диссертации / 47

21

В появлении асимметрии позы большое значение придается уменьшению сенсорной информации от паретичной ноги и чувствительным нарушением, приводящим к частичной дезориентации в пространстве. В вертикальном положении тело человека неустойчиво вследствие постоянного перераспределения мышечного тонического напряжения различных (антигравитационных) групп мышц (Коган О. В., 1988). Сложные рефлекторные механизмы (статические рефлексы), участвующие в удержании равновесия, включают функции многих анализаторов (глубокое мышечно-суставное чувство, вестибулярный аппарат, зрительный анализатор и др.) (Гехт А.Б., 1993; Davies P. M., 1990).

Способность сохранять равновесие, как одно из важнейших условий жизнедеятельности человека, рассматривалась исследователями еще

в17 веке. Основоположником постурографии (науки, исследующей состояние позно-тонических, или постуральных рефлексов, обеспечивающих поддержание определенного положения в пространстве всего тела и его частей в норме и при патологии) считается итальянский врач и физиолог, один из виднейших представителей ятромеханики Джованни Борели. В 1682 году в своей книге «De motu animalum» он посвятил отдельную главу физиологическим и биомеханическим аспектам удержания тела человека

ввертикальном положении и описал наблюдавшиеся при этом малейшие колебания.

Исследование устойчивости человека при стоянии в клинику впервые ввел Romberg (1851). Однако существенными недостатками пробы Ромберга являлись получение лишь качественной оценки статического равновесия без учета количественных параметров от субъективных ощущений, обследующего (Слива С.С. и соавт., 1993).

Как известно, поддержание равновесия при стоянии - процесс динамический. Тело стоящего человека совершает не всегда явно заметные колебательные движения в различных плоскостях около некоторого среднего положения (Григорьев А.И. и соавт., 1973). Колебания, характеризующиеся

22

амплитудой, частотой, направлением, а так же средним положением

впроекции на плоскость опоры и являются чувствительными параметрами, отражающими состояние различных систем, включенных в поддержание вертикальной позы (Григорьев А.И. и соавт., 2001; Bloem B.R., 1990).

Вцелом стабилометрию подразделяют на статическую, представленную тестами на оценку равновесия в условиях спокойного стояния на неподвижной платформе и динамическую, при которой исследование проводится в изменяющихся внешних условиях.

Впоследние годы получили распространение исследование баланса

вусловиях моделирования различных возмущающих условий, при которых стабилометрическая платформа вместе со стоящим на ней пациентом, может совершать движения по заданным направляющим с различной скоростью, останавливаться, совершать наклоны на определенное количество градусов во фронтальном и сагиттальном направлении, с визуальнм изменением внешнего пространства, когда зрительно модулируется ситуация падения

или перемещения в пространстве, при отсутсвии сигналов от проприоцептивного и вестибулярного аппаратов «тест сенсорной организации» (Сологубов Е.Г. 1997), стимуляционные пробы при которых постуральные мышцы подвергаются воздействию вибрации

(Shumway-Cook A., 2000).

Применяются тесты, направленные на частичное искусственное снижение потока проприоцептивной афферентации, для чего на стабилометрическую платформу помещается коврик из мягкой пенистой резины или полимера с аналогичными свойствами, при этом значительно снижается импульсация от механорецепторов давления на подошвенной поверхности стоп, которые имеют существенное значение для коррекции колебаний тела (Беленький В.Е. и соавт., 1967). Показано, что в таких условиях меняется реакция со стороны механорецепторов подошвы и суставных рецепторов, а деятельность рецепторов мышц остается прежней

(Niam S. et al., 1999). Как метод исследования функции равновесия,

23

проприоцептивной системы, зрительного анализатора, вестибулярного аппарата и других функций организма, связанных с поддержанием равновесия, стабилометрия находит применение во многих областях медицины как неспецифический индикатор функционального состояния нервной системы (Кондратьев И.В. и соавт., 1998; Horak F.B., 1997).

При проведении лечения возможности стабилометрии расширяются от контрольно-диагностических до реабилитационных, что позволяет благодаря чувствительности метода оценить эффективность проводимой терапии (Кондратьев И.В., 1998).

1.3. Нейропсихологические нарушения у больных с последствиями ишемического инсульта

К наиболее частым нарушениям в эмоционально-волевой сфере, возникающим после инсульта и влияющим на социальную реадаптацию

икачество жизни больных, относится постинсультная депрессия (ПИД).

В1980 Labi MLC et al. описали депрессию как одно из возможных осложнений инсульта. Интерес к данной проблеме обусловлен высокой частотой развития данного осложнения после инсульта. По данным разных авторов частота развития постинсультной депрессии колеблется от 25% до 79%. Большинство исследователей считает, что депрессия – закономерное последствие инсульта, наблюдаемое в острой и затем в течение 2-3 лет

(Badke M.B. et al., 1987; Diamond P. T. et al., 1995; Kligyte I., 2003; Ramasubbu

R. et al., 1998). Причем важно отметить, что ее развитие возможно как

в ранние, так и в поздние сроки после инсульта. Однако единого мнения о течении депрессии и ассоциированных с нею факторов пока нет. Некоторые авторы полагают, что риск развития депрессии выше при левополушарных инсультах (Astrom M., 1993). Эта гипотеза не находит подтверждения и в систематизированном обзоре A. J. Carson и соавт. (2000).

В настоящее время основной интерес представляет не вопрос локализации

24

поражения мозга при депрессии, а психологические модели (Garland S.J. et al., 2003).

Наиболее четко симптомы, характеризующие большую депрессию, проявляются в интервале между подострым и восстановительным периодом после инсульта (Ramasubbu R., 1998). У 2-3% больных наблюдаются депрессивные симптомы без депрессивного настроения («маскированная депрессия»).

Показано, что с возрастом повышается частота так называемых «малых» депрессий. При этом, отмечено сокращение количества первичных эндогенных депрессий и рост вторичных симптоматических (Концевой В.А.,

1975).

Постинсультная депрессия связана с увеличением риска последующей смертности (Murrel S.A., 1983). В работе Everson S.A. et al., основанной на анализе 6676 случаев, были представлены убедительные эпидемиологические

на продолжительность восстановительного периода и функциональной реабилитации (Kozlovskaya I.B., 2001; Pohjasvaara T. et al., 1998; Starkstein S.E., 1988). По данным Stroke Data Bank (USA) развитие постинсультной депрессии приводит к гораздо более значимым нарушениям активнос ти повседневной жизни (Rubio K.B., 1995).

Отмечалось, что у больных, страдавших постинсультной депрессией, степень функциональной независимости была значительно ниже

(Diamond P.T., 1995).

Постинсультная депрессия связана с тяжестью инсульта, общим плохим восстановлением и невозможностью возвращения к работе (Netz J. et al., 1997). К важным факторам, которые ассоциированы с депрессией, относят тяжесть инсульта, степень инвалидности и нарушения функций

(Bes A.A. et al., 1988; Kwakkel G. et al., 2002).

25

В тоже время показано, что интеллектуальное снижение после инсульта не зависит от наличия депрессии (Kauhanen M., 2009).

Этиология развития постинсультной депрессии представляется комплексной и до конца не ясна (Guekht A.B., 2001). Одним из основных вопросов, остающихся спорным до настоящего момента, является связь между локализацией очага поражения и развитием постинсультной депрессии (Netz J. et al., 1997).

Ряд работ посвящен связи между депрессией, локализацией и размерами очага поражения, возникающего при инсульте (Shubert D.S., 1992; Starkstein S.E., 1988). Однако эти же авторы (Morris P.L. et al. 1996)

подчеркивают, что депрессия развивалась чаще среди больных

слевополушарными поражениями, что могло быть связано с различными нейротранситтерными ответами правого и левого полушарий при их повреждении. Starkstein S.E. et al. (1987) выявили значительную корреляцию между тяжестью депрессии после перенесенного инсульта и близостью очага к фронтальному полюсу у левополушарных больных. При правополушарных поражениях прослеживалась связь с развитием эйфории (Бабенкова С.В.,

1971).

Работы в этом направлении Robinson R.G. et al., связывали постинсультную депрессию с латерализацией очага, но более поздние работы показали, что внутриполушарная локализация очага более важна в этиологии депрессии. Беспокойство чаще связано с локализацией в коре, в то время как депрессия больше связана с подкорковой локализацией. У пациентов

справосторонней локализацией очага чаще возникют депрессивные проявления при поражении париетальной коры.

Больные с очагами в левых передних отделах мозга (как корковых, так и подкорковых) имеют значительно большую частоту и тяжесть расстройств настроения, чем при любой другой локализации очага

(Karlsson A., 2000). Развитие депрессии имеют строгую корреляцию

с очагами в левой лобной доле. Эти находки показывают, что локализация

26

очага имеет существенное значение в нарушениях регуляции настроения больного и развития депрессии (Singh A. et al., 2000).

Ряд авторов полагают, что развитие депрессии не зависит от локализации очага поражения (Alex EQ van Delden et al., 2009).

Проведенный Carson A. J. et al. (2000) анализ 143 работ, освещавших связь развития постинсультной депрессии и локализации очага поражения (особенно в передних отделах левого полушария), не позволил ученым прийти к однозначному заключению.

В тоже же время, рядом исследователей показана тесная взаимосвязь

развития депрессии с возрастом, образованием, наличием семьи и состоянием здоровья, при этом развитие инсульта занимает ведущее положение (Nagahori T., 2004).

Восстановление настроения и уменьшение выраженности симптомов депрессии согласуется с физическим статусом пациентов (Barbusoni P. et al.,

1996). На корреляцию степени функциональных расстройств с развитием депрессии указывает также Sinyor D. et al. (1986). По мнению (O`Brien C.F., 1996) основным фактором развития депрессивных симптомов является ограничение активности, развившееся после инсульта.

Многие авторы полагают, что постинсультная депрессия чаще развивается у женщин (Anderson TP. et al.; Kwakkel G. 2002).

Постинсультная депрессия чаще развивается у лиц с высоким уровнем образования (Paolucci S., 1999), что вероятно, связано с большей осведомленностью в ситуации, знаниях о реальных последствиях инсульта в профессиональной, социальной и семейной активности.

Также остается неясной связь депрессии с возрастом. Ряд авторов полагает, что развитию постинсультной депрессии в большей степени подвержены молодые больные или больные старшей возрастной группы

(Dennis M. et al., 2000; Paillex, R. et al., 2005). В других работах эта корреляция отрицается (Ng K. C., 1995).

27

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A.S., 1983) и шкала депрессии Бека (Beck A.T. et al., 1961) являются субъективными и широко используются у больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Также для диагностики постинсультной депрессии используются шкала Гамильтона (Hamilton M., 1967).

Показано, что частота депрессии не снижается даже через год после перенесенного инсульта, при этом она значительно ниже у больных и их родственников, получавших помощь по реабилитационным программам

(Kotila M., 1998). Schwartz J.A. et al. (Schwartz J.A. et al., 1993) считают,

что депрессия или расстройства настроения должны рассматриваться как составная часть процесса реабилитации у всех больных, перенесших инсульт

(Shubert D.S., 1992).

1.4.Использование лечебного костюма аксиального нагружения

влечении больных с последствиями ишемического инсульта.

Ранняя активация больных, расширение их двигательного режима способствует лучшему восстановлению утраченных функций, а так же существенно снижает риск осложнений и в конечном итоге – летальности после инсульта (Боголепов Н.К., 1975; Виленский Б.С., 1995; Dobkin, B.H. et al., 2000; Johanson B., 1993). Двигательная реабилитация, а так же фармакологическое лечение, является успешным сочетанием в лечении больных с последствием ИИ (Bruno A. et al, 2002; Hallett M., 2001). Ряд

медикаментозное лечение, методы физио – и кинезотерапии, доказана высокая эффективность, экономичность и большая социальная значимость их восстановительного лечения (Демиденко И.А., 1989; Коган О. В., 1989; Матова, М.А., 1983; Черникова Л.А., 2008).

Ранее физические методы, применяемые в лечении двигательных нарушений у больных с последствиями ИИ, были представлены в основном

современных принципов лечения больных с последствиями ИИ, является использование в медицине конверсионных технологий, которые открыли

принципиально новые возможности в реабилитации (Барер А.С. и соавт., 1994; Григорьев А.И. и соавт., 2001; Григорьев А.И. и соавт., 2000; Гусев Е.И. и соавт., 2000; Гусев Е. и соавт., 2001; Пирогова Н.А., 1988; Семенова К.А., 1997).

Использование лечебного костюма (ЛК) аксиального нагружения

отличается от всех других видов кинезотерапии (Tikhomirov Ye., 2001). В процессе занятий обеспечивается одновременное включение в работу практически всех мышечных групп (Барер А.С. и соавт., 1998; Барер А.С. и соавт., 1972; Барер А.С. и соавт., 1973). Мышечная нагрузка в ЛК осуществляется с перемещением (приближена к естественным условиям ходьбы) вовлекая тем самым механизмы поддержания вертикальной позы, баланса и пространственной ориентировки (Вейн А. М. и соавт., 2001; Вялкова А.Б., 2003; Семенова К.А., 1998). Устройство костюма позволяет регулировать ЛК, благодаря чему реабилитационная программа формируется индивидуально, исходя из клинических особенностей двигательного дефицита и функциональных возможностей каждого пациента

«одновременное» корригирующее воздействие афферентным вестибуло– проприоцептивным потоком на центральные структуры двигательного анализатора (Барер А.С., 1973; Шварков С. Б. и соавт., 1996; Шенкман Б.С.,

2000). Двигательная афферентация оказывает выраженное активизирующее

29

влияние на мозг, обеспечивая уровень его тонического состояния. В исследованиях проведенных в ГНЦ «ИМБП» РАН показано, что поток проприоцептивных стимулов изменяет функциональные свойства нейронов, способствуя их превращению в полимодальные нейроны и обеспечивая как их повышенную восприимчивость к стимулам различной сенсорной и биологической модальности. Одновременно улучшается трофика тканей, находящихся под нагрузкой, оказывается влияние на сердечно–сосудистую систему, систему внешнего дыхания и вестибулярный аппарат (Козловская И.Б., 2000). Кроме того, установлено, что контролируемые обратными связями направленные двигательные нагрузки приводят к значительному увеличению числа активно функционирующих синапсов в структурах, связанных с центральными механизмами двигательной регуляции. Эти данные, по–видимому, могут убедительно свидетельствовать о процессах активации центральных нейронных образований и о структурной перестройке микросистем при использовании ЛК (Козловская И.Б., 1976;

Крыжановский Г. Н., 2001; Bonita R., 1988; Johansson B.B., 1993; Otte A., 2001).

Конструкция ЛК способствует коррекции сложных локомоторных актов составляющих ходьбу, путем усиления проприоцептивной афферентации от суставов, связок и мышц за счет системы эластичных нагрузочных элементов (ЭНЭ), которые распределены в соответствии с топографией антигравитационных мышц туловища и конечностей (мышц– антагонистов) (Козловская И.Б., 2000). К настоящему времени имеется значительный опыт применения ЛК в реабилитации больных с поражением

центральной нервной системы. Результаты исследований показывают, что применение ЛК у больных ДЦП сопровождается динамической перестройкой функциональных систем мозга: происходит уменьшение степени межполушарной асимметрии, увеличение частоты основного ритма и нормализация его распределения по полушариям (Яворский А.Б. и соавт., 1997; Яворский А.Б. и соавт., 1998). Занятия в ЛК сопровождаются

30

нормализацией регуляции вертикальной устойчивости и позы (Немкова С. А. и совт., 2000; Сологубов Е.Г. и соавт. 1995), изменениями функционального состояния нейромоторного аппарата и интеллектуальных функций (Немкова

с последствиями черепно–мозговой травмы сопровождается улучшением стабилометрических показателей, пространственно–временных характеристик походки, интеллектуальных функций и повышением способности к самообслуживанию (Немкова С.А., 2004).

Создание нагрузки на скелетно–мышечный аппарат с компенсацией

итуловища. Возможность искусственного формирования и закрепления правильного двигательного навыка послужила основой для разработки нового ЛК для реабилитации двигательных нарушений вследствие инсульта

ипоследствий ЧМТ (Вейн А. М., 2001; Корольков И.А., 2004; Шварков С. Б.

их распределения и создания разнонаправленной нагрузки.

По результатам комплексного клинико–нейрофизиологического исследования, у больных ИИ в раннем восстановительном периоде с локализацией очага в полушариях большого мозга занятия в ЛК сопровождаются уменьшением выраженности пареза и спастического гипертонуса, при этом более выраженная динамика клинических показателей наблюдается при средней степени тяжести инсульта и при инсульте с ограниченными последствиями. Применение ЛК, по результатам магнитной стимуляции вызывает заметное улучшение функционального состояния центральных проводящих путей у больных ИИ – в виде уменьшения времени