диссертации / 48

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

И ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ОРЛОВА АЛЕКСАНДРА СЕРГЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У КОМОРБИДНЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ ОСТРОМ ИНСУЛЬТЕ И ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ АТАКАХ

14.01.11– нервные болезни

14.03.03– патологическая физиология

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор С.А. РУМЯНЦЕВА

доктор медицинских наук Е.В. СИЛИНА

Москва–2014 1

Оглавление

2

4.2.Корреляционный анализ показателей СРП и клинических данных у

3

4

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время лидирующее положение в ряду цереброваскулярных заболеваний занимает острый инсульт, летальность при котором составляет

13-54%, причем в острой стадии она доходит до 35%, увеличиваясь на 1215% к концу первого года постинсультного периода [35; 171; 205], в связи с чем приоритетной задачей практического здравоохранения является снижение заболеваемости, а также улучшение результатов его лечения [35; 86; 91; 93; 95; 106; 73; 184; 205; 227].

Главным патофизиологическим звеном острого инсульта выступает церебральная ишемия/гипоксия, обусловленная прекращением церебрального кровотока и сопровождающаяся снижением мощности как анаэробного, так и аэробного гликолизов. Совокупность расстройств энергосинтеза приводит к разбалансировке свободнорадикальных процессов

(СРП), формируя патофизиологическую картину окислительного дисбаланса

(окислительного стресса) [15; 48; 73; 87; 94; 137; 222].

При сосудистой патологии в организме чаще всего развиваются параллельные поражения различных участков кровеносного русла, что обусловлено такими патологическими процессами, как атеросклероз,

артериальная гипертония, сахарный диабет [9; 27; 109; 253]. Эти заболевания, суммирование которых у одного пациента получило название сосудистой коморбидности (лат. со - вместе, morbus - болезнь), могут оказывать неблагоприятное влияние на течение острого инсульта, результаты его лечения и прогноз [20; 22; 67]. Первый патофизиологический этап всех патологических процессов при сосудистой коморбидности в большинстве случаев - эндотелиальная дисфункция [26; 59; 215], прогрессирующая на фоне энергетической нестабильности, вызванной метаболическими дисбалансами [6; 7; 73]. Лабораторным признаком такой энергетической

5

нестабильности является изменение параметров СРП, которым большинство исследователей сегодня отводят ведущую роль в поддержании и развитии постишемических церебральных расстройств [54; 99; 82; 135; 200].

Роль дисбаланса СРП доказана при таких заболеваниях, как инсульт,

артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), хроническая ишемия мозга, мерцательная аритмия (МА), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и др.

[14; 49; 100; 105; 149]. Большое значение в решении проблем лечения и реабилитации пациентов с острым инсультом имеют изучение патофизиологичесских констант, определяющих своевременное прогнозирование течения заболевания, его функционального исхода и реабилитационного потенциала больных, а также раннее определение долгосрочного прогноза.

Однако к настоящему времени не проводилось клинико-лабораторные исследования, посвященные изучению течения СРП у пациентов с острым церебральным инсультом и транзиторными ишемическими атаками (ТИА),

развившимися на фоне сосудистой коморбидности различной тяжести, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: изучение течения свободнорадикальных процессов у больных с острым инсультом и транзиторными ишемическими атаками,

развившимися на фоне сосудистой коморбидности.

Задачи исследования:

1.Оценка частоты и тяжести сосудистой коморбидности у больных с острым инсультом и транзиторными ишемическими атаками (ТИА).

2.Анализ влияния сосудистой коморбидности различной тяжести на течение и исходы острого инсульта и ТИА.

3.Изучение катамнеза коморбидных больных, перенесших острый инсульт и ТИА.

4.Оценка особенностей свободнорадикального статуса у больных с острым инсультом и ТИА, развившимися на фоне коморбидности различной

тяжести.

6

5.Анализ роли расстройств анаэробного гликолиза в течении острого инсульта у коморбидных больных с острым инсультом и ТИА.

6.Определение прогностического значения свободнорадикального дисбаланса у больных с острым инсультом и ТИА, развившимися на фоне сосудистой коморбидности.

Научная новизна

Впервые анализ состояния СРП, показавший усиление дисбаланса СРП,

пропорциональное тяжести сердечно-сосудистой коморбидности и инсульта,

проведен у больных с нарушениями мозгового кровообращения различного характера и тяжести, развившимися на фоне сосудистой коморбидности различной тяжести. Впервые у больных с острым инсультом показано взаимопотенцирование дисбаланса СРП и гипергликемии, прогрессирующих на фоне сосудистой коморбидности, как проявлений единого процесса энергетической дезинтеграции, обусловленной расстройствами аэробного и анаэробного гликолиза. Впервые выявлены корреляции тяжести дисбаланса СРП по таким маркерам, как антиперекисная активность плазмы (АПА) и

малоновый диальдегид (МДА), с уровнем функционального восстановления и исходом острого инсульта при длительном катамнестическом наблюдении в постинсультном периоде от 6 мес до 6 лет. Впервые установлена высокая корреляционная связь уровней ведущего маркера СРП – АПА – с развитием у пациентов с сосудистой коморбидностью острого инсульта или ТИА.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования данные дали возможность использовать маркеры СРП в качестве критериев раннего прогноза исхода острого инсульта, развивающегося на фоне различных форм и различной тяжести сосудистой коморбидности.

У больных с сосудистой коморбидностью продемонстрирована возможность применения маркеров СРП для объективной оценки реабилитационного потенциала у пациентов, переносящих острый инсульт, а

7

также для уточнения отдаленного прогноза их жизни в постинсультном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Тяжесть сосудистой коморбидности, выявленной у подавляющего большинства больных с острым инсультом различного характера,

коррелирует как с числом неблагоприятных исходов на госпитальном этапе и в течение 6 лет после выписки, так и с плохим восстановлением в раннем постинсультном периоде, что позволяет рассматривать наличие ≥3 сердечно-

сосудистых заболеваний (ССЗ) в качестве достоверного маркера плохого реабилитационного прогноза.

2. Рост маркера тяжести перекисно-липидного дисбаланса СРП – малонового диальдегида (МДА) и снижение маркера антиперекисной активности плазмы (АПА), коррелирующие у больных с острым инсультом с увеличением числа заболеваний, формирующих сосудистую коморбидность,

являются отражением глубины окислительного стресса, приводящего и к постишемическим повреждениям ткани мозга, и к усугублению системных метаболических дисбалансов, коррелирующих с неблагоприятным исходом инсульта и тяжестью постинсультной инвалидизации.

3. Высокий уровень антиперекисной активности плазмы (АПА),

выявленный только у пациентов с ТИА, свидетельствует о сохранении при данной форме цереброваскулярной патологии защитно-приспособительных свойств эндогенной антиоксидантной системы.

4. Гипергликемия, обусловленная расстройствами анаэробного и аэробного гликолиза, выявляется в острейшем периоде острого инсульта у 75%

больных с тяжелой коморбидностью и, сохраняясь на протяжении всего госпитального этапа, коррелирует с тяжестью дисбаланса СРП, что позволяет рассматривать ее и как проявление системного энергетического дисметаболизма, приводящего к росту госпитальной летальности, и как показание для проведения энергокорригирующей терапии.

8

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических, отделений ГКБ №15 имени О.М. Филатова г. Москвы, отделение милосердия пансионата для ветеранов труда № 9 г. Москвы и в Коммунарскую больницу Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены 14 ноября 2013 года на объединенной научной конференции кафедр патологии человека ФППО врачей ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, патофизиологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченов»а Минздрава России, неврологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, сотрудников ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы.

Материалы диссертации доложены на 10-, 11- и 12-й школы неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ «Инновации

вклинической неврологии» (Зеленогорск, 2012, 2013, 2014), X

Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Н. Новгород,

2012), IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара,

2012), XXVI Международной конференции «Мозговой кровоток, метаболизм и функции» BRAIN-2013 (Шанхай, Китай, 2013), конференции «Актуальные вопросы диагностики, клиники и лечения болезней нервной системы» (Пенза, 2013) и на XXI Всемирном неврологическом конгрессе EFNS (Вена, Австрия, 2013).

Личное участие автора в получении научных результатов

Вклад автора в данную работу заключается в непосредственном его участии на всех этапах исследования: от постановки целей и задач до обсуждения результатов, выводов, в выполнении докладов и научных

публикаций. Автор проводил отбор пациентов, принимал непосредственное

9

участие в лечебном процессе, выполнял мониторирование показателей выраженности окислительного стресса, анализ и обобщение полученных результатов. Автор самостоятельно наблюдал в динамике пациентов,

включенных в диссертационную работу, работал в медицинском архиве, заполнял индивидуальные регистрационные карты, провел большую аналитическую работу, изучая научную медицинскую литературу, анализируя состояние проблемы свободнорадикальных процессов и острого инсульта на фоне сердечно-сосудистой коморбидности. Статистическая обработка полученных данных, математическое моделирование, анализ результатов исследования и их оформление проведены лично автором, а также сформулированы научные положения.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 5 работ опубликованы в центральной печати в научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33

рисунками, 54 таблицами. Список литературы включает 267 источников, в том числе 106 работ отечественных и 161 работу иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре патологии человека ФППО врачей ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, в клинике неврологии ФУВ ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России на базе ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы.

10