диссертации / 48

кардионеврологической коморбидности, что может являться профилактикой инсульта.

При оценке степени выраженности клинических симптомов и тяжести состояния больного при поступлении и в динамике на 5, 10, 20-е сутки заболевания, а также при выписке, исследованных по шкале NIHSS, были обнаружены обратные корреляционные связи с кислородным маркером ПИХЛс (r= -0,572, р <0,01; r= -0,674, р <0,01; r= -0,566, р <0,05; r= -0,678, р <0,01; r= -0,486, р <0,05 соответственно). Степень тяжести неврологического дефицита по NIHSS в 1-е сутки заболевания также была взаимосвязана с ПИХЛб (r= -0,579; р <0,01) и титром МДА (r= 0,515; р <0,05). МДА коррелировал со клиническими симптомами при выписке, оцененными по

NIHSS (r= 0,570; р <0,01). У пациентов с летальным исходом выявлена взаимосвязь со степенью тяжести состояния по шкале NIHSS в 1, 5 и 10-е

сутки госпитализации (r= 0,510, р <0,01; r= 0,699, р <0,01; r= 0,583, р <0,01

соответственно).

Оценка независимости больного в повседневной жизни в 1, 10 и 20-е

сутки заболевания, исследованная с помощью индекса Bartel, прямо коррелировала с ПИХЛс (r= 0,525, р <0,05; r= 0,655, р <0,01; r= 0,514, р <0,05

соответственно). АПА обратно коррелировала со степенью функционального состояния по индексу Bartel на 10-е и 20-е сутки (r= -0,569, р <0,01; r= -0,515,

р <0,05). МДА обратно коррелировал с индексом Bartel при выписке (r= - 0,571; р <0,01).

ПИХЛб обратно коррелировал с динамикой степени социальной дезинтеграции по шкале Renkin в течение всего периода пребывания больного в стационаре: в 1-е (r= -0,442; р <0,05), 5-е (r= -0,535; р <0,05), 10-е (r= -0,520; р <0,05), 20-е (r= -0,640; р <0,01) сутки, а также при выписке (r= - 0,548; р <0,05). Также обнаружена обратная корреляционная связь с другим кислородным маркером ПИХЛс на 5-е и 20-е сутки (r= -0,581, р <0,01; r= - 0,568, р <0,05 соответственно). Титр МДА предопределял показатели степени

нетрудоспособности по шкале Renkin на 10-е, 20-е сутки и при выписке

101

(r=0,480, р <0,05; r=0,589, р <0,05; r=0,628, р <0,01 соответственно). Это говорит о благоприятном влиянии депрессии ПИХЛб и нерезком повышении ПИХЛс на фоне относительно стабильного уровня МДА в острейшем периоде инсульта у больных, перенесших ИМ, на динамику функционального восстановления.

Вторичный продукт ПОЛ – МДА, характеризующий конечный результат окислительного стресса – гибель клеток, исследованный в 1-й день госпитализации у больных с острым инсультом и ТИА и ПИКС, прямо коррелировал с уровнем лейкоцитов (r= 0,513; р <0,05), общим билирубином

(r= 0,461; р <0,05), АЛТ (r= 0,668; р <0,01) и АСТ (r= 0,603; р <0,05). АПА обратно коррелировала с уровнем тромбоцитов (r= -0,866; р <0,01) и СОЭ (r= -0,810; р <0,01); ПИХЛс – с лейкоцитами (r= -0,508; р <0,05) и АСТ (r= - 0,577; р <0,05). ПИХЛб коррелировал с уровнем креатинина (r= -0,652; р <0,01).

Таким образом, проведенный комплексный корреляционный анализ у больных с острым инсультом/ТИА и ПИКС, позволил выявить значимую роль кислородных и перекисно-липидных маркеров в развитии, течении и исходе инсульта.

Корреляционная матрица СРП у пациентов с повторным инсультом с клинико-лабораторными показателями представлена в табл. 38.

При анализе корреляция СРП у пациентов с повторным инсультом выявлены взаимосвязи с летальным исходом и уровнем ПИХЛб и МДА,

исследованными в 1-е сутки заболевания (r= 0,429, р <0,05; r= 0,409, р <0,05

соответственно). МДА коррелировал с ПИХЛб в 1-е сутки (r= 0,414; р <0,05)

и обнаружил очень высокую корреляцию с кислородным маркером ПИХЛб на 5-е сутки заболевания (r= 0,921; р <0,01). ПИХЛб обратно коррелировал с возрастом больных (r= -0,440; р <0,05) и наличием ИБС в анамнезе (r= -0,587;

р <0,01).

102

ПИХЛс коррелировал c индексом Bartel на 5-е сутки (r= 0,496; р <0,05) и

обратно коррелировал с баллом по модифицированной шкале Renkin (r= - 0,416; р <0,05).

Таблица 38. Корреляционная взаимосвязь маркеров СРП у больных с повторным инсультом с динамикой клинико-лабораторных показателей (n=25)

Характерной особенностью СРП у пациентов с повторным инсультом была их взаимосвязь с АД и ЧСС. Так, ПИХЛб обратно коррелировал с ДАД на 5-е сутки заболевания (r= -0,499; р <0,05), ПИХЛс обратно коррелировал с ЧСС на 10-е сутки (r= -0,526; р <0,01), АПА коррелировала с ДАД и САД на

10-е сутки госпитализации (r= 0,455, р <0,05; r= 0,646, р <0,01

соответственно). Кроме того АПА коррелировала со степенью инвалидизации (r= -0,609; р <0,01), при этом снижение АПА при госпитализации характеризовало инвалидность 1-2 групп. При анализе взаимосвязей лабораторных показателей и СРП у пациентов с повторным инсультом не было получено значимых корреляций со значением выше 0,2.

Разветвленная корреляционная матрица клинико-лабораторных показателей у больных с СД представлена в табл. 39.

103

У больных с СД и острым инсультом наблюдалась корреляционная взаимосвязь кислородных маркеров СРП в острейшей стадии заболевания.

ПИХЛб коррелировал с ПИХЛс (r= 0,474; р <0,01), ПИХЛс в 1-е сутки с ПИХЛс на 5-е сутки также были взаимосвязаны (r= 0,429; р <0,05). Таким образом, у больных с СД и острым инсультом содержание перекисей липидов в стенке сосудов увеличивается, а активность утилизирующего фермента снижается.

По ПИХЛс обнаружена динамическая обратная взаимосвязь с тяжестью неврологического статуса, оцененного по шкале NIHSS на 5, 10, 20-е сутки (r= -0,388, р <0,05; r= -0,481, р <0,05; r= -0,469, р <0,05), а также при выписке (r= -0,502; р <0,01), т.е. высокие цифры ПИХЛс при госпитализации предопределяли большую степень неврологического дефицита на протяжении всего периода стационарного лечения. Титр МДА явился более ранним маркером, коррелирующим со степенью тяжести неврологического состояния по шкале NIHSS в 1-е сутки (r= 0,428; р <0,05).

ПИХЛб продемонстрировал тесную взаимосвязь с динамикой функционального исхода по индексу Bartel на 10-е, 20-е сутки (r= 0,592, р <0,01; r= 0,836, р <0,01 соответственно) и при выписке (r= 0,636; р <0,01), а

также шкале Renkin на 10, 20-е сутки и при выписке (r= -0,467, р <0,05; r= - 0,790, р <0,01; r= -0,567, р <0,01 соответственно). Это подтверждает благоприятную роль депрессии ПИХЛб в острейшем периоде инсульта/ТИА у больных, страдающих СД.

При анализе корреляций СРП и лабораторных показателей также выявлены сильные и очень сильные корреляции кислородных маркеров СРП и средние и слабые корреляции перекисно-липидных маркеров. ПИХЛб взаимосвязан с ЦП (r= 0,880; р <0,01), уровнем креатинина (r= -0,428; р <0,05), прямого билирубина (r= 0,950; р <0,01) и ЛДГ (r= 0,818; р <0,01).

ПИХЛс прямо коррелировал с гемоглобином (r= 0,374; р <0,05),

гематокритом (r= 0,450; р <0,05) и ЛДГ (r= 0,741; р <0,01). АПА обратно

коррелировала со средним объемом эритроцитов (r= -0,740; р <0,01) и ЛДГ

104

(r= -0,533; р <0,05) и прямо – с креатинином (r= 0,423; р <0,05). Титр МДА,

исследованный в 1-е сутки, был взаимосвязан со средним объемом эритроцитов (r= 0,518; р <0,05), общим билирубином (r= 0,400; р <0,05),

прямым билирубином (r= 0,807; р <0,05) и ЛДГ (r= 0,598; р <0,05).

Таблица 39. Корреляционная взаимосвязь маркеров СРП у больных с СД и острым инсультом/ТИА с динамикой клинико-лабораторных показателей (n=30)

Таким образом, проведенный комплексный корреляционный анализ с включением всех изучаемых нами компонентов у больных с острым инсультом/ТИА и СД выявил значимую роль преимущественно кислородного дисбаланса СРП в развитии, течении и исходе заболевания.

105

Выявленный широкий корреляционный спектр параметров СРП с клинической картиной, тяжестью заболевания и лабораторными показателями демонстрирует предопределяющую важную роль СРП.

106

ГЛАВА V. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МАРКЕРОВ

СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ И УРОВНЯ

ГИПЕРГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ

И ТИА НА ФОНЕ СОСУДИСТОЙ КОМОРБИДНОСТИ

При госпитализации уровень глюкозы крови превышал 6,6 ммоль/л у

77 (54,6%) больных, в то время как диагноз СД, в том числе впервые выявленный, установлен у 33 (23,3%) больных. Было госпитализировано 64 (45,4%) пациента с острым инсультом и ТИА и нормальным уровнем глюкозы. На 3-и сутки нормальный уровень глюкозы выявлен у 61,0%

больных, на 5-е – у 51,9%, на 7-е – у 62,2%, на 10-е сутки – у 68,8% больных,

а гипергликемия наблюдалась в 39,0, 48,1, 37,8, 31,2, 31,7% случаев соответственно (рис.29).

Рис. 29. Показатели уровня глюкозы крови в группе обследуемых больных на протяжении нахождения в стационаре

Выявлены значимые различия при оценке уровня глюкозы на момент поступления в зависимости от возраста больных. Так, у молодых пациентов в возрасте до 55 лет уровень глюкозы был нормальным в 2/3 случаев, тогда как у пациентов старших возрастных групп наблюдалась противоположная тенденция, уровень глюкозы был повышен у 68 (61,3%) больных (p <0,05) (табл. 40).

107

Таблица 40. Распределение больных с острым инсультом и ТИА по возрасту в зависимости от уровня глюкозы крови при поступлении в стационар

У 35 (54,7%) пациентов, госпитализированных с нормальным уровнем глюкозы, был диагностирован инфаркт мозга, у 14 (21,9%) – ВМК и у 15

(21,9%) – ТИА. При гипергликемии ИИ диагностирован в 52 (67,5%)

случаях, ВМК – в 21 (27,3%) и ТИА в 4 (5,2%) случаях. Таким образом,

структура заболеваемости значимо отличалась (р <0,05): при гипергликемии ИИ встречается в 1,23 раза чаще, ВМК в 1,25 раза чаще, а ТИА в 4,21 раза реже, чем у пациентов с нормальным уровнем глюкозы крови при госпитализации.

Гипергликемия была сопряжена с тяжелой коморбидностью. Так, у

пациентов с ИБС и стенокардией в 1-е сутки заболевания выявлено значимое повышение уровня глюкозы (p <0,05). У пациентов с ИМ в анамнезе в 1-е

сутки развития инсульта/ТИА уровень глюкозы был ≥6,6 ммоль/л у 76,0%

больных, что в 1,5 раза чаще, чем у пациентов без ПИКС (p <0,05). Та же тенденция наблюдалась у пациентов с МА: у 2/3 больных в 1-е сутки заболевания была выявлена гипергликемия, что в 1,3 раза чаще, чем у пациентов без МА (p <0,05). У пациентов с СД в 1-е сутки заболевания

108

гипергликемия выявлялась у 2/3 больных, что в 1,6 раза чаще, чем у пациентов без СД (p <0,05). Повторный инсульт развивался в 1,57 раза чаще при наличии гипергликемии (табл. 41).

Таблица 41. Распределение больных с соматической отягощенностью в зависимости от уровня глюкозы при поступлении в стационар

*– р<0,05

У пациентов с нормальным уровнем глюкозы на момент поступления в стационар индекс Чарлсона был 5,4±0,53, а при гипергликемии – 6,8±0,55,

что в 1,26 раза больше (р=0,002). Таким образом, наличие ИБС, ПИКС, МА,

СД у пациентов с инсультом сопряжено с повышенным энергодефицитом.

Известно, что гипергликемия является острофазной реакцией, однако уровень глюкозы продолжал быть повышенным после 3-х суток от начала заболевания, что коррелировало с летальным исходом. Смертность у больных с гипергликемией составила 27,3% (n=21), что на 75% (в 1,75 раза)

выше, чем при нормальном уровне глюкозы (15,6%; n=10) (р <0,05). В

наибольшей степени это было характерно для ВМК (в 2 раза). Таким образом, у больных с острым инсультом/ТИА без СД гипергликемия связана с высоким риском смертности (табл. 42).

Таблица 42. Влияние уровня глюкозы при поступлении в стационар на исход инсульта в зависимости от характера заболевания

109

В 1-е сутки умер 1 больной (из 141; 0,7%), к 3-м суткам умерло еще 5

(3,5%) больных, в период 4–5 сут – 4 (2,8%), 6–7 сут – 8 (5,7%), 8–10 сут – 3 (2,1%), 11-25 сут – 10 (7,1%) больных.

Таким образом, в первые 3 сут, когда гипергликемия связана с острофазной реакцией, летальность минимальна (19,3% от 31), что говорит о благоприятном влиянии повышенного уровня глюкозы в острейшей стадии острого инсульта/ТИА. Однако в последующем гипергликемия сопровождала патологические реакции, связанные как с осложнением самого инсульта (в

период 5–10 сут – 48,4%), так и с развитием системных осложнений,

синдрома полиорганной недостаточности. Позднее 10-х суток от дебюта инсульта количевто умерших составило 32,3% из 31 больного (рис. 30).

Рис. 30. Динамика доли больных острым инсультом с гипергликемией и летальность

В катамнестический период (6 мес – 6 лет) умерло 15 человек, 73,3% из которых были госпитализированы с гипергликемией [9 из 13 больных с ИИ

(69%), и 2 из 2 больных с ВМК (100%)]. У выживших гипергликемия при поступлении в стационар была в 48% случаев (50% при ИИ и 0% при ВМК)

(табл. 43).

Таблица 43. Влияние уровня глюкозы крови при поступлении в стационар на долговременный исход инсульта в зависимости от характера заболевания

110