е сутки заболевания коррелировала с функциональным исходом по индексу Bartel при выписке.

Неудовлетворительный исход был в 3,17 раза чаще при гипергликемии (р

<0,05), тогда как при нормальном уровне глюкозы был хороший и очень хороший функциональные исходы, встречающиеся в 1,55 и 2,32 раза чаще соответственно, чем при гипергликемии (р <0,05).

Смертность у пациентов с гипергликемией составила 27,3%, а при ее отсутствии – 15,6%, что в 1,75 раза меньше (р <0,05). При этом у умерших пациентов с гипергликемией сниженный уровень АПА был у 50% пациентов и повышенный МДА – у 52% пациентов, что в 1,87 и 1,75 раза чаще соответственно, чем у выживших пациентов (р <0,05).

Таким образом, наличие гипергликемии в 1-е сутки заболевания отражает тяжесть окислительного дисбаланса, запускаемого расстройствами анаэробного гликолиза, и коррелирует с повышением смертности.

Гипергликемия в течение первых 3 сут обусловлена реакциями на стресс при критических состояниях, самым драматичным из которых является инсульт, включающими активацию гипоталамо-гипофизарно-

надпочечниковой оси [116; 196], что приводит к повышению уровня глюкокортикоидов в сыворотке крови, гормонов стресса, в том числе кортизола, а также к активации симпатической вегетативной нервной системы, сопровождаемой увеличением уровня катехоламинов [124].

Повышенный уровень кортизола стимулирует активность гликолиза,

гликонеогенеза, протеолиза и липолиза, что приводит к чрезмерной продукции глюкозы [212]. Адреналин препятствует транспорту глюкозы в клетки путем нарушения связывания инсулина с рецептором, поэтому повышение уровня циркулирующего адреналина может привести к инсульнорезистентности с развитием гипергликемии [195].

Показано, что гипергликемия – основная причина дисбаланса СРП при остром инсульте. Достоверными явились отличия по показателям

кислородного (ПИХЛб) и перекисно-липидного этапа (МДА и АПА). 135

Снижение уровня АПА говорит об истощении приспособительных резервов организма в 1-е сутки у больных с инсультом на фоне гипергликемии и о значимости данных патобиохимических процессов. Усиление дисбаланса СРП по мере увеличения количества сопутствующих заболеваний характеризует степень тканевого энергодефицита.

В течение 6 лет после инсульта умерло 32,6% пациентов. Большинство пациентов умерли в течение 1-го года после выписки из стационара (9 из 15; 60%), что в 2,25 и 4,51 раза больше, чем через 2–3 и 4–6 лет соответственно (р

<0,05). При 1 ССЗ пациенты выживали в 2,8 раза чаще, чем при ≥4; а при ≤2

ССЗ – в 1,42 раза чаще (p <0,05).

Наибольшей прогностической ценностью обладали такие маркеры СРП как МДА и АПА, причем как на госпитальном этапе, когда наиболее показательным являлся маркер перекисно-липидной деструкции МДА, так и в отдаленном периоде (через 6 мес–6 лет после выписки), при котором наиболее ярко отражал исход депрессированный маркер АПА,

исследованный при госпитализации. Выраженный дисбаланс СРП,

коррелировавший у больных с острым инсультом с тяжестью сосудистой коморбидности и являвшийся у них отражением тяжести окислительного стресса и расстройств гликолиза, необходимо рассматривать как патогенетическое обоснование длительного применения высоких доз антиоксидантов, обладающих энергокорригирующим действием.

136

ВЫВОДЫ

1.Острый инсульт и транзиторные ишемические атаки (ТИА) у 74,5%

пациентов развиваются на фоне сосудистой коморбидности (комплекса сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в которой лидирующее положение занимает сочетание: артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) с явлениями стенокардии покоя/ напряжения, встречающееся у

60,3% больных; АГ и мерцательной аритмии (МА) – у 23,4%; АГ и сахарного диабета (СД) у – 22,7%; АГ и постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) – у 17,0%; АГ+ПИКС+СД – у 7,8% больных.

2. Наибольший уровень сосудистой коморбидности с 3 ССЗ, выявленный у 27,0% больных, а с ≥4 ССЗ - у 22,7% больных с ишемическим инсультом коррелирует с достоверным ростом госпитальной летальности (р <0,05),

составлявшей у больных с 4 ССЗ 37,5%, а с ≤3 ССЗ – 17,6%.

3.Нарастание уровня сосудистой коморбидности коррелирует у больных,

перенесших острый инсульт, с худшим функциональным исходом. Так,

частота неудовлетворительных исходов у больных с острым инсультом,

развившимся на фоне только АГ, в 2,7 раза меньше, чем у больных, имевших до инсульта 2 ССЗ, в 3,6 раза меньше, чем у больных имевших 3 ССЗ и в 2,7

раза меньше, чем у имевших ≥4 ССЗ в анамнезе (р <0,05).

4.Выраженность дисбаланса свободнорадикальных процессов (CРП)

коррелирует с тяжестью острого инсульта (р<0,05) и характеризуется наибольшей интенсификацией перекисно-липидного этапа СРП при внутримозговом кровоизлиянии, кислородного – при ишемическом и достоверным снижением уровня антиперекисной активности плазмы (АПА) –

при любом характере инсульта, в то время как уровень АПА при ТИА остается высоким (р <0,05), отражая способность эндогенных антиоксидантных систем противостоять повреждающему действию окислительного стресса.

137

5. У больных с острым инсультом дисбаланс СРП усиливается пропорционально уровню сердечно-сосудистой коморбидности, становясь максимальным у больных с ≥4 ССЗ, что реализуется уменьшением ПИХЛб в

1,66 и АПА в 1,41 раза, при увеличении ПИХЛс в 1,35 раза и МДА в 1,57 раз

(р <0,05). Снижение АПА и повышение МДА, характеризующие углубление окислительного дисбаланса на фоне роста числа органов, вовлеченных в сосудистый патологический процесс, коррелируют с плохим восстановлением больных за время пребывания в стационаре (r=0,357; р <0,05 и r=0,234; р <0,001 соответственно).

6.Уровень глюкозы крови, превышающий к моменту госпитализации 6,6

ммоль/л, наблюдается у 54,6% больных с острым инсультом ишемического и геморрагического характера и сопровождается выраженным дисбалансом СРП по маркерам АПА и МДА (р <0,05), что отражает тяжесть окислительного дисбаланса, запускаемого расстройствами анаэробного гликолиза и коррелирует с повышением летальности, составляющей на фоне гипергликемии 27,3%, а при ее отсутствии – 15,6% (р <0,05).

7. У больных, перенесших острый инсульт, тяжесть сосудистой коморбидности коррелирует с ростом летальности, наблюдавшейся в течение

6 лет после выписки из стационара и составляющей у больных ≥ 4 ССЗ

42,9%, а с 1 ССЗ – 8,3%. Высокий уровень АПА в 1-е сутки острого инсульта наблюдается у пациентов с благоприятным исходом при катамнестическом наблюдении в течение 6 лет, в то время как у больных, умерших за этот период, уровень фоновой АПА был низким, что говорит о возможности ее использования в качестве маркера долгосрочного прогноза постинсультной летальности.

138

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжелая сердечно-сосудистая коморбидность, реализующаяся сочетаниями АГ, ИБС, постинфарктного кардиосклероза, МА и сахарного диабета и наблюдающаяся к моменту развития острого инсульта у подавляющего большинства больных, требует на амбулаторно-

поликлиническом этапе проведения у таких пациентов активной мультидисциплинарной профилактики.

2.Тяжелая сосудистая коморбидность при 3 и более ССЗ, может рассматриваться у больных, переносящих острый инсульт, как фактор достоверного ухудшения реабилитационного прогноза.

3.Низкий уровень малонового диальдегида (МДА) и высокий уровень антиперекисной активности плазмы (АПА) являются у больных с острым инсультом маркерами хорошего функционального восстановления на госпитальном этапе и снижения постинсультной летальности при длительном катамнестическом наблюдении в период до 6 лет.

4.Выраженный дисбаланс СРП, коррелирующий у больных с острым инсультом с тяжестью сосудистой коморбидности, расстройствами гликолиза и являющийся у них отражением тяжести окислительного стресса,

необходимо рассматривать как патогенетическое обоснование длительного

энергокорригирующим действием.

139

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Азизова О.А., Гао Л.Н., Думикян А.Ш. и др. Прогностическое значение динамики показателей оксидантного стресса у больных со стабильной ишемической болезнью сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - Т.4. - № 1. - С. 4-9.

2.Александров А.А. Мерцательная аритмия и сахарный диабет: в борьбе за майку лидера// Consilium medicum. - 2010. - N12. - С.28-36.

3.Алиев Р.Р., Ширалиева Р.К. Заболеваемость и смертность вследствие церебрального инсульта в северо-восточном регионе Азербайджанской республики// Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт. - 2012. - N3. - С.47-50.

4.Апанель Е.Н., Войцехович Г.Ю., Головко В.А., Мастыкин А.С. Транзиторные ишемические атаки: решаемая проблема// Военная медицина. - 2013. - № 2 (27). - С. 100103.

5.Афанасьев В.В., Румянцева С.А., Лукьянова И.Ю. и др. Нейроцитопротекция на догоспитальном этапе при ишемическом инсульте // Матер. конф. «Скорая медицинская помощь, 2009». – СПб., 2009.

6.Афанасьев В.В. Клиническая фармакология реамберина (очерк): Пособие для врачей. –

2011. - 52с. http://www.reamberin.ru/index.php?p=v_3-1-1#3

7.Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии. Метод. Рекомендации. – СПб., 2005. – 20с.

8.Афанасьев В.В., Баранцевич Е.Р., Румянцева С.А. и др. Фармакотерапия синдромов ишемии. – СПб.: М.: ООО «Юралекс», 2011. – 76 с.

9.Барт Б.Я., Беневская В.Ф. Артериальная гипертония как ведущая причина риска возникновения мозговых инсультов: обоснованность назначения антагонистов кальция для их предупреждения: Справ. поликлинического врача. – 2007. – N 7. –С.22-24.

10.Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Чекнева И.С. и др. Сравнительный анализ антиоксидантной активности небиволола у больных c хронической сердечной недостаточностью и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа или без него//

Кардиология. – 2011. – Т.51. – № 1. – С. 5-10.

11.Биденко М.А., Шпрах В.В., Мартыненко Е.А. Структура, исходы и факторы риска мозговых инсультов по данным госпитального регистра в г. Иркутске // Сиб. мед. журн. – 2008. – № 4. – C. 61–64.

12.Богатырева М.Д., Клочихина О.А., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в Ставропольском крае // Мед. вестн. Сев. Кавказа. – 2013. – N 1. – С.91–92.

140