диссертации / 47

41

на площадь опоры и отображения их результатов на экране монитора. Комплекс обладает высокой точностью регистрации, так как учитывается влияние антропометрических данных (массы, роста испытуемого) на процесс измерения. Исследования проводились при спокойном стоянии на платформе при различных сенсорных условиях: при открытых и закрытых глазах. Проводился тест Ромберга Европейский вариант, продолжительность каждой пробы составляла 30 сек., чередуя открытые, закрытые глаза 3 раза. Обследование на стабилометрической платформе проводилось 1 и 10 день лечения с ЛК.

Устойчивость вертикальной позы оценивалась по следующим показателям:

1)Площадь статокинезиограммы - амплитудный показатель характеризующий величину колебаний ОЦД во фронтальном и сагиттальном направлении.

2)Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости - показатель асимметрии вертикальной позы, который отражает степень смещения ОЦД во фронтальном направлении.

2.4. Общая характеристика методов лечения

Метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием коррегирующего костюма аксиального нагружения разработан отечественными учеными в ГНЦ «ИМБП» РАН. Механизм действия костюма основан на коррегирующем воздействии потока афферентной информации, поступающего в ЦНС.

Костюм состоит из синтетической оболочки и продольных эластических тяг-амортизаторов, располагающихся вдоль туловища

инижних конечностей. Система эластических тяг воспроизводит

топографическое распределение антигравитационных мышц туловища и нижних конечностей (мышц-антагонистов).

мускулатура туловища, а дистальные отделы конечностей имеют значительную степень свободы. Тяги-амортизаторы имеют затяжные ленты с нанесенной шкалой, предназначенной для большего или меньшего

натяжения, что обеспечивает возможность создания не только осевой (вертикальной) нагрузки мышц туловища и ног, но и изменение позы, включая создание необходимых углов в наиболее крупных суставах, а также сгибание и разгибание, повороты туловища, что приводит в свою очередь к снижению патологических синергий мышц-антагонистов с последующей нормализацией координации движений. При этом осевая нагрузка вдоль позвоночника и нижних конечностей остается неизменной. Всего 22 тяги: 4 нагрудные (по 2 справа и слева), 4 наспинные (по 2 справа и слева), 10 поясных, вокруг тазобедренных суставов (по 5 справа и слева, 4 из которых сзади и 1 спереди), 4 тяги в области голеностопного сустава

(по 2 с каждой стороны), которые закрепляются на поясе костюма, а также имеют крепления к наплечникам, к поясу и мягким стременам, охватывающим стопы.

В состав костюма также входят штрипки, позволяющие фиксировать стопы при ходьбе, обеспечивающие широкую возможность индивидуальной коррекции и максимальное лечебное воздействие в комплексе с костюмом, но возможно также применение другой обуви, соответствующей необходимым условиям – жесткая фиксация стопы, легкость, гигроскопичность.

Костюм одевался на хлопчатобумажное белье (пижама, спортивный костюм). Первые 1-2 сеанса осуществлялся индивидуальный подбор оптимального терапевтического режима афферентного воздействия. Затем проводилось 10 и более сеансов с постепенным увеличением продолжительности ходьбы от 20 минут до 1 часа.

43

Основными критериями отбора больных являлись: 1) двигательные нарушения в виде гемипареза, позволяющие самостоятельное передвижение (допускалось передвижение с опорой); 2) ранний восстановительный период первичного полушарного ишемического инсульта; 3) возможность начала занятий с 14-21 дня от развития инсульта после стабилизации общего состояния; 4) отсутствие грубых когнитивных функций; 5)желание пациента получать лечение с ЛК.

В проведенном исследовании противопоказаниями к применению лечебно-нагрузочного костюма явились: 1) соматические заболевания

в стадии декомпенсации (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, злокачественные новообразования и другие); 2) нарушение функции тазовых органов; 3) грубые нарушение равновесия (мозжечковые атаксии, объемные процессы головного мозга и другие); 4) отсутствие полноценного контакта с больным (выраженные интеллектуально-

мнестические нарушения); 5) острые инфекционные заболевания.

Для расчета данных использовалась программа «Statistika 7.0 for Windows». Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием непараметрических критериев: при сравнении двух независимых групп – критерий Манна-Уитни, при сравнении двух зависимых связанных групп – критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции т-Кендалла. Достоверность сравнения групповых показателей принимали на уровне значимости 0,05.

44

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХВ РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

3.1. Динамика клинических показателей у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

Всего обследовано 93 пациента, 52 (56%) мужчин и 41 (44%) женщины,

ввозрасте от 31 до 71 лет (средний возраст 59,5 ±7,24) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с локализацией очага

вкаротидном бассейне, подтвержденный методами визуализации (КТ или МРТ головного мозга).

Таблица № 3.1. Общая характеристика больных

Одним из направлений данного исследования явилось изучение роли метода ДПК в динамике клинических симптомов с применением балльной шкалы оценки неврологического дефицита Lindmark, функционального статуса больного «Шкалы повседневной активности – Barthel Index», шкала

– NIH. Для оценки состояния функции передвижения использовалась шкала определения функциональной категории ходьбы Perry.

46

Клинический и нейрофизиологический анализ степени тяжести двигательных нарушений проводился в 3-х группах, а все больные при первичном обследовании на 2-3 неделе от развития инсульта по тяжести неврологического дефицита были условно разделены на клинические

подгруппы в соответствии с общим баллом оценки по шкале Lindmark: I - инсульт с выраженным неврологическим дефицитом (средний балл <345 баллов), II – инсульт с неврологическим дефицитом средней степени тяжести (средний балл от 346-402 балла), III – инсульт с ограниченным неврологическим дефицитом (>405 баллов).

Основную группу составили 50 пациентов - 28 (56%) мужчины и 22 (44%) женщины. Из них у 52 (56%) больных очаг находился в левом полушарии головного мозга, среди них мужчин было 24 (46%), а женщин 28 (54%). У 41 пациентов очаг находился в правой каротидной системе, среди них мужчин было 19 (46%), а женщин 22 (54%) человек. Средний балл по шкале Lindmark составил 368,56 ± 25,61 баллов; по шкале NIH –

7,36 ± 0,8 баллов; Barthel Index – 74,4 ± 9,46 баллов; шкала Perry –

3,52 ± 0,64 баллов. При разделении пациентов на группы по шкале Lindmark, выраженный неврологический дефицит отмечался у 19 (38%) больных, неврологический дефицит средней выраженности у 26 (52%) больных,

ограниченный неврологический дефицит у 5 (10%) больных.

В контрольной группе было 43 пациента - 24 (56%) мужчин и 19 (46%) женщин. Из них 19 (44%) больных очаг находился в правом полушарии головного мозга, среди них мужчин было 8 (42%), а женщин 11 (26%). У 24 (56%) очаг находился в левой каротидной системе, среди них мужчин было 13 (54%), а женщин 11 (46%) человек. Средний балл по шкале Lindmark составил 369,6±29,4 баллов; по шкале NIH – 7,1 ± 1,4 баллов; Barthel Index –

75,48 ± 7,68 баллов; шкала Perry – 3,61 ± 0,62 баллов. По шкале Lindmark

в контрольной группе, выраженный неврологический дефицит отмечался у 16 (39%) больных, неврологический дефицит средней выраженности

47

у 23 (54%) больных, ограниченный неврологический дефицит у 4 (9%) больных.

Динамический анализ двигательных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в сопоставлении клиническими данными и нейрофизиологическими показателями проводился в группах с различной степенью выраженности неврологического дефицита. Необходимо отметить, что у большинства больных трех групп тяжесть двигательных нарушений была обусловлена преимущественно степенью пареза.

Занятия в ЛК состояли из комплекса упражнений, направленных на обучение правильной ходьбы, правильному перемещению стоп, формированию физиологической позы. Тестирование больных по шкалам, а также обследование на стабилометрической платформе проводилось исходно до начала занятий в ЛК и после окончания 10 занятий. По шкале

NIH оценка неврологического статуса оценивалась при поступлении больных в стационар (острейший период). Повторное обследование проводилось после курса занятий в ЛК.

3.1.1. Больные ишемическим инсультом с выраженным неврологическим дефицитом.

Всего в подгруппу больных с выраженным неврологическим дефицитом включены 35 пациентов. В основной группе было 19 (38%) пациентов с общим баллом по шкале Lindmark от 323 до 345 баллов, средний балл составил 344,6 ± 14,2 баллов. У всех больных в клинической картине отмечался гемипарез различной степени выраженности. Распределение мышечной слабости было равномерным у 9 (47%) больных, преимущественно в руке у 10 (53%) больных. Все больные сохраняли способность к передвижению, при этом ходили с опорой 3 (16%) пациентов.

Большинство пациентов сохраняли способность к самообслуживанию,

48

только 4 (21%) нуждались в посторонней помощи. Уровень повседневной активности по шкале Barthel составил 64,4 ± 6,8 балла.

Речевые нарушения были у 3 (16%) больных в виде умеренной афазии у 1 пациента и дизартрии у 2-х больных. Понимание обращенной речи было сохранено, речевые расстройства не являлись препятствием для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

Чувствительные нарушения имелись у 5 (26%) больных, из них

у1 пациента имелись выраженные нарушения поверхностной и глубокой чувствительности.

Выраженное повышение мышечного тонуса по спастическому типу отмечалось у 2 (11%) больных, умеренно выраженная спастичность 4 (21%) и повышение мышечного тонуса по смешанному типу у 3 (16%) больных. При проведении координаторных проб выявлялись небольшая неуверенность и нечеткость их выполнения. При этом значительных нарушений координаторных функций выявлено не было.

Контрольную группу составили 16 (37%) пациентов контрольной группы с общим баллом по шкале Lindmark от 327 до 344 баллов. Средний балл составил 337,31 ± 5,78 баллов. Распределение пареза было равномерным

у11 (69%) больных, преимущественный парез в руке был у 5 (31%) больных.

Все больные сохраняли способность к передвижению, при этом ходили с опорой - 5 (26%) больных. В посторонней помощи нуждались 3 (19%) больных при самообслуживании. Уровень повседневной активности по шкале Barthel составил 65,56 ± 7 балла.

Речевые нарушения были у 4 (25%) больных, из них у 3 (19%) легкая

дизартрия, и 1 (6%) элементы моторной афазии. Нарушения

по полу, возрасту и степени выраженности двигательного дефицита.

50

дефицитом на фоне применения ЛК наблюдалось достоверное (р<0,01) улучшение показателей всех основных подшкал и общего балла по шкале

Lindmark.

Так у всех 9 (47%) пациентов с равномерным распределением пареза

и у больных и 10 (53%) пациентов с распределением мышечной слабости преимущественно в руке наблюдалось достоверное по сравнению с исходным исследованием улучшение движений в паретичной руке, которое отмечалось в подшкале «А»: 148,44 ± 13,1 (р<0,01). В ноге значительное восстановление пареза наблюдалось у 5 (26%) больных, только у 1 (5%)

не было заметной динамики. Улучшение движений в ноге наблюдалось за счет нарастания объема активных движений, уменьшения мышечного тонуса и увеличения устойчивости при статических и динамических

с помощью приспособлений 3 (16%), стали ходить без опоры. Уровень повседневной активности составил 69,89 ± 5,63 балла.

Увеличение мышечной силы сопровождалось достоверным, по сравнению с исходным исследованием, увеличением амплитуды движения по дополнительной подшкале «F» (движение в суставах) 88,56 (р<0,01).

У всех пациентов с выраженным неврологическим дефицитом динамики чувствительных нарушений по подшкале «Е» не наблюдалось.

В контрольной группе, за период наблюдения, так же отмечалось некоторое уменьшение неврологического дефицита по шкале Lindmark, средний общий балл - 347,22 ± 9,62, а общий прирост составил всего

7,3 ± 4,1 балла. Кроме того, прирост баллов по основным подшкалам: «А» (Активные движения) 140,5 ± 8,72, «В» (Быстрота движений) 19,21 ± 1,8 и итоговому суммарному баллу подшкал «А» и «В» 156,71 ± 8,71 был статистически незначимым.

У 7 (44%) пациентов контрольной группы с равномерным распределением пареза и у 3 (19%) с распределением мышечной слабости