диссертации / 47

31

центрального моторного проведения и увеличения амплитуды Мс–ответа

(Галанов Д.В., 2011).

Реабилитационные мероприятия с ЛК у больных ИИ в позднем восстановительном и резидуальном периодах так же сопровождаются уменьшением неврологического дефицита. Кроме того, отмечено, что у больных с низким мышечным тонусом, нарушениями поверхностной и глубокой чувствительности, вегетативно–трофическими расстройствами двигательные функции восстанавливаются реже. Большее клиническое улучшение происходит у больных с левополушарной локализацией инсульта,

вне зависимости от размера очага, степени выраженности двигательного дефекта и афатических нарушений (Вейн А. М. и соавт., 2001; Вейн А. М.

исоавт., 2000).

Вреабилитации пациентов с болезнью Паркинсона при использовании ЛК методом магнитной стимуляции отмечена нормализация функционального состояния нейромоторного аппарата, что сопровождалось изменением нейрофизиологических показателей в виде уменьшения общей

ответственных за выполнение произвольных движений и поддержание вертикальной позы. Кроме того, необходимо отметить уникальную особенность воздействия ЛК на психическую сферу пациентов

с двигательными нарушениями. В процессе лечения пациенту отводится

взанятиях, преодоление боязни падения, настрой на выздоровление, обретение уверенности в своих силах. Методика применения ЛК объединяет

всебе наиболее комплексный немедикаментозный подход к лечению

32

двигательных нарушений и определяется рядом факторов: создание аксиальной нагрузки на скелетно-мышечный аппарат с увеличением проприоцептивной афферентации, что патогенетически обосновано у больных с гипокинезией; стимуляция физической активности пациента,

ускорение восстановления нарушенных функций и утраченных навыков; коррекция нарушений походки и позы; ограничение гипермобильности суставно–связочного аппарата и предотвращение вегетативно–трофических изменений; противодействие патологической установке стопы парализованной конечности; увеличение объема движений и уменьшение мышечного тонуса без снижения мышечной силы паретичных конечностей (в отличие от антиспастических препаратов), а также предупреждение резкого повышения мышечного тонуса в ответ на физические упражнения, за счет более равномерного распределения нагрузки; положительное воздействие на мотивации пациента; благодаря широкому диапазону регулировок предоставляется возможность индивидуально формировать реабилитационную программу с учетом клинических особенностей двигательных расстройств пациента (Вялкова А.Б., 2003; Григорьев А.И. и соавт., 2001; Гусев, Е.И., 2003; Tikhomirov Ye. P., 2001). Применение ЛК позволяет значительно повысить эффективность реабилитацию больных

с двигательными нарушениями, способствует восстановлению нарушенных функций и улучшению качества жизни больных.

Метод ДПК физиологичен и позволяет моделировать естественные условия ходьбы, безопасен, позволяет сократить сроки лечения, может применяться в стационарных и амбулаторных условиях (Вейн А.М. и соавт.,

2001; Шварков С.Б. и соавт., 1996).

33

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

Всего было обследовано 93 пациента в возрасте от 31 до 71 лет с диагнозом - последствие ишемического инсульта (ранний восстановительный период) ишемический инсульт с локализацией очага в полушариях головного мозга. Больные находились на стационарном лечении в неврологических отделениях ГКБ №12 г. Москвы. Клинико-нейрофизиологическое обследование проводилось на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Группы сопоставимы по полу, возрасту, наличием факторов риска развития ИИ, стороне локализации ишемического очага, патогенетическому характеру, степени тяжести пациентов. Обе группы получали одинаковую

стандартную терапию (гипотензивную, сосудистую, антиагрегантную). В основную группу вошло 50 (54%) пациента, которые помимо стандартной терапии получали курс восстановительного лечения методом ДПК с применением ЛК аксиального нагружения с нагрузкой (натяжением эластичных элементов). Контрольную группу составили 43 (46%) пациента, которым так же проводились занятия в лечебном костюме, но без нагрузки (без натяжения эластичных элементов), для исключения потока афферентной информации, находящейся под нагрузкой. Так же, для сравнительного анализа стабилометрических показателей было обследовано 20 практически здоровых лиц без патологии ЦНС, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной и контрольной групп, не имеющих нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, вестибулярного и зрительного анализаторов.

34

Распределение пациентов по трем возрастным группам согласно классификации ВОЗ: молодого возраста (до 44 лет), среднего (от 45 до 59 лет) и пожилого (свыше 60 лет) представлено в таблице 2.1.

Таблица 2.1. Распределение больных по возрасту

Средний возраст пациентов в основной группе составил 58,98 ±7,24, в контрольной 59,86±8,72, здоровые испытуемые – 57,69 ± 7,5 лет.

Из 111 человек было 57 мужчин, 56 женщин. Распределение пациентов по полу в различных клинических группах представлено в таблице 2.2

Таблица 2.2. Распределение больных по полу в различных клинических группах.

Этиологическим фактором инсульта в основной и контрольной группе у 40 (49%) больных являлась гипертоническая болезнь, у 17 (21%) – атеросклероз, у 24 (30%) – сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом. Распределение факторов риска в основной и контрольной группах представлено в таблице 2.3.

каротидной системе, у 33 (44%) – правая каротидная система.

Таблица 2.4 Сторона поражения ИИ в основной и контрольной группах

36

Группы патогенетически сопоставимы. В основной группе клиническая картина соответствовала преимущественно атеросклеротическому характеру развития заболевания, как и в контрольной группе.

Таблица 2.6. Распределение пациентов в основной и контрольной группах исходно в зависимости от выраженности неврологического дефицита

В неврологическом статусе у всех больных наблюдались двигательные нарушения в виде гемипарезов различной степени выраженности. В основной группе грубый гемипарез отмечен у 19 (38%) больных умеренный у – 26 (52%), легкий у – 5 (10%) больных. В контрольной группе грубый гемипарез у 16 (39%), умеренный – 23 (54%), легкий – 4 (9%).

По шкале Lindmark все пациенты имели суммарный балл от 280 до 434

баллов (средний балл составил 362,6). 35 пациентов были с выраженными нарушениями двигательных функций (тяжелый инсульт), средний балл по шкале Lindmark составил у них 343,76 балл. 48 пациентов были с инсультом средней тяжести, средний балл по шкале Lindmark составил у них 369,27 балл. 8 пациентов имели ограниченные последствия ишемического инсульта,

средний балл по шкале Lindmark составил у них 413 баллов.

Повышение мышечного тонуса по спастическому типу в сгибателях и пронаторах предплечья, в сгибателях кисти и пальцев, в разгибателях голени и подошвенных сгибателях стопы определялось у всех пациентов. При этом выраженное повышение мышечного тонуса отмечено у 12 (13%),

37

умеренное у 36 (40%), легкое у 43 (47%) больных. Расстройства

Средний размер ишемического очага в общей популяции (n=93) составил 21,9 ± 3,5 мм3. В основной группе средний размер ишемического очага был 22,09 ± 4,18 мм3, в контрольной 20,37 ± 3,7 мм3. С лакунарным инсультом был 1 пациент.

2.2. Общая характеристика методов исследования

Клинико-неврологическое и нейрофизиологическое исследование проводилось по составленной на каждого больного реабилитационной карте, включающей паспортную часть, жалобы, анамнез, данные общего осмотра,

динамическую оценку неврологического статуса с применением бальных количественных шкал, протоколы нейрофизиологических и дополнительных методов исследования (Приложение 1.).

Исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой схеме (Гусев Е.И. и соавт., 1988) с детальной оценкой общемозговых

и менингеальных симптомов, состояния черепных нервов, двигательной, чувствительной сферы, вегетативной нервной системы.

У всех больных для определения степени нарушения позы, объема

проводить детальную количественную оценку нарушений неврологического

при нормальной функции. Подшкала А характеризует способность больного к выполнению активных движений в руке и ноге, В – способность

38

к выполнению быстрых переменных движений, С – подвижность больного, D – равновесие, учитывается способность больного самостоятельно

и G – выраженность болевых ощущений в суставах. Интегральная оценка состояния здорового испытуемого – 446 баллов. Результаты детального клинико-неврологического обследования больных в раннем восстановительном периоде позволили установить, что тяжелому течению заболевания с выраженной очаговой неврологической симптоматикой соответствует оценка по шкале В.Lindmark менее 349 баллов, инсульту средней тяжести – 345-404 балла, инсульту с ограниченными последствиями 405-446 балла (А.Б.Гехт, 1993) (Lindmark В., 1988). (Приложение 2).

Оценка функционального статуса больного проводилась с помощью «Шкалы повседневной активности – Barthel Index» (Mahoney F.I.,

Barthel D.W., 1965), который отражает способность больного принимать пищу, ванну, умываться, одеваться, контролировать тазовые функции, пользоваться туалетом, переходить с кровати на стул, передвигаться, подниматься по лестнице. Сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни, равна 100 баллам. (Приложение 3).

С целью объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики показателей использовали балльную шкалу NIH (Brott T., 1989). (Приложение 4).

Степень функциональной независимости при передвижении определялась по классификации «Функциональная категория ходьбы»

(Perry J., 1995). (Приложение 5).

Для всех больных с целью диагностики и оценки тяжести когнитивных нарушений были использованы: шкала оценки психического статуса

Mini Mental State Examination (Folstein M. et al., 1975). (Приложение 6).

Краткая Шкала Оценки Психического Статуса (MMSE) является наиболее распространенным в настоящее время тестом, предназначенная

39

для скринингового исследования когнитивных функций (Folsten M., 1975), позволяет приблизительно оценить ориентировку, речевые функции, память, концентрацию внимания. Также данный тест может не выявить отклонений при умеренном когнитивном дефекте лиц с исходно высоким интеллектуальным уровнем (Захаров В.В., 2003). Большинством исследователей сумма баллов, равная 26-27 рассматривается как показатель умеренных когнитивных расстройств (Одинак М.М., 2006). В баллах оценивались основные показатели когнитивных функций (из максимально возможного для каждого задания балла вычитается число сделанных больным ошибок), затем определяется суммарный балл, который может составлять от 0 до 30. Более высокий суммарный балл свидетельствовал о более высокой сохранности когнитивных функций. Суммарный показатель 22 балла (и ниже) является критерием наличия у пациента деменции.

(Folstein M. F., 1975).

Так же для оценки когнитивных нарушений применялась шкала Батарея лобной дисфункции. Батарея лобной дисфункции (БЛД), (B. Dubous et al., 1999г.) - считается обязательной для проведения при наличии признаков цереброваскулярного заболевания и позволяет оценить способность к обобщению, беглость речи, выраженность инертности

движений (динамический праксис), внимание, т.е. ориентирована на выявление дизрегуляторных расстройств. Результат теста в 12 – 16 баллов соответствует легкой лобной дисфункции и может иметь место при наличии у пациента умеренных когнитивных расстройств (УКР) (Захаров В. В., 2003; Одинак М.М., 2006). (Приложение 7).

Степень тяжести депрессивных расстройств оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии, а также шкалы депресс ии Бека. (Приложение 8). Шкала депрессии Бека позволяет выявить ограниченный набор наиболее значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. Шкала включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4-5 утверждений,

40

соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. (Beck А. Т., 1961).

(Приложение 9.). Преимущество теста - скорость заполнения (в большинстве случаев для получения результатов требуется не более 2 минут). Из недостатков можно отметить слабую чувствительность: "Госпитальная шкала" регистрирует относительно высокие, так называемые клинические,

уровни тревоги и депрессии, и не реагирует на более слабые эмоции. Тест незаменим в случаях, когда нужно быстро получить ответ на вопрос: "Есть ли у тестируемого клинически повышенный уровень тревоги и/или депрессии?". Результаты оцениваются следующим образом: цифры до 7 баллов включительно считаются нормальными, от 8 до 10 баллов указывают на субклинически выраженный уровень показателя, 11 баллов и выше обозначают клинически выраженную тревогу или депрессию. (Zigmond A. S., 1983).

2.3. Компьютерная стабилометрия

Для оценки состояния устойчивости вертикальной позы использовался компьютерный стабилометрический комплекс (КСК), разработанный Всесоюзным Научно-исследовательским институтом медицинского приборостроения. Компьютерный стабилометрический комплекс состоит их стабилометрической платформы, регистрирующей перемещение проекции ОЦД, компьютера с монитором, позволяющим визуализировать траекторию перемещения ОЦД и программного обеспечения, с помощью которого рассчитываются скоростные, амплитудные, временные и другие характеристики колебаний проекции ОЦД.

Принцип действия КСК основан на определении и регистрации текущих координат проекции общего центра массы тела человека