диссертации / 48

тенденция к более высоким уровням ПИХЛб, МДА и снижению АПА у больных с инсультом на фоне гипергликемии (p <0,05), что говорит о большей истощенности у этих больных систем внутриклеточной антиоксидантной защиты и об энергодефиците. В ходе исследования выявлено, что именно перекисно-липидные показатели СРП являются наиболее ранними маркерами тяжести и течения инсульта, опережающими развитие гипергликемии.

Высокозначимыми прогностическими маркерами явились повышенный уровень МДА (>4,0 мкмоль/л) и сниженная АПА (<3,0). Показатель АПА был снижен у 18 больных (из 64; 28,1%) с нормальным уровнем глюкозы, тогда как при гипергликемии – у 40 больных (из 77; 51,9%), что в 1,85 раза выше (p <0,05). При нормальном уровне глюкозы в 1-е сутки инсульта/ТИА нормальный МДА был отмечен в 82,8% случаев, тогда как при гипергликемии в 1,6 раза реже (p <0,05) (табл. 50).

Таблица 50. Распределение больных с и без гипергликемии при госпитализации по уровням показателей АПА и МДА

и исходу острого инсульта

Таким образом, при гипергликемии статистически значимо чаще снижена защитная АПА и повышены продукты ПОЛ (МДА) уже в 1-е сутки острого инсульта/ТИА, что в наибольшей степени характерно для выживших больных. Так, АПА у выживших больных была сниженной на 24,1% чаще

121

при гипергликемии, а у умерших – на 17,1%; МДА у выживших больных был повышен на 28,1% чаще при гипергликемии, а у умерших – на 27,1%.

Результаты ОАК, выполненного при поступлении больных в стационар, показали, что данные параметры не обладали прогностической способностью ни в остром, ни в отдаленном периоде инсульта и ТИА (табл.

51).

Таблица 51. Показатели крови больных с острым инсультом и ТИА, исследованные в момент госпитализации

Примечание: результаты представлены в виде: первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней; вторая строка (Me) – медиана; третья строка (quartiles 25%/75%) – нижний и верхний квартили; четвертая строка – размах показателя.

* – p <0,05 – достоверное отличие показателя между группами (критерий Манна–Уитни).

При оценке ОАК в 1-е сутки развития заболевания тоже не было получено различий в исследуемых показателях, что также говорит об отсутствии их прогностической значимости (табл. 52).

122

Таблица 52. Клинические показатели крови больных с инсультом и ТИА, исследованные в 1-е сутки госпитализации

Примечание: результаты представлены в виде: первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней; вторая строка (Me) – медиана; третья строка (quartiles 25%/75%) – нижний и верхний квартили; четвертая строка – размах показателя.

123

* – p <0,05 – достоверное отличие показателя между группами (критерий Манна–Уитни).

Данные БАК, проведенного в 1-е сутки заболевания, также не показали различий при оценке их влияния на смертность в остром и отдаленном периоде инсульта и ТИА (табл. 53).

Таблица 53. Биохимические показатели крови больных с инсультом различного характера, исследованные в 1-е сутки госпитализации

124

Примечание: результаты представлены в виде: первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней; вторая строка (Me) – медиана; третья строка (quartiles 25%/75%) – нижний и верхний квартили; четвертая строка – размах показателя.

* – p <0,05 – достоверное отличие показателя между группами (критерий Манна–Уитни).

С летальным исходом в остром периоде коррелировали маркеры СРП,

что свидетельствовало о нарушении энергетических процессов,

способствовавшем возникновению и дальнейшему прогрессированию энергодефицита с 1-х суток развития заболевания. Была зарегистрирована корреляция между неблагоприятным исходом и такими показателями, как МДА, исследованный в 1, 5, 11 и 20-е сутки (r=0,274, p <0,001; r=0,271, p <0,001; r=0,231, p <0,01; r=0,594, p <0,001 соответственно), ПИХЛс,

исследованный на 11-е и 20-е сутки (r=0,281, р <0,01; r=0,509, p <0,001

соответственно), а также ПИХЛс, исследованный на 20-е сутки (r=0,379; p <0,001) (табл. 54).

125

Таблица 54. Корреляционная взаимосвязь летального исхода в остром и отдаленном периоде у пациентов с острым инсультом с динамикой клинико-лабораторных показателей

В отдаленном периоде была выявлена корреляция между смертностью и АПА, исследованной в 1-е сутки (r=-0,413; p <0,001), и МДА, исследованным на 5-е сутки (r=0,450; p <0,001), свидетельствующая о том, что показатели

126

СРП могут быть использованы в качестве маркеров для оценки исхода острого инсульта не только в остром, но и в отдаленном периоде.

Смертность в остром периоде обратно коррелировала с наличием ССЗ, а

также с их количеством. Так, неблагоприятный исход коррелировал с наличием инсульта в анамнезе (r=-0,761; p <0,001), ИБС (r=-0,603; p <0,001),

ПИКС (r=-0,749; p <0,001), МА (r=-0,727; p <0,001), АГ (r=-0,751; p <0,001),

СД (r=0,715; p <0,001) и общим количеством ССЗ (r=-0,715; p <0,001), тогда как в отдаленном периоде не было выявлено корреляционных связей с данными показателями. Была выявлена прямая корреляционная зависимость с летальным исходом в остром периоде и с тяжестью неврологической симптоматики по шкале NIHSS в 1-е и 5-е сутки (r= 0,544, р <0,001; r= 0,522,

р <0,001 соответственно). а также с функциональным исходом по индексу

Bartel в 1-е и 5-е сутки (r= -0,411, р <0,001; r= -0,346; р <0,01), и по шкале

Renkin на 5-е сутки заболевания (r=0,299; р <0,05). В отдаленном периоде наблюдалась более выраженная зависимость неблагоприятного исхода от тяжести состояния по шкалам NIHSS и Renkin, а также от функционального исхода по индексу Bartel. Так, смертность в отдаленном периоде коррелировала с тяжестью неврологической симптоматики по шкале NIHSS в 1, 5 и 10-е сутки заболевания (r=0,685, p <0,001; r=0,470, p <0,001; r=0,501, p <0,001 соответственно), а также по шкале Renkin в 1, 5, 10, 20-е сутки и при выписке (r=0,567, p <0,001; r=0,624, p <0,001; r=0,710, p <0,001; r=0,445, p <0,001; r=0,598, p <0,001 соответственно). Кроме того, смертность обратно коррелировала с функциональным исходом, оцененным по индексу Bartel в 1,

5, 10, 20-е сутки и при выписке (r=-0,612, p <0,001; r=-0,616, p <0,001; r=- 0,688, p <0,001; r=-0,502, p <0,001; r=-0,637, p <0,001 соответственно). У

пациентов с неблагоприятным исходом была выявлена взаимосвязь с лабораторными показателями. Наиболее яркая корреляция зарегистрирована с лейкоцитами, исследованными в 1-е и 3-и сутки (r= 0,450, р <0,001; r= 0,380, р <0,01 соответственно), уровнем прямого билирубина (r= 0,402; р

<0,01) и лимфоцитами (r= -0,338; р <0,01). В отделенном периоде смертность

127

коррелировала с титром палочкоядерных лейкоцитов, исследованных в 1-е

сутки (r= 0,589; р <0,001), и лимфоцитами (r= -0,437; р <0,01).

Таким образом, неблагоприятный исход у больных с острым инсультом обусловлен невыраженной интенсификацией ПИХЛс, повышением МДА, а

также лейкоцитозом. В отдаленном периоде смертность можно прогнозировать по уровню МДА и АПА, которые отражают энергодефицитное состояние организма, а также тяжесть неврологической симптоматики и функциональный исход.

128

ОБСУЖДЕНИЕ

Инсульт – распространенное заболевание, часто приводящее к смертельному исходу или стойкой потере трудоспособности [33; 35]. В

данной связи чрезвычайно актуальными являются работы, направленные на изучение фундаментальных механизмов повреждения тканей мозга при развитии ишемии и гипоксии с целью поиска путей оптимизации лечебно-

реабилитационных мероприятий и повышения реинтеграции пациентов в социум.

Многочисленные исследования последних лет доказывают универсальную патогенетическую роль дисбаланса СРП при ишемии и гипоксии [66; 69; 108]. Образование свободных радикалов является ключевым механизмом нейронального повреждения в результате ишемии– реперфузии ткани головного мозга при ИИ и особенно ВМК [82].

Известно, что низкий уровень АД, повышение ПД, уровня мочевины в сыворотке крови у пациентов с СД, гипергликемия у пациентов без СД, а

также МА связаны с худшим клиническим исходом и повышенной смертностью в течение 3 мес после инсульта [60; 159; 207]. При этом активация СРП наблюдается не только у больных с острым инсультом и при реперфузии, когда этот процесс развивается лавинообразно, но и у коморбидных больных, что может приводить к ухудшению течения и прогноза инсульта.

Глубокий анализ СРП с учетом сосудистой коморбидности направленного на построение ранних прогностических и лечебно-

профилактических алгоритмов улучшения качества и увеличения продолжительности жизни, обусловил проведение данного исследования,

целью которого явилось изучение течения СРП у больных с острым инсультом и транзиторными ишемическими атаками, развившимися на фоне сосудистой коморбидности.

129

В исследование был включен 141 больной с диагнозом острого инсульта или ТИА в возрасте от 28 до 94 лет (средний возраст составил 65,48±13,44

года), в том числе 72 (51,1%) мужчин и 69 (48,9%) женщин, поступивший в стационар в сроки от 1 ч до 3 сут от начала заболевания. Больные наблюдались в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова в течение всего срока госпитализации и получали терапию, соответствующую стандартам оказания медицинской помощи больным с острым инсультом и ТИА в условиях стационара. Из всех обследованных у 87 (61,7%) пациентов был диагностирован ИИ, у 35 (24,8%) – ВМК и у 19 (13,5%) пациентов – ТИА.

Всем больным были проведены комплексный клинико-

инструментальный мониторинг, включавший сбор анамнеза и жалоб пациента, клинический соматический мониторинг; оценка неврологического статуса по шкале NIHSS в динамике (при поступлении и на 5, 10, 15, 20-е

сутки заболевания); функционального исхода по индексу социальной адаптации Bartel (при поступлении и на 5, 10, 15, 20-е сутки заболевания);

клинический и биохимический анализ крови; исследование состояния СРП в крови (при поступлении и на 5, 10, 15, 20-е сутки заболевания); МРТ/КТ головного мозга; ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки;

консультация терапевта, нейроофтальмолога.

На первом госпитальном этапе была проведена оценка влияния сосудистой коморбидности различной тяжести на течение и прогноз инсульта и ТИА. Тяжесть сосудистой коморбидности оценивали по количеству ССЗ, имевшихся у пациента до инсульта (ИБС, стенокардия, МА,

АГ, ИБС, ПИКС, СД, повторный инсульт). Обнаружена высокая заболеваемость у обследованных больных.

В группу сравнения вошли пациенты только с АГ. Эту группу составили

36 (25,5%) пациентов. Помимо острого инсульта, 2 ССЗ выявлено у 24,8% больных, 3 ССЗ – у 27,0%, ≥4 ССЗ - у 22,7% больных.

В катамнестический период продолжительностью от 6 мес до 6 лет из

141 пациента, включенного в исследование, удалось дозвониться лишь 45

130